BAB 1

REKAM MEDIS
1.1. Indentitas Pasien
o Nama
: Ny D
o Tanggal Lahir : 01 November 1979
o Usia
: 36 Tahun
o Pekerjaan
: Guru Honorer
o Pendidikan : Universitas
o Alamat
: Jetis RT 03/01, Jetis, Saptosari, Gunungkidul
o No RM
: 00-35-05-11
o Tanggal masuk : 31 Desember 2015
1.2. Anamnesis
o Keluhan utama
Ny D mengeluhkan perutnya terasa kenceng kenceng sejak 2 hari yang
o

lalu, keluhan tersebut dirasakan hilang timbul.

Keluhan penyerta
Tidak ada keluhan mual dan muntah, pusing (-), badan terasa lemas (-),
nyeri perut (-), tidak keluar cairan atau darah dari vagina.
Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi
: (-)
Diabetes Mellitus : (-)
Jantung
: (-)
Tumor/kanker
: (-)
Penyakit TORCH : (-)
ISK
: (-)
Pernah mengalami kecelakaan pada kaki kanan dan dipasang platina
tahun 1997
Riwayat penykait keluarga
Hipertensi
: (-)
Diabetes Mellitus : (-)
Jantung
: (-)
Tumor/kanker
: (-)
Riwayat kehamilan
G2P1AboAH1
Anak pertama lahir pada tahun 2013 secara SC dengan bayi laki laki,
lahir aterm, dan berat badan 3100 gram.
Riwayat plasenta previa pada kehamilan anak pertama.
Selama kehamilan periksa ke dokter sebanyak 5x
Riwayat menstrurasi

 Usia menarche : 12 tahun

Lama haid : 5 hari
Jumlah darah : normal
Siklus teratur
Setiap haid mengeluhkan nyeri
Keputihan : belum pernah
HPHT : 12 April 2015 dan HPL : 19 Januari 2016
o Riwayat perkawinan
Status : 2 x menikah
Menikah pertama kali : 25 tahun dan dengan suami sekarang 1 tahun
o Riwayat kontrasepsi
Menggunakan kontrasepsi pil
o Riwayat imunisasi TT
Pernah dilakukan imunisasi TT 1 X
o Riwayat alergi makanan dan obat : tidak ada
1.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: Berlebih ( IMT : 38,44 )

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi

: 84x/menit

Respirasi

: 18x/menit

Suhu

: 36,6 C

STATUS GENERALIS
A. Kepala
Ukuran Kepala : Normocepali
Rambut : Berwarna hitam dan tidak mudah dicabut
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : Dalam batas normal

Mulut

: Sianosis (-), kering (-), stomatitis aftosa (-), karies

dentis (+).

Telinga : Dalam batas normal

B. Leher

Limfonodi tak teraba, nyeri tekan (-)

Tidak ada pembesaran massa tiroid

C. Thorax

Payudara
Simetris
Tidak ada lesi
Areola hiperpigmentasi ukuran 3x3 cm
Putting ukuran 1x1cm
Retraksi(-)
Nipple discharge (-)

Paru paru

Inspeksi

: Deformitas (-), nyeri tekan (-), jejas (-),

massa
(-), penggunaan otot bantu nafas (-)

Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak dada, fremitus

normal

Perkusi

: Sonor

Auskultasi : Vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus Cordis terletak di SIC 5 midklavikula

sinistra.

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Tidak ada bising jantung

D. Abdomen

Inspeksi : Striae gravidarum

Auskulasi

Perkusi : Pekak

Palpasi

: Peristaltik usus normal

: Nyeri tekan (-)

E. Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+), terdapat bekas scar pada
kaki kanan dari paha hingga tungkai.

STATUS PEMERIKSAAN OBSTETRI

A. Inspeksi : Tampak adanya striae gravidarum
B. Palpasi
Pemeriksaan Leopold sulit dinilai
C. Auskultasi : DJJ 140 X/menit
D. His
Frekuensi : 1x10 menit/5 detik dan tidak teratur
Kekuatan his
: lemah
STATUS PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Pemeriksaan genital eksterna
Inspeksi
Labia mayor
Klitoris
Meatus uretra
Introitus Vagina

Peradangan (-)
Peradangan (-)
Peradangan (-), sekret keluar (-)
Tanda radang (-)
Darah(-)
Tumor (-)
Prolaps uteri (-)
Fluor albus (-)
Nyeri tekan supra pubik (-)

Palpasi

1.4. Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksaan darah
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Golongan darah

Hasil
12,2
14,40
36,1
395

Satuan
g/dl
Ribu/mmk
%
ribu/mmk
B

Parameter
11,7 15,5
4,5 11,5
35 49
150 450

o USG
-

Janin tampak tunggal, presentasi kepala, punggung kiri, plasenta

berada di segmen bawah rahim dan menutupi jalan lahir, air ketuban
banyak, TBJ 3000 gram, jenis kelamin perempuan.

1.5. Diagnosis
o Diagnosis pre operasi
G2PIAB0Ah1 38 minggu, plasenta previa, riw SC pro SC, polihidramnion.
Diagnosis post operasi
Endometriosis
1.6. Tatalaksana
o Farmakologi
31 Desember 2015- 1 Januari 2016 diberikan obat secara parenteral
- Ceftriazone 2x1 gram
- Ranitidin 2x1 gram
- Ketorolac 2x1gram
- Alinamin 2x1gram
- Metronidazol 1x1 gram
2-3Januari 2016 diberikan obat secara parenteral
- Parasetamol 3x1
- Vit B compelx 2x1
o Non farmakologi
Sectio Cesarea
o

1.7. Laporan Operasi

o Prosedur operasi rutin
o Setelah dalam stadium narkose dilakukan irisan prafenensteel sepanjang
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

10cm
Irisan diperdalam sampai peritoneum parietal
Plika vesika urinaria dan SBR dibuka
Air ketuban berwarna jernih dan jumlah banyak
Bayi dengan 4 lilitan tali pusat
Tangan kiri operator meluksir kepala bayi, bayi lahir jenis Perempuan
Plasenta lahir lengkap
Ditemukan jaringan endometrium dibagian luar dinding uterus
SBR dijahit selapis jelujur terkunci, kontrol perdarahan negatif
Dinding perut ditutup lapis demi lapis
Kulit dijahit dengan intrakutan,operasi selesai

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA