Nomor : Istimewah

Lampiran : 1 exs (Foto Copy Slip SPP dan KRS Manual)

Hal : Permohonan Surat Aktif Kuliah

Kepada Yth,
Bapak Dekan Fakultas Teknik
Universita Syiah Kuala
di-
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat / tgl. Lahir :

Jurusan :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya untuk
memberikan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya masih aktif kuliah di
Fakultas Teknik pada Semester ( ) Tahun Akademik . Surat keterangan aktif kuliah
ini saya pergunakan untuk kelengkapan surat tanggungan gaji orang tua.

Nama :

NIP :

Instansi :

Pangkat / Golongan :

Alamat :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Darussalam,

Mengetahui

Ketua Jurusan Teknik Mesin Pemohon