Anemia defisiensi besi

CASE
A 55-year-old male came to the clinic with chief complaint of
weakness. He had prolonged symptoms of epigastric pain
and need antacid for relieving it. He has suffered from
rheumatoid arthritis since five years ago and always taken
Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs.
Physical examination :
General appearance : pale, fatique. HR : 94 x/menit, RR : 24
x/menit, Temperature : 36,8 C, BP : 110/60 mmHg. Liver and
spleen non palpable, No Lymphadenopathy, Epigastric pain.
Cheilitis positive, Koilonychias positive
Laboratory :
Haemoglobin is 5,0 g/dL, mean corpuscular volume (MCV) is
70 fL, MCH 25, MCHC 30%, RDW : 17, blood smear :
anisocytosis, hypochrome microcyter, poikilocytosis. Fecal
Occult Blood : positive
Others :
Serum Iron 8 µg/dl, TIBC 450 µg/dl, Saturation of Transferrin
1,7%, Ferritin 10 µg/L.
 TERM CLARIFICATION
• Antacid
• Rheumatoid arthritis
• NSAID
• Fatique
• Cheilitis
• Koilonychias
• Anisocytosis
• Hypochrome microcyter
• Poikylocytosis
• Fecal Occult Blood
• Iron binding capacity
• Ferritin
 PROBLEM ANALYSIS
• mekanisme lemah?
• mekanisme nyeri epigastrium
• hubungan eso pengobatan dengan penyakit terdahulu ?
• hubungan penyakit terdahulu dengan penyakit sekarang ?
• Apa interpretasi pemeriksaan fisik ?
• DD ?
• Apa interpretasi pem.lab dan pem.lainnya ?
• HTD, WD, pem.tambahan apa yang sebaiknya
dilakukan ?
• Etiologi, epidemiologi, factor resiko ?
• Patogenesis, Manifestasi klinis ?
• Penatalaksanaan, pencegahan, follow up ?
• Prognosis, komplikasi, dan KDU ?
 HYPOTHESIS

• Tuan Malik, 55 tahun, menderita Anemia

Defisiensi Besi karena perdarahan
gastrointestinum kronik e.c penggunaan
NSAID
Metabolisme Fe
• Besi terdapat dalam berbagai jaringan
dalam tubuh berupa:
- Senyawa besi fungsional  Hb,
mioglobin,
enzim-enzim
- Besi cadangan  Feritin, Hemosiderin
- Besi transport  Transferin
• Absorpsi dan Transpor Besi dalam Tubuh
--->
1. Fase luminal
2. Fase Mukosal
3. Fase Korporeal
 1. Fase luminal

Besi dalam 2. Fase mukosal

makanan
Metabolisme Meat factor dan
besi Vit C
Diolah dalam
lambung Masuk lumen usus

Pada brush border sel

absorbtif(di puncak villi
usus) besi feri dikonversi
jadi fero
3. Fase korporeal
Besi diserap di
distal duodenum
Plasma darah
dan proximal
jejunum
Fe berikatan dengan
apotransferin

transferin Masuk sel RES Diikat oleh reseptor

melalui proses transferin pada
pinositosis permukaan sel

Kompleks Fe2+-Tf-
hemosiderin Tfr
feritin

Besi berikatan dengan Di sitoplasma besi

apoferitin dilepaskan
• Ekskresi Zat Besi
o Berkisar antara 0,5 -1 mg / hari
(melalui rambut, kuku, keringat, empedu,
air kemih, dan deskuamasi sel epitel
saluran pencernaan).
o Pada mensturasi kehilangan besi antara
0,5 -1 mg /hari.
o Wanita habis melahirkan dengan
perdarahan normal ( 500 -550 mg / hari).
• Cadangan Zat Besi
25 % total zat besi ---> Cadangan zat besi
a. Feritin (65%)
b. Hemosiderin (35%)
(Sebagian besar terdapat dalam limpa,
hati, dan sumsum tulang).
• Keseimbangan Negatif Zat Besi
Tingkat I
Iron Depletion
Penurunan cadangan besi ---> penurunan
Ferritin plasma dan >> absorbsi zat besi
Tingkat II
Iron Deficiency Erythropoesis
Penurunan cadangan besi, << SI, <<
saturasi transferrin  16 %
(Belum ada tanda-tanda anemia yang jelas).
Tingkat III.
Iron Deficiency Anemia
Anemia yang nyata (disertai kelainan-
kelainan seperti pada tingkat II).
• Lemah
1) << Kadar Fe (bahan pembentuk Heme)
o Perdarahan saluran cerna (Penggunaan
OAINS jangka panjang) --->Kehilangan darah
kronis ---> << Kadar Hb
o Penggunaan Antasid (Meringankan gejala
hiperasidisitas) ---> Gangguan absorpsi besi
2) Penurunan jumlah eritrosit
Produksi sitokin pada peradangan kronik (IL-6
dari makrofag) ---> << respons sumsum tulang
terhadap EPO ---> << Eritropoiesis
 Defisiensi Besi

<< Fungsi Myoglobin, Enzim Sitokrom &

Gliserofosfat oksidase

Gangguan Glikolisis

Penumpukan Asam Laktat

>> Kelelahan Otot

• Hubungan Riwayat Penyakit Dahulu dan
Pengobatan dengan Keluhan Sekarang -
A. Rheumatoid Arthritis (Penyakit
autoimun)
Konsep Terapi pada RA :
o Menghilangkan gejala inflamasi aktif,
baik lokal maupun sistemik.
o Mencegah destruksi jaringan
o Pemberian OAINS. Kortikosteroid,
DMARD
Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
o Efek anti inflamasi, anti piretik, dan analgetik
(+)
o Bekerja dengan menghambat aktivitas enzim
SIKLOOKSIGENASE (COX) ---> Konversi
asam arakhidonat menjadi Prostaglandin (-).

Dua isoform dari COX :

1) COX-1 (Berperan penting dalam
pemeliharaan berbagai fungsi organ dan
jaringan dalam kondisi normal, seperti ginjal,
saluran cerna, dan trombosit; bersifat
SITOPROTEKTIF).
2) COX-2 (Lebih berperan dalam proses
inflamasi).
 MEKANISME NYERI EPIGASTRIUM
OAINS

Menghambat enzim siklo oksigenase (COX-1)

Bersifat asam Menekan PG Menekan tromboxan

Barrier mukosa lambung ↓ Agregasi trombosit ↓

memudahkan
Iritasi mukosa lambung

Nyeri epigastrik Perdarahan lambung

kronik

Fecal occult blood (+) anemia

• ASPIRIN (Salah satu obat golongan OAINS yang
menghambat aktivitas COX-1 yang secara fisiologis
bersifat sitoprotektif untuk mucosa lambung dan usus
halus) ---> Erosi dan ulserasi mucosa saluran cerna.

• Faktor pertahanan mukosa saluran cerna :

1. Sekresi mucus oleh sel-sel epitel permukaan
2. Sekresi bikarbonat ke dalam mucus permukaan
(Dapar / penyangga)
3. Regenerasi sel epitel yang cepat
4. Aliran darah mucosa yang deras (Menyapu ion-ion
hidrogen yang berdifusi balik dari lumen ke dalam
mucosa)
5. Pengeluaran PROSTAGLANDIN oleh mucosa
(Membantu mempertahankan aliran darah mucosa)
 OAINS
Inhibitor :
o COX -1 / Efek sitoprotektif (-)

>> Risiko iritasi / kerusakan jaringan

(Mucosa saluran cerna akibat pajanan
dengan zat-zat iritatif)
o COX -2 / Sintesis Prostaglandin (-)

<< aliran darah mucosa yang adekuat

• Perjalanan Penyakit :
o Sebagian besar ulkus peptik menyebabkan
rasa perih, panas, atau nyeri tumpul di
epigastrium.
o Penyulit adalah Perdarahan (Nyata atau
samar) ---> Kehilangan darah --->
Defisiensi Fe
o Nyeri akibat >>> sekresi HCl
(Hiperasidisitas) gejala : Penuh di
epigastrium, kembung, dan sendawa
(Biasanya reda dengan ---> Alkali / Antasid).
• Anatasida
o Senyawa-senyawa yang menetralkan /
menurunkan kadar HCl, bersifat basa,
namun bukan suatu basa (mangandung
radikal OH).
o Menciptakan kondisi basa di lambung,
duodenum ---> Mengganggu absorpsi
besi secara optimal (Absorpsi besi
optimal dalam kondisi asam) --->
Defisiensi Fe
Hasil Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Normal Interpretasi Keterangan

Umum : pucat, lemah - Anemia Kekurangan besi

HR : 90x/mnt 60-100x/mnt Normal -

RR : 22x/mnt 18-24x/mnt Normal -

T : 36,8 oC 36-37 oC Normal -

BP : 110/60 mmHg 120/80 mmHg Hipotensi Pengaruh anemia

Liver & spleen not not palpable Normal Membesar pada

palpable thalasemia

No lymphadenopathi (-) Normal Membesar pada

leukimia
Epigastric pain (-) Gangguan upper GI Akibat tukak lambung

Cheilitis (-) Defisiensi besi Ciri khas anemia

defisiensi besi

Coilonycias (-) Defisiensi besi Ciri khas anemia

defisiensi besi
 Hasil pemeriksaan lab
Nilai normal Kasus Interpretasi
HB 14-18 g/dl 6,2 g/dl Anemia, jumlah besi yang menurun
terus mengakibatkan
eritropoesis semakin terganggu
sehingga kadar hemoglobin
turun
MCV 80-90 fL 62 fL Eritrosit mikrositik; terdapat pada
pasien anemia defisiensi besi dan
thalasemia.
MCH 27-32 26 Eritrosit mikrositik; terdapat pada
pasien anemia defisiensi besi dan
thalasemia.
MCHC 32-36% 30% Menurun; MCHC menurun pada
defisiensi yang lebih berat dan
berlangsung lama
Blood smear Anisocytosis Merupakan tanda awal defisiensi
Hypocrom Mikrocyter, besi, penyediaan besi untuk
Poikilocytosis eritropoesis berkurang sehingga
menimbulkan gangguan pada
bentuk eritrosit
Defisiensi besi yang lama
menyebabkan seritropoesis
semakin terganggu, sehingga
timbul SDM yang kecil dan
pucat, sel tampak sebagai sebuah
cincin
Fecal Occult Negative (-) Positive (+) Adanya perdarahan saluran cerna,
Blood akibat ulkus peptikum, diduga
karena penggunaan NSAID
yang lama
Serum iron 50-150 µg/dL 6 µg/dL anemia defisiensi zat besi, besi
serum menunjukkan variasi
diurnal yang sangat besar,
dengan kadar puncak pada
jam 8 sampai 10 pagi
Iron binding 250-370 µg/dL 450 µg/dL Meningkat, menunjukkan
capacity peningkatan tingkat kejenuhan
apotransferin terhadap besi
Saturasi 20-45% 1,3% Menurun, defisiensi besi
menyebabkan serum iron
menurun yang akan
mempengaruhi hasil
perhitungan saturasi
transferin,
Besi serum dibagi TIBC dikalikan
100%
ferritin 15-400 µg/L 12 µg/L Menurun, feritin merupakan
indicator cadangan besi yang
sangat baik, angka feritin
serum normal tidak selalu
dapat menyingkirkan adanya
defisiensi besi, tetapi feritin
serum di atas 100 mg/dl dapat
memastikan tidak adanya
defisiensi besi
 Diagnosis Banding
• Iron Deficiency Anemia
• Chronic Disease Anemia
• Thalassemia
 Penegakan Anemia

