Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : Setyaningsih
Umur : 28 Tahun
Alamat : Bayongan Jumo RT 01/03 Temanggung
Pekerjaan : PNS
Dalam hal ini Hari Perkiraan Lahir (HPL) tertanggal 16 Oktober 2010, sehingga membutuhkan cuti bersalin mulai tanggal 16 September 2010 sampai dengan 16 Desember 2010.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan