LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan KlinikLab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember
Disusun oleh:
Fauziah Damayanti
112011101040

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Ali Sadhikin, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016

LAPORAN KASUS

I.

Nama

: Fauziah Damayanti

NIM

: 112011101040
IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. W

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Krajan 2 Gambiran, Mumbulsari

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 03 Juni 2016

Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2016

No RM
II.

: 12.69.01

IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

Identitas Ayah
Nama Ayah

: Tn. RP

Umur

: 41 tahun

Alamat

: Krajan 2 Gambiran, Mumbulsari

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Identitas Ibu
Nama Ibu
Umur

: Ny. Q
: 38 tahun

Alamat

: Krajan 2 Gambiran, Mumbulsari

Suku

: Jawa

 Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Islam
: SMP
: Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari ke 2 masuk
rumah sakit di ruang kanak-kanak (ruang aster ) RSD.dr. Soebandi Jember
Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama : Badan dingin
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dikeluhkan badannya terasa dingin sejak satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Telapak tangan dan kaki terlihat pucat, dingin dan basah. Keluhan ini
diawali demam langsung tinggi di malam hari 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam terus-menerus tidak pernah turun, demam tidak disertai kejang, batuk,
dan pilek. BAB dan BAK dalam batas normal, tidak kehitaman. Demam disertai
dengan keluhan nyeri kepala, nyeri perut, dan nyeri di tangan dan kaki, nafsu
makan menurun, badan terasa lemas. Pasien juga mual dan muntah 3 kali. Muntah
tidak berwarna kehitaman. Mimisan (-), perdarahan gusi (-). Pasien kemudian
dibawa ke puskesmas Mumbul dan langsung dirujuk ke RSD Soebandi
H-4 SMRS
Pasien dikeluhkan demam tinggi mendadak pada senin dini hari
(30/06/2016). Demam tidak disertai menggigil. Nafsu makan masih baik.
H-3 SMRS
Demam disertai dengan keluhan nyeri kepala, dan nyeri di tangan dan
kaki, nafsu makan menurun, badan terasa lemas
H-2 SMRS
Pasien masih demam, disertai dengan keluhan nyeri kepala, dan nyeri di
tangan dan kaki, nafsu makan menurun, badan terasa lemas , nyeri perut, mual (+)
H-1 MRS
Pasien datang dengan keluhan badan dingin dan menggigil. Pasien
juga dikeluhkan mual dan muntah 3 kali. Muntah berupa sisa makanan,
tidak berlendir, dan tidak berdarah. Namun pasien masih ingin minum.

Pasien tampak lemah, masih dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati, dan
dikeluhkan nyeri otot. Pasien tidak pernah mengalami gusi berdarah
maupun mimisan. Buang air besar konsistensi lembek, warna cokelat,
tidak ada lendir. Buang air kecil semakin jarang, warna kekuningan.
H-2 MRS
Muncul bintik-bintik kemerahan pada seluruh tubuh, terutama di kaki dan
tangan. Badan sudah terasa hangat, tidak demam. Pasien masih merasa
mual dan tidak mau makan.
c) Riwayat Pemberian Obat :
-

Dari PKM Mumbul

Inf. Asering 20 tpm

Inj.Ranitidine 2x 25 mg

d) Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat demam typhoid sebelumnya (-)

Riwayat demam berdarah (-)

e) Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Dalam 1 bulan ini ada 2 tetangganya yang mengalami demam berdarah

Silsilah Keluarga

65 th

59 th

41 th

63 th

35 th

57 th

39 th

38 th

17 th

7 th

Riwayat Pribadi
I.

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 38

tahun dan pada saat hamil ibu berusia 31 tahun. Tidak terdapat riwayat
keguguran sebelumnya (G2P1A0). Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan sejak
usia kehamilan 2 bulan. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak
demam, tidak pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak
minum jamu, tidak merokok dan tidak pernah minum-minuman yang
mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi
cukup, makan 3-4 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.

