BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan depresif adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang paling
sering terjadi. Prevalensi gangguan depresif pada populasi dunia adalah 3-8 %
dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif yaitu 20-50 tahun. Depresi atau
major depressive disorder juga dikenal sebagai depresi unipolar atau gangguan
depresi berat merupakan problem kesehatan masyarakat yang cukup serius. World
Health Organizaation menyatakan bahwa saat ini depresi diperkirakan terjadi
hampir pada 350 juta orang di dunia dan berada pada urutan keempat penyakit di
dunia. Depresif mengenai sekitar 20% wanita dan 12% laki-laki pada suatu waktu
dalam kehidupan. Pada tahun 2020 diperkirakan jumlah penderita gangguan
depresif semakin meningkat dan akan menempati urutan kedua penyakit di dunia.
Survey kesehatan di 17 negara menemukan rata-rata sekitar 1 dari 20 orang
dilaporkan mengalami episode depresi.1
Depresi adalah gangguan mental yang umum, ditandai dengan kesedihan,
kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau perasaan rendah diri,
susah tidur atau nafsu makan menurun, perasaan kelelahan, dan kurangnya
konsentrasi. Gangguan depresi merupakan gangguan yang dapat menganggu
kehidupan dan dapat diderita tanpa memandang usia, jenis kelamin maupun latar
belakang sosial, dapat terjadi tanpa disadari sehingga penderita terlambat
ditangani dan menimbulkan penderitaan yang berat. Gangguan depresi memiliki
potensi yang signifikan terhadap mobidiotas dan mortalitas, memberikan
kontribusi untuk bunuh diri, gangguan dalam hubungan interpersonal,
penyalahgunaan zat, dan kehilangan waktu produktif. Dengan perawatan yang
tepat, 70-80% dari individu dengan gangguan depresi menunjukkan perbaikan
gejala. Tingginya prevalensi depresi di dunia dan dampak serius akibat ganggaun
depresi sehingga perlu dilakukan pembahaan yang mendalam tentang depresi.1
Depresi bisa berlangsung lama atau berulang, secara substansial ini dapat
mengganggu kemampuan individu untuk aktif di tempat kerja atau sekolah atau
saat menjalani kegiatan dalam kehidupan sehari-hari. Saat masih dalam kategori
ringan, pasien dapat diobati tanpa obat-obatan tetapi ketika depresi sedang atau
1

berat pasien mungkin memerlukan obat-obatan dan professional talking

treatments.1

1.2 Tujuan Penulisan

-

Melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Rumah Sakit

Jiwa Prof. HB. Saanin Padang tahun 2016.

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di bagian
psikiatri di Jiwa Prof. HB. Saanin Padang tahun 2016.

BAB II
GANGGUAN DEPRESI
2

2.1

Definisi
Depresi adalah gangguan mental yang umum, ditandai dengan kesedihan,

kehilangan minat atau kesenangan, perasaan bersalah atau perasaan rendah diri,
susah tidur atau nafsu makan menurun, perasaan kelelahan, dan kurangnya
konsentrasi.2
Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang
berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk
perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia,
kelelahan, rasa putus asa dan tidak berdaya, serta bunuh diri.2

2.2

Etiologi

a. Faktor biologi
Beberapa penelitian menunjukkan adanya abnormalitas metabolit amin
biogenik, seperti: 5 HIAA (5-Hidroksi indol asetic acid), HVA (Homovanilic
acid), MPGH (5 methoxy-0-hydroksi phenil glikol), di dalam darah, urin dan
cairan serebrospinal pada pasien gangguan mood. Neurotransmiter yang terkait
dengan patologi depresi adalah serotonin dan epineprin. Penurunan serotonin
dapat mencetuskan depresi.1,2
Selain itu aktivitas dopamin pada depresi adalah menurun. Hal tersebut
tampak pada pengobatan yang menurunkan konsentrasi dopamin seperti Respirin,
dan penyakit dimana konsentrasi dopamine menurun seperti parkinson, adalah
disertai gejala depresi. Obat yang meningkatkan konsentrasi dopamin, seperti
tyrosin, amphetamine, dan bupropion, menurunkan gejala depresi.2
Disregulasi neuroendokrin. Hipotalamus merupakan pusat pengaturan
aksis neuroendokrin, menerima input neuron yang mengandung neurotransmiter
amin biogenik. Pada pasien depresi ditemukan adanya disregulasi neuroendokrin.
Disregulasi ini terjadi akibat kelainan fungsi neuron yang mengandung amin
biogenik. Sebaliknya, stres kronik yang mengaktivasi aksis HypothalamicPituitary-Adrenal (HPA) dapat menimbulkan perubahan pada amin biogenik
sentral. Aksis neuroendokrin yang paling sering terganggu yaitu adrenal, tiroid,

dan aksis hormon pertumbuhan. Aksis HPA merupakan aksis yang paling banyak
diteliti). Hipersekresi CRH merupakan gangguan aksis HPA yang sangat
fundamental pada pasien depresi. Hipersekresi yang terjadi diduga akibat adanya
defek pada sistem umpan balik kortisol di sistem limpik atau adanya kelainan
pada sistem monoaminogenik dan neuromodulator yang mengatur CRH. Sekresi
CRH dipengaruhi oleh emosi. Emosi seperti perasaan takut dan marah
berhubungan dengan Paraventriculer nucleus (PVN), yang merupakan organ
utama pada sistem endokrin dan fungsinya diatur oleh sistem limbik. Emosi
mempengaruhi CRH di PVN, yang menyebabkan peningkatan sekresi CRH.3
b. Faktor genetik
Data genetik dengan kuat menunjukkan bahwa faktor genetik signifikan
terlibat dalam timbulnya gangguan mood tetapi pewarisan genetik terjadi melalui
mekanisme yang kompleks. Untuk mengetahui faktor genetik dapat dilihat dari
studi keluarga, studi adopsi, studi anak kembar, studi keterkaitan kromosom.1
c. Faktor psikososial
Faktor psikososial yang mempengaruhi depresi meliputi: peristiwa
kehidupan dan stressor lingkungan, kepribadian, psikodinamika, kegagalan yang
berulang, teori kognitif dan dukungan sosial. Peristiwa kehidupan dan stresor
lingkungan. Peristiwa kehidupan yang menyebabkan stres, lebih sering
mendahului episode pertama gangguan mood dari episode selanjutnya. Para
klinisi mempercayai bahwa peristiwa kehidupan memegang peranan utama dalam
depresi, klinisi lain menyatakan bahwa peristiwa kehidupan hanya memiliki
peranan terbatas dalam onset depresi. Stressor lingkungan yang paling
berhubungan dengan onset suatu episode depresi adalah kehilangan pasangan.1,2
Faktor kepribadian. Beberapa ciri kepribadian tertentu yang terdapat pada
individu, seperti kepribadian dependen, anankastik, histrionik, diduga mempunyai
resiko tinggi untuk terjadinya depresi. Sedangkan kepribadian antisosial dan
paranoid (kepribadian yang memakai proyeksi sebagai mekanisme defensif)
mempunyai resiko yang rendah.1,2
Faktor psikodinamika. Berdasarkan teori psikodinamika Freud, dinyatakan
bahwa kehilangan objek yang dicintai dapat menimbulkan depresi. Kegagalan
yang berulang. Dalam percobaan binatang yang dipapari kejutan listrik yang tidak

bisa dihindari, secara berulang-ulang, binatang akhirnya menyerah tidak

melakukan usaha lagi untuk menghindari. Disini terjadi proses belajar bahwa
mereka tidak berdaya. Pada manusia yang menderita depresi juga ditemukan
ketidakberdayaan yang mirip.1,2
Faktor kognitif. Adanya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu,
menyebabkan distorsi pikiran menjadi negatif tentang pengalaman hidup,
penilaian diri yang negatif, pesimisme dan keputusasaan. Pandangan yang negatif
tersebut menyebabkan perasaan depresi.1
2.3

Diagnosis
Menurut PPDGJ III kriteria diagnosis gangguan depresi dibedakan dalam

depresi berat, sedang, dan ringan sesuai dengan banyak dan beratnya gejala serta
dampaknya terhadap fungsi kehidupan seseorang.1,3,4
2.4

Tatalaksana
Banyak jenis terapi, efektivitas akan berbeda dari orang ke orang dari

waktu ke waktu. Psikiater memberikan medikasi dengan antidepresan dan

medikasi lainnya untuk membuat keseimbangan kimiawi otak penderita. Pilihan
terapi sangat bergantung pada hasil evaluasi riwayat kesehatan fisik dan mental
penderita. Pada gangguan depresif ringan seringkali psikoterapi saja dapat
menolong. Tidak jarang terapi memerlukan psikofarmaka antidepresan. Medikasi
akan membantu meningkatkan suasana hati sehingga relatif penderita lebih mudah
ditolong dengan psikoterapi dan simptomnya cepat menurun. 2,3
Setiap individu mempunyai kebutuhan dan latar belakang yang berbeda,
sehingga terapinya disesuaikan dengan kebutuhannya. Terapi juga dipengaruhi
oleh masalah pribadi kehidupan penderita. Jika mereka juga menggunakan napza
atau mempunyai ketergantungan pada hal lain, seringkali tanda dan gejala
gangguan depresif mengalami distorsi, atau menjadi diperbesar dan nampak tidak
dapat dipulihkan. 2,3
Rujukan penderita ke layanan terapi profesional sangatlah diperlukan.
Terapi yang dapat dipercaya oleh penderita memberikan dorongan kuat untuk
pemulihan. Terapi diarahkan pada pemikiran positif penderita untuk membalikkan

pikiran dan perasaan negatifnya. Pengobatan gangguan depresif tersedia dan

gangguan depresif dapat diobati. 2,3
Jika penderita mengalami gangguan depresif berat, dan gejalanya sangat
membuat tidak berdaya maka perlu diketahui bahwa anti depresan tidak
menyembuhkan gangguan depresif, tetapi mengurangi sampai menghilangkan
gejala. Psikoterapi akan membantu penderita belajar adaptasi diri menghadapi
permasalahan yang muncul dalam kehidupannya yang berpotensi mencetuskan
gangguan depresif. Pola pikir negatif dan sikap pesimistik perlu digantikan
dengan perilaku yang diubah melalui pendekatan psikoterapi. Evaluasi dan
observasi penderita akan kemungkinan bunuh diri, keluarga diminta bantuannya
untuk mengawasi hal ini. Tujuannya adalah untuk mengamankan penderita dari
tindak mengakhiri kehidupan. 2
Penderita dengan gangguan depresif perlu didukung dengan empati,
dengan menekankan bahwa mereka dapat ditolong dan diobati. Kebanyakan dari
mereka merasa putus asa dan merasa tidak berdaya. Hindari ketidak-empatian
seperti mengatakan kepada mereka untuk senyum, bergembira, jangan malas,
bergaul dsb. Ini akan membuat mereka lebih terpuruk. 2
2.4.1 Terapi Non Farmakologi
1. Psikoterapi
Psikoterapi merupakan terapi yang digunakan untuk menghilangkan atau
mengurangi keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik
atau pola perilaku maladaptif. Terapi dilakukan dengan jalan pembentukan
hubungan profesional antara terapis dengan penderita. 2
Psikoterapi pada penderita gangguan depresif dapat diberikan secara
individu, kelompok, atau pasangan disesuaikan dengan gangguan psikologik yang
mendasarinya. Psikoterapi dilakukan dengan memberikan kehangatan, empati,
pengertian dan optimisme. Dalam pengambilan keputusan untuk melakukan
psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dari dokter atau penderitanya.2,3
Jenis psikoterapi yang diberikan tergantung dari kondisi pasien dan
preferensi terapis atau dokternya. Dapat diberikan psikoterapi suportif, psikoterapi

reedukatif (Psikoterapi cognitive atauterapi perilaku atau terapi kognitif perilaku),

atau psikoterapi rekonstruktif.2,3
Tujuan psikoterapi suportif adalah :
-

Mendukung fungsi-fungsi ego, atau memperkuat mekanisme defensi yang ada

Memperluas mekanisme pengendalian yang dimiliki dengan yang baru dan

lebih baik

Perbaikan ke suatu keadaan keseimbangan yang lebih adaptif

Biasanya paling bermanfaat pada pasien dengan depresi berat disertai gejala
psikotik 5

Tujuan psikoterapi reedukatif (cognitive) adalah :

-

Mengubah pola perilaku dengan meniadakan kebiasaan atau (habits) tertentu

dan membentuk kebiasaan yang lebih menguntungkan

Tujuan psikoterapi rekonstruktif adalah :

-

Dicapainya tilikan (insight) akan konflik-konflik nirsadar, dengan usaha untuk

mencapai perubahan luas struktur kepribadian seseorang 5

Biasanya paling bermanfaat pada pasien dengan depresi berat tanpa gejala
psikotik 5

Terapi interpersonal.
Dilakukan terhadap pasien yang mengalami konflik saat ini dengan pihakpihak lain yang bermakna sehingga dia kesulitan beradaptasi terhadap perubahanperubahan dalam karier atau peran social atau perubahan hidup lainnya. Banyak
dilakukan terhadap depresi sedang dan berat. Contohnya suasana berkabung,
konflik trependam dengan orang-orang yang memiliki hubungan yang dekat
perubahan besar dalam hidup, dan keadaan terisolasi. Sebuah studi metaanalisis
dari 13 hasil penelitian yang dilakukan pada kisaran tahun 1974-2002
menunjukkan dalam 9 penelitian, IPT lebih efektif daripada CBT. Namun
kombinasi IPT dan obat-obatan tdak secara signifikan lebih efektif dibandingkan
monoterapi obat untuk terapi akut atau terapi pencegahan.5,6
2. Electro Convulsive Therapy (ECT)
ECT adalah terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak. Arus listrik
dilewatkan melalui otak untuk memicu kejang (periode singkat aktivitas otak

tidak teratur), berlangsung sekitar 40 detik. Metode terapi semacam ini sering
digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar
dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik.6
Pada penderita dengan risiko bunuh diri, ECT menjadi sangat penting
karena ECT akan menurunkan risiko bunuh diri dan dengan ECT lama rawat di
rumah sakit menjadi lebih pendek. 6
Pada keadaan tertentu tidak dianjurkan ECT, bahkan pada beberapa
kondisi tindakan ECT merupakan kontra indikasi. 6
ECT dikontraindikasikan pada: penderita yang menderita epilepsi, TBC
milier, tekanan tinggi intra kracial dan kelainan infark jantung.ECT tidak
dianjurkan pada keadaan :
1. Usia yang masih terlalu muda ( kurang dari 15 tahun )
2. Masih sekolah atau kuliah
3. Mempunyai riwayat kejang
4. Psikosis kronik
5. Kondisi fisik kurang baik
6. Wanita hamil dan menyusui
Indikasi dilakukannya ECT adalah pada pasien depresi yang memiliki
kondisi sebagai berikut :
-

Depresi berat dengan insomnia , perubahan berat, perasaan putus asa

atau rasa bersalah, dan pikiran bunuh diri atau pembunuhan.

Depresi berat yang tidak merespon antidepresan

Depresi berat yang tidak bisa menggunakan antidepesan

Mania berat yang tidak berespon terhadap pengobatan

Pasien skizofrenia yang tidak berespon terhadap pengobatan 6

Depresif berisiko kambuh manakala penderita tidak patuh, ketidaktahuan,

pengaruh tradisi yang tidak percaya dokter, dan tidak nyaman dengan efek
samping obat. Terapi ECT dapat menjadi pilihan yang paling efektif dan efek
samping kecil. 6
Terapi

perubahan

perilaku

meliputi

penghapusan

perilaku

yang

mendorong terjadinya depresi dan pembiasaan perilaku baru yang lebih sehat.

Berbagai metode dapat dilakukan seperti CBT (Cognitive Behaviour Therapy)

yang biasanya dilakukan oleh konselor, psikolog dan psikiater. 2,6
2.4.2 Farmakoterapi
Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan
kepada penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan
gangguan depresif :
1. Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala
2. Fase kelanjutan untuk mencegah relaps
3. Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren. Terapi pemeliharaan di
indikasikan apabila didapatkan adanya minimal dua, pastinya tiga atau lebih
episode, terutama apabila terdapat pemulihan yang tidak sempurna diantara
tiap episode atau apabila episode berlangsung kronik (>2 tahun).2
Ketika memulai terapi fase akut, para klinisi harus memilih setingan
terbaik (rawat inap, atau rawat jalan) dengan berpedoman pada (1)
memperkirakan terjadinya resiko bunuh diri, (2) kapasitas pasien untuk mengenali
dan mematuhi rekomendasi yang diberikan, (3) derajat dukungan psikososial, dan
(4) stres psikososial dan gangguan fungsional.2
Selanjutnya, jenis terapi (strategi terapi) harus di tentukan. Sebagian besar,
pilihan terapinya adalah dengan medikasi, psikoterapi, terapi kombinasi atau
dengan terapi elektrokonvulsif (ECT) atau untuk beberapa depresi menggunakan
terapi cahaya yang dikombinasikan dengan medikasi. 2
Untuk terapi fase lanjutan, jenis terapi dan dosis obat yang diberikan sama.
Untuk psikoterapi, jumlah kunjungan dapat dikurangi namun bukti dukungan
dibutuhkan untuk psikoterapi lanjutan pada sebagian besar kasus. Terapi cahaya di
lanjutkan sampai siklus terang-gelap memanjang. Untuk ECT, medikasi
monoterapi atau kombinasi direkomendasikan pada terapi fase lanjutan. Pada fase
lanjutan, ECT dapat berguna pada beberapa kasus, namun secara keseluruhan
efikasinya sama dengan litium yang dikombinasikan dengan nortriptilin pada
berbagai studi sebelumnya. 2

Pasien yang memiliki prognosis terbaik pada fase lanjutan sebelumnya

memiliki hasil terbaik pada fase akut dan mereka yang cepat pulih dan
mendapatkan manfaat pada fase akut. 2
Terapi lanjutan umumnya berlangsung selama 4-9 bulan. Secara teori,
durasi terapi bergantung pada perkiraan kapan episode akan sembuh secara
spontan. Sehingga, pasien dengan episode yang berlangsung lama sebelumnya (915 bulan) yang mengalami dua bulan depresi sekarang, akan menjadi kandidat
terapi lanjutan selama 5-11 bulan dengan mengasumsikan bahwa terapi fase akut
dilaksanakan selama dua bulan. Untuk pasien dengan depresi psikosis, follow up
dilakukan selama 1 tahun setelah terapi fase akut yang mengindikasikan buruknya
prognosis dibandingkan denga pasien depresi nonpsikotik. Sehingga terapi fase
lanjutan pada depresi psikotik harus lebih lama. 2
Apabila menggunakan monoterapi atau terapi kombinasi dengan
psikoterapi pada terapi fase akut, maka terapi tersebut harus dilanjutkan karena
medikasi awal yang tidak dilanjutkan berhubungan dengan angka kekambuhan
yang tinggi dibandingkan terapi selanjutnya yang tidak dilanjutkan. Medikasi
lanjutan, harus menggunakan dosis yang sama dengan dosis pada terapi fase
awal.2
Psikoterapi dapat digunakan pada terapi fase lanjutan apabila residu
psikososial tidak membaik dengan terapi medikasi saja. Namun untuk
melanjutkan terapi psikoterapi setelah berespon pada fase akut masih belum jelas
dan bergantung pada pertimbangan klinisi. Pada penelitian mengenai terapi
kognitif pada fase lanjutan, setelah berespon pada terapi kognitif difase akut, fase
lanjutan direkomendasikan untuk mereka yang tidak remisi penuh dan untuk
mereka yang sudah lama menderita penyakit tersebut (onset episode depresi
mayor pada usia dini). 2
Pasien dengan depresi kronik dapat menunjukan perbaikan selama fase
lanjutan. Pasien yang berespon pada 12 minggu terapi fase akut namun masih
memiliki gejala sisa, maka 40 persen akan sembuh setelah pengobatan selama
empat bulan dengan terapi medikasi. Sehingga monitoring ketat gejala selama fase

10

lanjutan direkomendasikan untuk menfasilitasi intervensi segera apabila

dibutuhkan. 2
Kapan waktu untuk menghentikan terapi pemeliharaan masih belum jelas.
Menurut catatan sebelumnya, bukti RCT menunjukkan bahwa pada pasien dengan
angka kekambuhan depresi yang tinggi (lebih dari tiga episode) terapi
pemeliharaan dilakukan minimal lima tahun. Beberapa pasien mungkin
membutuhkan periode terapi pemeliharaan yang lebih lama lagi (satu dekade) atau
mungkin seumur hidup. Ketika terapi dihentikan, maka monitoring yang ketat
diperlukan, pada 6 bulan pertama setelah penghentian obat merupakan periode
yang paling beresiko mengalami kekambuhan.2
Terapi medikasi dan terapi psikoterapi formal sering dikombinasikan
dalam prakteknya, namun beberapa penelitian gagal menemukan bahwa terapi
kombinasi dapat meningkatkan efek pengurangan gejala dibandingakan dengan
tatalaksana tunggal lain. Meskipun demikian, terapi kombinasi dapat memperluas
cakupan kerja (mengurangi gejala dan perbaikan psikososial), yang menjadi dasar
penggunaannya. Terapi kombinasi juga lebih efektif dibandingkan dengan
pengobatan tunggal atau psikoterapi tunggal untuk pasien dengan depresi kronik.
Penelitian mendapatkan bahwa terapi kombinasi meningkatkan respond an
memiliki angka kesembuhan yang tinggi.2,3
Ada tiga bagian dasar dalam pelaksanaan terapi kombinasi: (1) terapi
kombinasi awal sebagai terapi fase akut; (2) menambahkan terapi psikoterapi
formal pada terapi medikasi pada pasien dengan respon parsial, terutama apabila
didapatkan gejala sisa kognitif, psikologikal, gejala interpersonal atau (3)
menambahkan terapi medikasi apabila dengan psikoterapi tunggal didapatkan
respon parsial. 2,3
Kombinasi terapi medikasi dengan psikoterapi formal pada tatalaksana
fase akut digunakan apabila (1) penyakit depresi kronik; (2) psikoterapi formal
digunakan untuk meningkatkan kepatuhan pasien sementara terapi medikasi
digunakan untuk control gejala; atau (3) apabila target dari setiap tatalaksana yang
jelas (medikasi untuk gejala depresi dan psikoterapi untuk masalah pernikahan).

11

Sebagai tambahan, dianjurkan terapi kombinasi (1) ketika terdapat gangguan

penyerta Aksis II; (2) ketika pasien dengan discouraged dan demoralized dengan
klinis depresi; atau (3) ketika tatalaksana depresi resisten terhadap terapi medikasi
tunggal berdasarkan riwayat sebelumnya. 2,3
Pertimbangan untuk pemilihan obat ada di tangan dokter yang akan
membicarakannya

pada

penderita.

Konseling

diperkuat

oleh

apoteker.

Pertimbangan tersebut meliputi:

1. Efek samping dan respon tubuh terhadap obat
2. Penyakit dan terapi lain yang dialami penderita
3. Kerja obat dalam tubuh ketika dibarengi obat lain. Penderita perlu mengatakan
pada dokter bahwa ia sedang menelan obat tertentu. Dokter akan
memperhatikan interaksi obat yang diketahuinya.
4. Lanjut usia, dimana fungsi absorbsi obat melambat.2
Obat harus dipertahankan selama 7-15 bulan atau lebih panjang untuk
menghadang episode gangguan depresif berikutnya. Beberapa orang memerlukan
terapi rumatan antidepresan, terutama mereka yang seringkali mengalami
pengulangan gejala episode gangguan depresif atau gangguan depresif mayor.
Antidepresan baru terlihat efeknya dalam 4 sampai 12 minggu, sebelum ia
mengurangi atau menghapus gejala-gejala gangguan depresif meski hasilnya
dirasakan sudah membuat perbaikan dalam 2 sampai 3 minggu. Selama masa ini
efek samping akan terasa. Banyak efek samping bersifat sementara dan akan
menghilang ketika obat diteruskan, dan beberapa efek samping menetap seperti
mulut kering, konstipasi dan efek seksual. Orang berusia lanjut perlu
mendapatkan perhatian atas daya absorbsi dan kepekaannya terhadap efek obat.
Monitor obat dan gejala perlu lebih cermat. 2
Secara umum mekanisme kerja obat anti depresi adalah :
1. Menghambat re-uptake aminergik neurotransmitter
2. Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oxidase
Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergik neurotransmitter pada
celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas reseptor
serotonin. 4
12

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan

dibagi dalam beberapa golongan yaitu4:
1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan
opipramol.
2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.
3. Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI) seperti : moclobemide.
4. Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.
5. Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline,
paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.4
Penggolongan Antidepresan
1. Antidepresan Klasik (Trisiklik & Tetrasiklik)
Mekanisme kerja: Obatobat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan
noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf.
Efek samping:
a. Efek jantung; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan
perubahan ECG, pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.
b. Efek anti kolinergik; akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan
antara lain mulut kering, obstipasi, retensi urin, tachycardia, serta gangguan
potensi dan akomodasi, keringat berlebihan.
c. Sedasi
d. Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek
antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia, mengakibatkan
gangguan fungsi seksual.
e. Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan
bertambahnya nafsu makan dan berat badan.
f. Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit
g. Gejala penarikan; pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul
antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta nyeri kepala dan
otot. 5,6

13

Obat-obat yang termasuk antidepresan klasik : 3,5,6

a. Imipramin
Dosis lazim: 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250300 mg sehari.
Kontra Indikasi: Infark miokard akut
Interaksi Obat: anti hipertensi, obat simpatomimetik, alkohol, obat penekan
SSP
Perhatian: kombinasi dengan MAO, gangguan kardiovaskular, hipotensi,
gangguan untuk mengemudi, ibu hamil dan menyusui.
b. Klomipramin
Dosis lazim: 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250
mg sehari.
Kontra Indikasi: Infark miokard, pemberian bersamaan dengan MAO, gagal
jantung, kerusakan hati yang berat, glaukoma sudut sempit.
Interaksi Obat: dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat neuro
adrenergik, dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenalin atau
adrenalin, meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP, alkohol.
Perhatian: terapi bersama dengan preparat tiroid, konstipasi kronik, kombinasi
dengan beberapa obat antihipertensi, simpatomimetik, penekan SSP, anti
kolinergik, penghambat reseptor serotonin selektif, antikoagulan, simetidin.
Monitoring hitung darah dan fungsi hati, gangguan untuk mengemudi.
c. Amitriptilin
Dosis lazim: 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum
150-300 mg sehari.
Kontra Indikasi: penderita koma, diskrasia darah, gangguan depresif sumsum
tulang, kerusakan hati, penggunaan bersama dengan MAO.
Interaksi Obat: bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi, bersama
depresan SSP seperti alkohol, barbiturate, hipnotik atau analgetik opiate
mempotensiasi efek gangguan depresif SSP termasuk gangguan depresif
saluran napas, bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi.

14

Perhatian: ganguan kardiovaskular, kanker payudara, fungsi ginjal menurun,

glaukoma, kecenderungan untuk bunuh diri, kehamilan, menyusui, epilepsi.
d. Lithium karbonat
Dosis lazim: 400-1200 mg dosis tunggal pada pagi hari atau sebelum tidur
malam.
Kontra Indikasi: kehamilan, laktasi, gagal ginjal, hati dan jantung.
Interaksi Obat: diuretik, steroid, psikotropik, AINS, diazepam, metildopa,
tetrasiklin, fenitoin, carbamazepin, indometasin.
Perhatian: Monitor asupan diet dan cairan, penyakit infeksi, demam,
influenza, gastroentritis.
2. Antidepresan Generasi ke-2 3,5,6
Mekanisme kerja:
-

SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor): Obat-obat ini menghambat

resorpsi dari serotonin.

NaSA (Noradrenalin and Serotonin Antidepressants): Obat-obat ini tidak

berkhasiat selektif, menghambat re-uptake dari serotonin dan noradrenalin.
Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada
SSRI.

Efek samping:
-

Efek seretogenik; berupa mual, muntah, malaise umum, nyeri kepala,

gangguan tidur dan nervositas, agitasi atau kegelisahan yang sementara,
disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.

Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan

menggigil, konvulsi, dan kekakuan hebat, tremor, diare, gangguan
koordinasi. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat
generasi ke-2 bersama obat-obat klasik, MAO, litium atau triptofan,
lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Gejala ini
dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida, propanolol).

Efek antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau

sama sekali tidak ada.

15

Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2 : 3,5,6

a. Fluoxetin
Dosis lazim: 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis
tunggal atau terbagi.
Kontra Indikasi: hipersensitif terhadap fluoxetin, gagal ginjal yang berat,
penggunaan bersama MAO.
Interaksi Obat: MAO, Lithium, obat yang merangsang aktivitas SSP, anti
depresan, triptofan, karbamazepin, obat yang terkait dengan protein plasma.
Perhatian: penderita epilepsi yang terkendali, penderita kerusakan hati dan
ginjal, gagal jantung, jangan mengemudi / menjalankan mesin.
b. Sertralin
Dosis lazim: 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200 mg/hr.
Kontra Indikasi: Hipersensitif terhadap sertralin.
Interaksi Obat: MAO, Alkohol, Lithium, obat seretogenik.
Perhatian: pada gangguan hati, terapi elektrokonvulsi, hamil, menyusui,
mengurangi kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin.
c. Citalopram
Dosis lazim: 20 mg/hari, maksimum 60 mg /hari.
Kontra indikasi: hipersensitif terhadap obat ini.
Interaksi Obat: MAO, sumatripan, simetidin.
Perhatian: kehamilan, menyusui, gangguan mania, kecenderungan bunuh diri.
d. Fluvoxamin
Dosis lazim: 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari,
maksimum dosis 300 mg.
Interaksi Obat: warfarin, fenitoin, teofilin, propanolol, litium.
Perhatian: Tidak untuk digunakan dalam 2 minggu penghentian terapi MAO,
insufiensi hati, tidak direkomendasikan untuk anak dan epilepsi, hamil dan
laktasi.
e. Mianserin
Dosis lazim: 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari

16

Kontra Indikasi: mania, gangguan fungsi hati.