Diagnosis periksa
MCV,MCH,MCHC

Hipokromik Normokromik makrositer

mikrositer normositer

Serum besi
↓ n

TIBC ↑ TIBC ↓ Feritin Feritin N

Feritin ↓ n/↑

Elektroforesis hb : Ring sideroblas dl

Anemia def Fe ACD sumsum tl
Hb A2, F↑

thalasemia Anemia
sideroblastik
Cari penyebab def fe
 Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan untuk mencari penyebab
anemia defisiensi besi :
1) Pemeriksaan feses untuk cacing
tambang,
2) Pemeriksaan darah samar dalam feses
3) Endoskopi
4) Barium intake / Barium inloop
Penegakan Diagnosis Anemia Defisiensi Besi
(modifikasi dari kriteria Kerlin et al) :
o Anemia hipokromik mikrositer (Apusan darah tepi) atau
MCV < 80 fl dan MCHC < 31% dengan salah satu dari
a,b,c, atau d.
o Dua dari tiga parameter dibawah ini :
1) Besi serum < 50 mg/dl
2) TIBC >350 mg/dl
3) Saturasi transferin : <15%
4) Feritin serum <20 µg/dl
• Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perl’s
stain) ---> Cadangan besi (butir-butir hemosiderin)
negatif.
• Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari atau preparat
besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan
kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl.
Diagnosis Kerja : Anemia Defisiensi Besi
(Anemia yang timbul akibat berkurangnya
penyediaan besi untuk eritropoesis,
karena kosongnya cadangan besi /
Depleted iron store) yang mengakibatkan
penurunan pembentukan Hemoglobin).
Etiologi
1) Penurunan absorpsi zat besi
Post gastrektomi parsial atau total, gangguan
asimilasi zat besi dari makanan malabsorpsi
usus halus, celiac sprue
2) Kehilangan zat besi
Fisiologis:
 Menstruasi
 Kehamilan
Patologis:
Perdarahan saluran cerna (Penyebab paling
sering), infeksi cacing tambang, telangiektasis
herediter, perdarahan traktus gastrourinarius,
bronkiektasis, hemosiderosis paru idiopatik.
Penatalaksaan
1) Terapi kausal (Kasus : Perdarahan GIT e.c NSAID)
o Penggantian NSAID inhibitor COX non-selektif (COX-1) dengan
Inhibitor COX-2 selektif (Contoh: sulfonanilid)
* COX-1 merupakan Isoform konstitutis yang terdapat dalam
kebanyakan sel dan jaringan normal termasuk lambung,
sedangkan
COX-2 tidak.
* Berdasarkan penelitian, pemakai COX-1 tiga kali lebih
rentan
pendarahan GIT.

o Meneruskan penggunaan NSAID + Kombinasi dengan obat

pensupresi asam

Contoh: * Proton Pump Inhibitor (Lebih disarankan)

---> Omeprazol 20mg/Lansoprazol 30mg/ Rabeprazol
20mg/ tiap hari sebelum sarapan * Antagonis reseptor H2
---> Simetidin 800mg/Ranitidin
(nizatidin)300mg/Famotidin 40mg (antara makan malam dan
sebelum tidur)
2) Preparat besi
• ferrous sulfat 3 x 200 mg saat lambung kosong
• ESO : Mual, muntah, konstipasi (untuk
menguranginya diberi saat makan/dosis
dikurangi menjadi 3 x 100 mg)
• Diberikan selama 3-6 bulancek Hb jika
belum terjadi perbaikan teruskan sampai 12
bulan
3) Transfusi
PRC  deltaHBxBBxkoef = (10-6) X50X4
=800 cc / 150 cc
=5-6 kantong
4) Diet Heme Fe= jantung, hati, kuning telur
5) Vit. C 3 x 100 mg/hari meningkatkan
absorpsi besi
Pencegahan
Lebih ditekankan pada pencegahan
perdarahan
GIT pengguna NSAID --->
o Analog prostaglandin
o Misoprostol 200µg tiga kali sehari
o Inhibitor pompa proton 200µg 3 x sehari
Prognosis
Anemia defisiensi besi merupakan kelainan yang dengan mudah
dapat diobati dengan hasil yang sangat baik. Prognosis
tergantung penyebab anemia itu sendiri (tumor ---> prognosis
yang buruk).
Kasus : Vitam ---> Dubia ad bonam

Komplikasi
o Gangguan pada struktur dan fungsi jaringan epitel
o Cold intolerance (gangguan vasomotor, neurologic pain,
kesemutan, dan tingling
o Gangguan tingkah laku
o Pertumbuhan anak terhambat
o Kelainan neurologis, daya ingat menurun
o Anemia yang parah dapat menyebabkan hypoxemia
o Penurunan fungsi imun

Kompetensi Dokter Umum (KDU)

Anemia Defisiensi Besi → 4
Rheumatoid Arthritis → 3A