II.

Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu G2P1A0 secara spontan ditolong
oleh bidan, usia kehamilan 9 bulan, air ketubannya jernih, bayi langsung
menangis, berat badan 3100 gram dan panjang badan lahir 50 cm.
Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.

III.

Riwayat Pasca Persalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh, ASI ibu
lancer, langsung diberikan setelah lahir, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, dan bayi tidak kuning. Ibu membawa pasien ke posyandu setiap
bulannya. Pasien diberikan imunisasi lengkap

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik
Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI : Di berikan di Posyandu

Hepatitis B 2x, usia : 0, 1, 6 bulan

Polio

4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan

BCG

1x, usia : 2 bulan

DPT

2x, usia : 2, 4, 6 bulan

Campak

2x, saat usia 9 bulan dan 6 tahun

b) Imunisasi non PPI :

HIB

: tidak dilakukan

PCV

: tidak dilakukan

Rotavirus : tidak dilakukan

Varisela

: tidak dilakukan

MMR

: tidak dilakukan

HPV

: tidak dilakukan

Tifoid

: tidak dilakukan

Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Makan Minum
Umur 0 4 bulan: anak mendapatkan ASI saja (tiap netek selama 10-15
menit, 8x/sehari)
Umur 4 6 bulan: susu formula 8 x sehari, dan bubur susu 1-2 x sehari
(takaran pasti Ibu lupa), makanan dihabiskan

 Umur 7 12 bulan : susu formula 8 x sehari, nasi tim dicampur sayur

(bayam atau wortel) dan hati ayam dengan frekuensi 3 x sehari
(dihabiskan).
Umur 12 bulan 18 bulan: susu formula 3 x sehari, nasi 3 x sehari 4-5
sendok makan, lauk (tahu, tempe, ayam, kadang-kadang telur, ikan laut
atau daging) dan sayur (bayam, wortel), dihabiskan.
Umur 18 bulan sekarang: Sehari-hari anak terbiasa minum susu formula
2 gelas sehari, makan nasi biasa 3 x sehari dengan porsi sedang, lauk
(tahu, tempe, ikan laut, kadang-kadang telur), sayur (bayam, wortel)
dihabiskan. Pasien kadang-kadang suka jajan di sekolahnya
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup baik

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

a) Riwayat Pertumbuhan : Menurut ibu pasien, berat badan dan panjang
badan anak meningkat seperti anak seusianya
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.
b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Tangan & kaki bergerak aktif
: 1 bulan
2. Mengangkat kepala saat tengkurap : 2 bulan
3. Kepala tegak ketika didudukkan
: 3 bulan
4. Tengkurap/telentang sendiri
: 5 bulan
5. Merangkak
: 7 bulan
6. Jalan dengan bantuan
: 9 bulan
7. Berlari sekitar
: 18 bulan
8. Naik sepeda roda tiga
: 3 tahun
9. Naik turun tangga sendiri dengan berlari : 4 tahun
10. Bermain dan mengejar temannya
: 5 tahun
11. Dapat berenang
: 6 tahun
Motorik Halus
1. Kepala menoleh ke samping
2. Memegang mainan
3. Meraih/menggapai
4. Memegang benda
5. Mencoret coret sekitar

: 1 bulan
: 4 bulan
: 6 bulan
: 5 bulan
:16 bulan

6. Belajar makan dan minum sendiri

: 2 tahun
7. Belajar menggunakan garpu sendok : 3 tahun
8. Menggambar sekitar
:4 tahun
9. Memasang dan melepas baju sendiri : 5 tahun
10. Menulis
:6 tahun
11. Mengikuti dan mematuhi aturan dalam permainan: 7 tahun
Bahasa
1. Menangis untuk mengutarakan
: 0-6 bulan
2. Mendengar dan meniru suara yang didengar : 7-12 bulan
3. Mengikuti perintah sederhana
: 13-18 bulan
4. Menjawab pertanyaan sederhana
: 18-24 bulan
5. Mengatakan kebutuhannya sendiri
: 2-3 tahun
6. Dapat menceritakan kejadian sederhana
: 3-4 tahun
7. Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan benar : 4-5 tahun
8. Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang dewasa : 5-6 tahun
9. Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih kompleks
untuk menjelaskan sesuatu : 6-7 tahun
Sosial Kemandirian
1. 1 tahun
: berpartisipasi permainan tepuk tangan, sembunyisembunyian
2. 1-3 tahun