Interaksi Obat: mempotensiasi aksi depresan SSP, tidak boleh diberikan
dengan atau dalam 2 minggu penghentian terapi.
Perhatian: dapat menganggu psikomotor selama hari pertama terapi, diabetes,
insufiensi hati, ginjal, jantung.
f. Mirtazapin
Dosis lazim: 15-45 mg / hari menjelang tidur.
Kontra Indikasi: Hipersensitif terhadap mitrazapin.
Interaksi Obat: dapat memperkuat aksi pengurangan SSP dari alkohol,
memperkuat efek sedatif dari benzodiazepine, MAO.
Perhatian: pada epilepsi sindroma otak organic, insufiensi hati, ginjal,
jantung, tekanan darah rendah, penderita skizofrenia atau gangguan psikotik
lain, penghentian terapi secara mendadak, lansia, hamil, laktasi, mengganggu
kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.
g. Venlafaxine
Dosis lazim: 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg
1x/hari.
Kontra Indikasi: penggunaan bersama MAO, hamil dan laktasi, anak < 18
tahun.
Interaksi Obat: MAO, obat yang mengaktivasi SSP lain.
Perhatian: riwayat kejang dan penyalahgunaan obat, gangguan ginjal atau
sirosis hati, penyakit jantung tidak stabil, monitor tekanan darah jika penderita
mendapat dosis harian > 200 mg.
3. Antidepresan MAO 3,5,6
Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOI)
Contoh obat ini :
-

Moclobemid
Dosis lazim: 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat dinaikkan sampai
dengan 600 mg/ hari .
Kontra Indikasi: hipersensitif terhadap moclobemid

17

Interaksi Obat: simetidin dapat memperpanjang metabolisme moclobemid,

memperkuat efek opium.
Perhatian: Hamil, laktasi, anak. Penderita gangguan depresif dengan
agitasi dan eksitasi harus diobati dengan kombinasi sedatif.
Farmakologi
Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang
terdistribusi luas dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik,
seperti norepinefrin, epinefrin, dopamine, serotonin. MAOI menghambat
sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin
endogen.
Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B.
Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam
sensitivitas terhadap inhibitor. MAO-A cenderungan memiliki aktivitas
deaminasi epinefrin, norepinefrin, dan serotonin, sedangkan MAO-B
memetabolisme

benzilamin

dan

fenetilamin.

Dopamin

dan

tiramin

dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf, sistem enzim ini
mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAOI hepatic
menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran
cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin).
Semua

MAOI

nonselektif

yang

digunakan

sebagai

antidepresan

merupakan inhibitor ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk

mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. Hasil
studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan
penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik.
Farmakokinetik
Absorpsi/distribusi Informasi mengenai farmakokinetik MAOI terbatas.
MAOI tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. Kadar puncak
tranilsipromin dan fenelzin mencapai kadar puncaknya masing-masing dalam
2 dan 3 jam. Tetapi, inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5 sampai 10 hari.
Metabolisme/ekskresi metabolisme MAOI dari kelompok hidrazin
(fenelzin, isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif.

18

Inaktivasi terjadi terutama melalui asetilasi. Efek klinik fenelzin dapat

berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. Setelah penghentian
tranilsipromin, aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai
10 Hari). Fenelzin dan isokarboksazid dieksresi melalui urin sebagian besar
dalam bentuk metabolitnya.
Populasi khusus asetilator lambat: Asetilasi lambat dari MAOI
hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian dosis standar.
Indikasi
Depresi: Secara umum, MAOI diindikasikan pada penderita dengan
depresi atipikal (eksogen) dan pada beberapa penderita yang tidak berespon
terhadap terapi antidpresif lainnya. MAOI jarang dipakai sebagai obat pilihan.
Kontraindikasi
Hipersensitif terhadap senyawa ini; feokromositoma; gagal jantung
kongestif; riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal; gangguan ginjal
parah; gangguan serebrovaskular; penyakit kardiovaskular; hipertensi; riwayat
sakit kepala; pemberian bersama dengan MAOI lainnya; senyawa yang terkait
dibenzazepin

termasuk

antidepresan

trisiklik,

karbamazepin,

dan

siklobenzaprin; bupropion; SRRI; buspiron; simpatomimetik; meperidin;

dekstrometorfan; senyawa anestetik; depresan SSP; antihipertensif; kafein;
keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin tinggi.
Peringatan
Memburuknya gejala klinik serta risiko bunuh diri: Penderita dengan
gangguan depresif mayor, dewasa maupun anak-anak, dapat mengalami
perburukan depresinya dan/atau munculnya ide atau perilaku yang mengarah
pada bunuh diri (suicidality), atau perubahan perilaku yang tidak biasa, yang
tidak berkaitan dengan pemakaian antidepresan, dan risiko ini dapat bertahan
sampai terjadinya pengurangan jumlah obat secara signifikan. Ada
kekhawatiran bahwa antidepresan berperan dalam menginduksi memburuknya
depresi dan kemunculan suicidality pada penderita tertentu. Antidepresan
meningkatkan risiko pemikiran dan perilaku yang mengarah pada bunuh diri
(suicidality) dalam studi jangka pendek pada anak-anak dan dewasa yang
menderita gangguan depresif mayor serta gangguan psikiatrik lainnya.

19

Krisis hipertensif: reaksi paling serius melibatkan perubahan tekanan darah;

tidak dianjurkan untuk menggunakan MAOI pada penderita lanjut usia atau
berkondisi lemah atau mengalami hipertensi, penyakit kardiovaskular atau
serebrovaskular, atau pemberian bersama obat-obatan atau makanan tertentu.
Karakteristik gejala krisis dapat berupa: sakit kepala pada daerah oksipital
(belakang) yang dapat menjalar ke daerah frontal (depan), palpitasi (tidak
beraturannya

pulsa

jantung),

kekakuan/sakit

leher,

nausea,

muntah,

berkeringat (terkadang bersama demam atau kulit yang dingin), dilatasi pupil,
fotofobia. Takhikardia atau bradikardia dapat terjadi dan dapat menyertai sakit
dada. Pendarahan intrakranial (terkadang fatal) telah dilaporkan berkaitan
dengan peningkatan tekanan darah paradoks. Harus sering diamati tekanan
darah, tapi jangan bergantung sepenuhnya pada pembacaan tekanan darah,
melainkan penderita harus sering pula diamati. Bila krisis hipertensi terjadi,
hentikan segera penggunaan obat dan laksanakan terapi untuk menurunkan
tekanan darah. Jangan menggunakan reserpin parenteral. Sakit kepala
cenderung mereda sejalan dengan menurunnya tekanan darah. Berikan
senyawa pemblok alfa adrenergik seperti fentolamin 5 mg i.v. perlahan untuk
menghindari efek hipotensif berlebihan. Tangani demam dengan pendinginan
eksternal.
Peringatan kepada penderita: Peringatkan penderita agar tidak memakan
makanan yang kaya tiramin, dopamine, atau triptofan selama pemakaian dan
dalam waktu 2 minggu setelah penghentian MAOI. Setiap makanan kaya
protein yang telah disimpan lama untuk tujuan peningkatan aroma diduga
dapat menyebabkan krisis hipertensif pada penderita yang menggunakan
MAOI. Juga peringatkan penderita untuk tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol serta obat-obatan yang mengandung amin simpatomimetik selama
terapi

dengan

MAOI.

