SURAT PERNYATAAN

Nomor : 421.2/07-SD/VIII/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI CACA, S.Pd
NIP : 196201251983051003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Palasah III
Instansi : UPTD Pendidikan Kec. Palasah
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:
Nama : NANA SURYANA, S.Pd.I
Tempat Tanggal Lahir : Palasah, 27 Mei 1984
Pendidikan/Jurusan : S1. PAI
Unit Kerja : SD Negeri Palasah III
Alamat : Blok Jaha Desa Palasah Kec. Palasah Kab. Majalengka
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 01 September 2004 sampai dengan
sekarang melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin tinggi serta
mempunyai integritas tinggi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Majalengka, 19 Agustus 2010

Disahkan : Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Kebenarannya oleh Kepala UPTD Pendidikan
Kepala Dinas Kabupaten Majalengka Kecamatan Palasah

Drs. H. SANWASI, MM Drs. JAJA SUJANA, M.MPd ANDI CACA, S.Pd

Pembina TK. I Penata TK. I Pembina TK. I
NIP. 196003041979121003 NIP. 196107061986101001 NIP. 196201251983051003