: memperlihatkan minat kepada anak lain. Bermain

bersama anak lain dan menyadari adanya lingkungan diluar

keluarganya
3. 3-4 tahun

: bermain bersama teman-temannya dan dapat

melakukan sesuatu untuk teman-teman lainnya

4. 4-5 tahun
: menulis kata sederhana, serta komunikasi dan
sosialisasi yang meningkat.
5. 6-7 tahun
: menggunakan

pensil

untuk

menulis

dan

berkomunikasi
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
I.

Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel motor) dan ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan sebulan Rp 3.000.000 untuk menghidupi anak
dan istrinya.

II.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakek neneknya. Ukuran
rumah 15m x 7m x 3m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m.
Memiliki 8 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai tegel, atap
genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari air PAM
tetapi dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi, dapur
didalam rumah yang menggunakan kompor gas. Rumah pasien terletak di
sebelah tempat penjual rongsokan. Dalam satu minggu ini ada dua orang di
lingkungan tetangga pasien yang terkena demam berdarah
Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam (+), nyeri kepala (+) kejang (-), kesadaran
menurun (-)

Sistem jantung dan pembuluh darah : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Sistem pencernaan : nyeri telan (-), nafsu makan dan minum menurun,
BAB (+) normal, tidak berwarna hitam, lendir (-), mual (+), muntah (+)

Sistem saluran kemih : BAK (+) normal, jernih, tidak ada darah, bau tidak
menyengat

Sistem integumen : tidak kuning, tidak pucat, ada bintik-bintik merah,

tidak mimisan, turgor kulit kembali cepat, nyeri otot (+)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
: lemah
2. Kesadaran
:
Kualitatif
: composmentis
Kuantitatif
: GCS 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 94 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan : 22 x/menit, regular, tipe thorakal
Suhu
: 36,1 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur
: 7 tahun
BB Sekarang
: 23 kg

TB
BB Ideal
Status gizi

: 125 cm
: 24 kg
: 95,8 % (status gizi baik)

5.Kulit

:Turgor

kulit

kembali

cepat,

tidak

sianosis, akral dingin di keempat ekstremitas, basah,

pucat
6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7.Otot

:Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan, nyeri otot (+)

8.Tulang

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

9.Sendi

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis,

tanda-tanda vital dalam

batas normal, status gizi baik, terdapat

kelainan kulit
Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
-

Bentuk

: normocephal

Rambut

: lurus warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema

palpebra -/-, pupil isokor 3mm/3mm, refleks
cahaya +/+, fotofobia (-), mata cowong (-)

Telinga

: sekret -/-, darah -/-

Hidung

: sekret -/-, darah -/-, PCH (-)

Mulut
Bibir

: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)

Mukosa

:pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-), pembesaran

tonsil (-) faring hiperemi (-), uvula hiperemi (-)

b) Leher

Bentuk

: simetris

Pembesaran KGB

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Tiroid

: tidak membesar

Deviasi Trakea

: tidak ada

c) Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat retraksi.
Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Redup

Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.

Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi

: S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.

Paru-Paru

Depan

Kanan

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Belakang

d) Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar
: bising usus positif normal
: timpani
: soepel, terdapat nyeri tekan, hepar dan lien
tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

e) Anggota gerak
Atas: akral hangat -/-, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat
atrofi otot
Bawah : akral hangat -/-, edema -/-, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
f) Anus dan Kelamin
Anus

: + DBN

Kelamin

: jenis kelamin laki-laki, dalam batas normal

g) Pemeriksaan Neurologis
-

Kesadaran :
Kualitatif

: compos mentis

Kuantitatif

: PCS 4-5-6

Tanda Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-),

Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Lasegue (-)

Nervus Kranialis :
N. III

: Isokor, 3/3 mm, Refleks cahaya +/+

Motorik :

Kekuatan Otot :

Tonus Otot

Ref. Fisiologis : Bisep +/+ N, Trisep +/+ N, Knee +/+ N, Achilles

+/+ N
Ref. Patologis : Hoffman -/-, Tromner -/-, Babinski -/-, Chaddock
-/-, Openheim -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-, Gordon -/-

V.

Sensorik

: dbn

Otonom

: Inkontinensia (-) retensi (-)

Kolumna Vertebra

: dbn

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 03-06-2016 (01.54)

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

19,7

11,5 15,5 gr/dL

Leukosit

14,2

4,5 13,5 x 109/L

Hematrokit

52,8

35 45 %

Trombosit

39

150 - 450 x 109/L

82

< 200

+ 1/160

negatif

Salmonella typhi H

+ 1/80

negatif

Salmonella paratyphi A

+ 1/80

negatif

Salmonella paratyphi B

+ 1/20

negatif

Gula Darah
glukosa sewaktu
Serologi/Imunologi (Widal)
Salmonella typhi O

Tanggal 3-6-2016 (06.49)

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

17,0

11,5 15,5 gr/dL

Leukosit

14,3

4,5 13,5 x 109/L

Hitung jenis

-/-/-/15/53/32

eo/bas/stab/seg/lim/mono

Hematrokit

47,9

35 45 %

Trombosit

32

150 - 450 x 109/L

0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6

Kesan : Trombositopeni, peningkatan Hct

VI.

RESUME
Anamnesis
RPS :
Badan terasa dingin sebelum masuk rumah sakit
Demam langsung tinggi 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala,
nyeri perut, dan nyeri di tangan dan kaki, badan lemas, dan nafsu makan
menurun, muncul bintik-bintik kemerahan di kulit
Pasien sempat dibawa ke PKM Mumbul kemudian langsung dirujuk ke
RSD dr. Soebandi
RPD : Riwayat typhoid (-) Demam berdarah (-)
RPO : inf. Asering 20 tpm dan inj. Ranitidine 2x 25 mg di PKM Mumbul
RPK : Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama, tetapi dua orang
tetangga pasien ada yang terkena demam berdarah
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: CM

Tanda-tanda vital

: dalam batas normal

 Kepala/leher

: UUB menonjol (-), sekret telinga (-), darah telinga

(-), pernapasan cuping hidung (-), reflek cahaya (-), bibir sianosis (-), KGB
membesar (-).
Dada

: Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen

: bising usus normal (10 x/menit), timpani, soepel

Anggota gerak

: akral hangat (-) di keempat ekstremitas, oedem (-)

Kulit

: Turgor kulit normal, Ruam Merah (+)

Status Gizi

: baik

Pemeriksaan Lab
Darah Lengkap : Trombositopenia, peningkatan Hct

VII.

DIAGNOSIS KERJA
DHF grade III

VIII.

TATALAKSANA
Planning diagnostik : DL, Serologi, Foto Thorax RLD
Planning monitoring:
- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- respon terapi, efek samping, dan komplikasi
Planning terapi:

Inf. RA 7 tpm/kgBB/jam

Cairan dan nutrisi

1. Kebutuhan cairan : 1560 cc/hari

2. Kebutuhan kalori : 1610 kkal/hari
3. Kebutuhan protein : 23 g/hari

IX.

EDUKASI
-

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita : penyebab, perjalanan

penyakit, perawatan, dan prognosis.

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan yang harus

dilakukan agar anggota keluarga lain tidak mengalami penyakit yang sama

X.

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

Ad Functionam

: Dubia ad bonam