Instruksikan

kepada

penderita

untuk

tidak

mengkonsumsi kafein dalam bentuk apapun secara berlebihan serta

malaporkan segera adanya sakit kepala atau gejala lainnya yang tidak biasa.
Risiko bunuh diri: Pada penderita yang mempunyai kecenderungan bunuh
diri, tidak ada satu bentuk penanganan pun, seperti MAOI, elektrokonvulsif,

20

atau terapi lainnya, yang dijadikan sandaran tunggal untuk terapi. Dianjurkan
untuk melakukan penanganan ketat, lebih baik dilakukan perawatan di rumah
sakit.
Pemberian bersamaan antidepresan: Pada penderita yang menerima suatu
SRRI dalam kombinasi dengan MAOI, telah dilaporkan reaksi serius yang
terkadang fatal termasuk hipertermia, kekakuan, mioklonus, instabilitas
otonom disertai fluktuasi cepat pada tanda vital, dan perubahan status mental
termasuk agitasi hebat, yang meningkat menjadi delirium dan koma. Reaksi
ini telah terjadi pada penderita yang baru saja menghentikan SRRI dan baru
mulai menggunakan MAOI. Bila terjadi pengalihan dari SRRI ke MAOI,
maka harus ada selang 2 minggu diantara pergantian. Setelah penghentian
fluoxetin, maka harus ada selang 1 atau 2 minggu sebelum mulai
menggunakan MAOI. Jangan memberikan MAOI bersama atau segera setelah
antidepresan

trisiklik.

Kombinasi

ini

menyebabkan

seizure,

koma,

hipereksitabilitas, hipertermia, takhikardia, takhipnea, sakit kepala, midriasis,

kemerahan kulit, kebingungan, koagulasi intravaskular meluas, dan kematian.
Beri selang paling tidak 14 hari diantara penghentian MAOI dan mulainya
antidepresan trisiklik.
Pemutusan obat: Pemutusan obat dapat menyebabkan nausea, muntah, dan
kelemahan. Suatu sindrom putus obat setelah pemutusan mendadak jarang
terjadi. Tanda dan gejala penghentian dapat bervariasi mulai dari mimpi buruk
dengan agitasi sampai psikosis yang jelas dan konvulsi. Sindrom ini umumnya
dapat mereda dengan pemberian kembali MAOI dosis rendah diikuti dengan
penurunan dosis perlahan dan penghentian obat.
Gejala yang timbul bersamaan: Tranilsipromin dan isokarboksazid dapat
memperhebat gejala yang timbul bersamaan pada depresi seperti kecemasan
dan agitasi.
Gangguan fungsi ginjal: Penderita harus selalu diawasi karena ada
kemungkinan terjadinya efek kumulatif pada penderita yang mengalami
gangguan ini.

21

Karsinogenesis: Fenelzin, seperti turunan hidrazin lainnya, menginduksi

tumor pulmonar dan vaskular pada suatu studi tak terkontrol sepanjang hayat
pada mencit.
Lanjut usia: Penderita lanjut usia dapat mengalami kesakitan yang lebih
parah daripada penderita usia muda selama dan setelah suatu episode
hipertensi atau hipertermia malignan akibat pemakaian MAOI. Penderita
lanjut usia kurang dapat mengkompensasi reaksi tak dikehendaki yang serius.
Tranilsipromin harus digunakan dengan hati-hati pada penderita lanjut usia.
Kehamilan: Kategori C. Keamanan penggunaan selama kehamilan belum
jelas. Gunakan selama kehamilan atau pada wanita usia subur hanya bila
betul-betul dibutuhkan dan bila manfaatnya lebih besar daripada bahaya yang
mungkin terjadi pada janin.
Menyusui: Keamanan penggunaan selama menyusui belum jelas.
Tranilsipromin diekskresi dalam air susu. Karena potensial menyebabkan efek
tak dikehendaki yang serius pada bayi menyusui, harus diputuskan apakah
menghentikan menyusui atau pemakaian obat, dengan mempertimbangkan
pentingnya obat bagi si ibu.
Anak: Keamanan dan khasiat pada populasi anak-anak belum jelas. Bila
dipertimbangkan penggunaan MAOI pada anak-anak atau dewasa, harus
diperhatikan perimbangan risiko yang mungkin dengan kebutuhan klinik.
Perhatian
Hipotensi: Amati pada semua penderita adanya gejala hipotensi portural.
Efek samping hipotensif terjadi pada penderita hipertensif, normal maupun
hipotensif. Tekanan darah biasanya segera kembali pada kadar sebelum
pengobatan bila obat dihentikan atau dosisnya dikurangi. Pada dosis lebih
besar dari 30 mg/hari, hipotensi postural merupakan efek samping utama dan
dapat mengakibatkan pingsan. Tingkatkan dosis dengan lebih perlahan pada
penderita yang menunjukkan kecenderungan ke arah hipotensi pada
permulaan terapi. Hipotensi postural dapat mereda bila penderita berbaring
sampai tekanan darahnya kembali normal.

22

Hipomania: Hipomania merupakan efek samping psikiatrik parah yang

paling umum dilaporkan. Hal ini terbatas pada penderita dengan gangguan
yang ditandai oleh gejala hiperkinetik yang terjadi bersamaan dengan efek
depresif, tapi dikaburkan oleh efek depresif tersebut. Hipomania biasanya
muncul saat depresi membaik. Bila agitasi terjadi, gejala ini dapat
ditingkatkan oleh MAOI. Hipomania dan agitasi juga terjadi pada penggunaan
obat dalam jumlah yang lebih tinggi daripada dosis yang direkomendasikan
atau setelah terapi jangka panjang. Obat dapat menyebabkan stimulasi
berlebihan pada penderita yang teragitasi atau skizofrenik; pada keadaan
mania-depresif, dapat terjadi peralihan dari fase depresif ke fase mania.
Diabetes: Terdapat bukti yang bertentangan berkenaan dengan apakah
MAOI mempengaruhi metabolisme glukosa atau mempotensiasi senyawa
hipoglikemik. Hal ini harus dipertimbangkan dalam penggunaan MAOI untuk
penderita diabetes.
Epilepsi: Efek MAOI pada ambang konvulsi dapat bervariasi. Jangan
menggunakan MAOI bersama metrizamid, hentikan penggunaan MAOI
paling tidak 48 jam sebelum myelografi dan lanjutkan paling tidak 24 jam
setelah melakukan prosedur.
Hepatotoksisitas: Terdapat insidensi rendah perubahan fungsi hati atau
jaundice pada penderita yang ditangani dengan isokarboksid. Lakukan uji
kimia hati berkala selama terapi. Hentikan obat pada saat pertama kali adanya
tanda disfungsi hati atau jaundice.
Iskemia miokardial: MAOI dapat menekan nyeri angina yang justru dapat
menjadi peringatan iskemia miokardial.
Penderita hipertiroid: Penggunaan tranilsipromin dan isokarboksazid
harus dilakukan dengan hati-hati karena adanya peningkatan sensitivitas
terhadap amin penekan.
Mengganti MAOI: Pada beberapa laporan kasus, krisis hipertensif,
pendarahan serebral, dan kematian dapat terjadi karena penggantian MAOI ke

23

obat lain tanpa adanya periode jeda. Periode jeda selama 10-14 hari dianjurkan
jika mengganti suatu MAOI ke yang lainnya atau dari suatu senyawa
dibenzazepin (misalnya amitriptilin, perfenazin).
Penyalahgunaan obat dan ketergantungan: Telah dilaporkan kasus
ketergantungan obat pada penderita yang menggunakan tranilsipromin dan
isokarboksazid dalam dosis berlebih dari rentang terapetik. Beberapa dari
penderita tersebut memiliki riwayat penyalahgunaan obat. Gejala pemutusan
obat berikut telah dilaporkan: resah, cemas, depresi, bingung, halusinasi, sakit
kepala, lemah, diare.

Tabel. 1 Obat antidepresi yang diberikan4 :

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Generik
Amitriptyline
Amoxapine
Tianeptine
Clomipramine
Imipramine
Moclobemide
Maprotiline

Nama Dagang
AMITRIPTYLINE
ASENDIN
STABLON
ANAFRANIL
TOFRANIL
AURORIX
LUDIOMIL

Sediaan
Drag 25 mg
Tab 100 mg
Tab 12,5 mg
Tab 25 mg
Tab 25 mg
Tab 150 mg
Tab 10-25 mg

Dosis Anjuran
75-150 mg/h
200-300 mg/h
25-50 mg/h
75-150 mg/h
75-150 mg/h
300-600 mg/h
75-150 mg/h

50-75 mg

8.
9.

Mainserin
Sertraline

TILSAN

Tab 25 mg

SANDEPRIL-50
TOLVON
ZOLOFT

Tab 50 mg
Tab 10 mg
Tab 50 mg

FATRAL

Tab 50 mg

FRIDEP

Tab 50 mg

NUDEP

Caplet 50 mg

ANTIPRES

Tab 50 mg

DEPTRAL

Cab 50 mg

SERLOF

Tab 50 mg
Tab 50 mg
Tab
50-150 100-200 mg/h
mg
Tab 20 mg
Tab 50 mg
Cap 20 mg

10.

Trazodone

ZERLIN
TRAZONE

11.
12.
13.

Paroxetine
Fluvoxamine
Fluoxetine

SEROXAT
LUVOX
PROZAC

30-60 mg/h
50-100 mg/h

20-40 mg/h
50-100 mg/h
20-40 mg/h
24

14.
15.
16.
17.

Citalopram
Mirtazapine
Duloxetine
Venlafaxine

NOPRES

Caplet 20 mg

ANSI

Cap 10-20 mg

ANTIPRESTIN

Cap 10-20 mg

ANDEP

Cap 20 mg

COURAGE

Tab 20 mg

ELIZAC

Cap 20 mg

OXIPRES

Cap 20 mg

LODEP

Cap 20 mg

KALXETIN

Cap 10-20 mg

ZAC

Cap 10-20 mg

ZACTIN
CIPRAM
REMERON
CYMBALTA

Cap 20 mg
Tab 20 mg
20-60 mg/h
Tab 30 mg
15-45 mg/h
Caplet 30-60 30-60 mg/h

EFEXOR-XR

mg
Cap 75 mg

75-150 mg/h

ATURAN DSM-IV UNTUK PILIHAN TERAPI

Untuk gangguan distimik, baik itu dengan atau tanpa komplikasi episode
depresi mayor, maka terapi pemeliharaan efektif untuk mencegah kekambuhan.
Depresi psikosis biasanya membutuhkan medikasi antidepresan dan antipsikosis.
Alternative lain adalah, ECT berguna untuk depresi psikosis, sebagai terapi lini
pertama pada mereka yang tidak menunjukan adanya perubahan dengan medikasi.
Untuk mereka dengan gambaran gejala yang atipikal, maka ada bukti kuat bahwa
penggunaan agen antidepresin trisiklik kurang efektif dibandingkan dengan
monoamine oxidase inhibitors (MAOIs). Terdapat beberapa bukti sugestif
mengenai efikasi dari SSRIs atau bubpropion pada depresi atipikal.2,5
Adanya penyakit penyerta lain juga mempengaruhi pemilihan terapi
inisial. Adanya penyakit nonmood Axis I dianjurkan menggunakan medikasi yang
menunjukan efek gangguan mood maupun nonmood. Contohnya, terapi gangguan
obsesif kompulsif dengan atau tanpa gejala depresi, apabila pengobatannya

25

efektif, maka gejala depresinya akan sembuh. Pada kasus ini, penggunaan SSRIs
dianjurkan. Hal serupa, ketika gangguan panic terjadi bersamaan dengan depresi
mayor, medikasi yang efektif untuk kedua kondisi tersebut dianjurkan (contoh:
antidepresan trisiklik dan SSRIs). Berdasarkan penelitian didapatkan bahwa
apabila komorbidnya berupa gangguan cemas maka angka remisinya menjadi
rendah apapun pilihan medikasinya. 2,5
Adanya

penyalahgunaan

obat-obatan

menyebabkan

kemungkinan

munculnya gangguan mood yang diinduksi zat, sehingga harus dievaluasi melalui
riwayat dan membutuhkan penghentian penggunaan zat selama beberapa minggu,
karena tindakan tersebut dapat menyembuhkan gejala depresi yang diinduksi zat.
Untuk mereka dengan gejala depresi yang berkelanjutan walaupun telah
menghentikan penggunaan zat, gangguan mood independen harus didiagnosis dan
di terapi. Bukti sebelumnya menunjukan bahwa penyalahgunaan zat hanya
berefek sedikit pada kemungkinan kesembuhan pada pasien dengan depresi
primer. 2,5
Gangguan aksis II sering disertai dengan gangguan mood, namun
diagnosisnya sementara bergantung pada klinis depresi. Sangat penting untuk
tidak salah dalam menentukan kronik depresi dan mayor depresi berulang untuk
gangguan aksis II, karena tujuan terapi akan berbeda dan strategi terapi berbeda
untuk tiap kasusnya. 2,5
Gangguan aksis II bukan merupakan kontraindikasi untuk menatalaksanai
gangguan mood, namun membutuhkan waktu yang lebih lama untuk berespon
pada terapi fase akut, nan dipengaruhi oleh kepatuhan pasien. Secara umum,
adanya gangguan aksis II berhubungan dengan kurangnya respon sempurna
terhadap medikasi atau psikoterapi jangka pendek. 2,5
Kondisi medis umum juga merupakan faktor resiko berkembangnya
depresi, dan umumnya disertai denegan gangguan mood. Bukti sebelumnya
menunjukan bahwa adanya depresi mayor berhubungan dengan meningkatnya
morbiditas serta mortalitas kondisi medis umun (penyakit kardiovaskular,
diabetes, penyakit serebrovaskular dan kanker). 2,5

26

Prinsip terapi untuk depresi dengan kondisi medis umum adalah lebih
kompleks. Pilihan

awal terapi bergantung pada konteks dari kodisi medic

umum yang dipengaruhi oleh respon sebelumnya terhadap antidepresan,

keamanan medikasi dan penilaian klinis sangat bermanfaat bagi pasien. Pilihan
terhadap berbagai medikasi yang ada harus mempertimbangkan interaksi obat,
profil farmakologi, konteks penyakit medic umum dan dosis obat yang
dibutuhkan. Untuk pasien dengan tambahan gangguan Aksis III, waktu
penyembuhan menjadi lebih lama. 2,5
Keadaan stress akibat suatu musibah atau masalah sosial sering
menyebabkan gangguan pada pasien. Seringnya, pasien dengan episode depresi
mayor yang mulai berkurang gejalanya dengan medikasi menjadi kurang mampu
menyelesaikan berbagai masalah kehidupan yang kompleks. 2,5

Tabel 2. Hubungan diagnosis dengan pilihan terapi

Diagnosis
Gangguan

depresi

mayor

Terapi Rekomendasi
(ringan Terapi medikasi atau psikoterapi jangka

sampai sedang)
pendek, psikoterapi depression-targeted.a
Gangguan depresi mayor (episode Tanpa terapi pemeliharaan
tunggal)
Gangguan depresi mayor berulang
Pertimbangkan terapi fase pemeliharaan
Gangguan depresi mayor dengan gejala Medikasi antipsikosis dan antidepresan,
psikosis
ECT.
Gangguan depresi mayor (berat atau Terapi
dengan gejala melankolis)
Depresi dengan gejala atipikal

medikasi

sangat

penting,

pertimbangkan penggunaan terapi ECT

Dianjurkan
medikasi
nontrisiklik.
Monoamine

oxidase

inhibitors

menunjukan efikasi

27

Gangguan distimik

Dengan

medikasi

atau

dengan

psikoterapi jangka pendek, psikoterapi

depression-targeted, atau terapi kombinasi.
Pertimbangkan terapi fase pemeliharaan.

Depresi

kompleks

atau

depresi Medikasi ditambah dengan psikoterapi.c

kronik.b
a: psikoterapi interpersonal, terapi kognitif atau terapi perilaku
b: kompleks yang berarti bahwa depresi disertai dengan kondisi psikiatrik
Aksis I atau Aksis II
c:

psikoterapi bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan, mengurangi

gejala, mencegah
kekambuhan, dan memperbaiki psikososial.
Interaksi Obat
1. Trisiklik + haloperidol/phenothiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari
trisiklik (kadar dalam plasma meningkat). Terjadi potensial efek antikolinergik
(ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi).
2. SSRI/TCA + MAOI = Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala :
gastrointestinal distress (mual, muntah, diare), agitation (mudah-marah, ganas),
restlessness (gelisah), gerakan kedutan otot, dll.
3. MAOI + sympathomimetic drugs (phenylpropanolamine, pseudoephedrine
pada obat flu/asma, noradrenaline pada anastesi lokal, derivat amfetamin,ldopa) = efek potensial yang dapat menjurus ke krisis Hipertensi (acute
paroxysmal hypertension), dimana ada risiko terjadinya serangan stroke.
4. MAOI + Senyawaan mengandung tyramine (keju, anggur, dll) = dapat
terjadi krisis hipertensi (hypertensive crisis) dengan risiko serangan stroke
pada pasien usia lanjut.
5. Obat anti-depresi + CNS

Depressants

(morphine,

benzodiazepine,

alcohol,dll) = potensial efek sedasi dan penekanan terhadap pusat napas risiko
timbulnya respiratory failure. 4
Cara penggunaan
Pemilihan Obat

28

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek

klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder
(efek samping)
Tabel 3. Efek antidepresan:
Nama Obat

Antikoliner

Sedasi

Hiporensi

Amitriptyline
Imipramine
Clomipramine
Trazodone
Mirtazapine
Maprotiline
Mianserin
Amoxapine
Tianeptine
Moclobemide
Sertraline
Paroxetine
Fluvoxamine
Fluoxentin
citalopram

gik
+++
+++
++
+
+
+
+
+
+/+/+/+/+/+/+/-

+++
++
++
+++
+++
++
++
+
+/+/+/+/+/+/+/-

Ort.
+++
++
++
+
+
+
+
++
+/+
+/+/+/+/+/-

Ket
+++=
berat
++=
Sedang
+=
ringan
+/- =
Tidak ada
/minimal
Sekali

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap

efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien
(usia,penyakit fisik tertentu, jenis depresi).
Pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) :
a. Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, Sertraline, dll.)
b. Step 2 = Golongan Trisiklik (Amitriptilin, dll)
c. Step 3 = Golongan Tetrasiklik (Maprotiline, dll)
Golongan Atipical (trazodone, dll)
Golongan MAOI Reversible (Moclobemide)
Lithium sering digunakan pada Unipolar Recurrent Depression, yaitu
untuk mencegah ke-kambuhan sebagai mood stabilizers. 4

2.5

Prognosis

29

Prognosis baik : 5,6

-

Episode ringan
Tidak ada gejala psikotik
Waktu rawat inap singkat
- Indicator psikososial meliputi memounyai teman akrab selama masa
remaja
Fungsi keluarga stabil
5 tahun sebelum sakit secara umum fungsi social baik
Tidak ada komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain
Tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat
Onset awal pada usia lanjut
Prognosis buruk : 5,6
-

Depresi berat bersamaan dengan distimik

Penyalahgunaan alkohol dan zat lain
Ditemukan gejala cemas
Ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya

BAB III
KESIMPULAN

30

Depresi adalah gangguan yang menonjolkan mood sebagai masalahnya,

dengan berbagai gambaran klinis yakni episode depresif, gangguan distimik,
gangguan depresif mayor dan gangguan depresif unipolar. Depresi biasanya
berupa perasaan rasa sedih, susah, rasa tak berguna, gagal, kehilangan, putus asa,
dan komponen somatic seperti anoreksia, konstipasi, tekanan darah, serta
semangat bekerja atau bergaul, dan nafsu seksual yang menurun. Berdasarkan
mekanismenya neurotransmiter monoamine yaitu norepinefrin, dopamine,
serotonin, dan histamine memiliki peran penting dalam mekanismenya.
Kebanyakan antidepresan melakukan kerja penting terhadap metabolism
neurotransmitter monoamine dan reseptornya, terutama norepinefrin dan
serotonin. Antidepresan yang digunakan sekarang memiliki prinsip kerja yang
hampir sama yaitu menghambat pengambilan kembali serotonin ataupun
norepinefrin

serta

dopamine

sehingga

memungkinkan

semakin

banyak

neurotransmitter yang berada pada celah sinap. Penggolongan secara garis besar
yaitu antidepresan trisiklik, antidepresan tetrasiklik, MAOI, SSRI serta
antidepresan atipikal. Efek samping obat antidepresi dapat berupa sedasi, efek
kolinergik, efek anti-adrenergik alfa dan efek neurotoksis.
Berdasarkan efek sampingnya, untuk pemilihan obat pada depresi ringan
dan sedang sebaiknya mengikuti urutan. Pilihan pertama adalah SSRI. Hal ini
dikarenakan efek samping nya yang minimal, spectrum antidepresi luas, lethal
dose yang tinggi (>6000 mg, dan gejala putus obat sangat minimal. Bila telah
diberikan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup ( 3 bulan ) dan
tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yaitu golongan obat trisiklik, yang
spectrum antidepressi nya luas, tetapi efek samping lenih berat. Bila pilihan kedua
belum berhasil dapat beralih kepilihan ketiga dengan spectrum antidepressi yang
lebih kecil, seperti obat antidepresi golongan tetrasiklik, atipikal dan MAOI.
Selain itu, dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI sebaiknya
menunggu waktu 2-4 minggu istirahat untuk mencegah timbulnya serotonin
maligna siyndrome
DAFTAR PUSTAKA

31

Bakti Husada. 2007. Pharmaceutical Care Untuk Penderita Gangguan Depresif.

Jakarta : Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik

Kaplan dan Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta : EGC

Landefeld, et al. 2004. Current Geriatric Diagnosis & Treatment. Boston:

McGraw-Hill.
4

Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi

ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2001
5
Elvira, Silvia D dan Gutayanti Hadisukanto. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi 2.
Jakarta : FKUI

32