Alzheimer

“I now begin the journey that will lead me into the sunset of my life”
Ronald Reagan

1 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 Pendahuluan
A 73-year-old woman
prepares a chicken for
dinner. Family members
discover hours later
that she had placed it in
the washing machine to
bake.

A 69-year-old woman does not recognize her

husband when he returns from the grocery
store. She accuses him of stealing her car
and calls the police.
2 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Epidemiologi
| Thn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika menderita Alzheimer
| Thn 2050 : diperkirakan 7,5 - 14 juta orang mengidap Alzheimer
| Biasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan meningkat dengan
bertambahnya usia
| Kejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria
| 3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap Alzheimer
| Presentase meningkat menjadi 50% pada usia 85 thn ke atas
| Survival rate : 3 – 20 tahun
| Indonesia ?
| Belum ada angka pasti, ada dugaan meningkat dengan makin
meningkatnya angka harapan hidup
3 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Takrif dan pengertian

Alzheimer Disease:
suatu sindrom demensia yang ditandai
dgn penurunan ingatan dan
kemampuan kognitif pasien secara
progresif
Dr. Alois Alzheimer
In 1906, Dr. Alzheimer noticed changes in the brain tissue of a woman who had died of an
unusual mental illness. He found abnormal clumps (now called amyloid plaques) and
tangled bundles of fibers (now called neurofibrillary tangles). Today, these plaques and
tangles in the brain are considered hallmarks of AD.
4 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Etiologi
| Belum diketahui secara pasti
| Kemungkinan faktor genetik dan lingkungan sedang diteliti (gen
itu ApoE atau β-secretase)

Faktor resiko
•Usia
•Riwayat keluarga
•Abnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE) terutama pada ras
Kaukasian

5 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 Patogenesis
| Pasien umumnya mengalami atrofi kortikal
dan berkurangnya neuron secara signifikan,
terutama saraf kolinergik
| Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama
pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi)
dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat
pikiran/advanced reasoning center)
| terjadi penurunan jumlah enzim kolin
asetiltransferase di korteks serebral dan
hippocampus Æ penurunan sintesis
asetilkolin di otak
6 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Lanjutan

z di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaques

dan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama
di mana terjadi defisit kolinergik Æ plak tsb berisi deposit protein
yang disebut ß-amyloid
z Amyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi
tubuh secara normal.
z Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein
yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis oleh
β-secretase
z Pada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dan
tereliminasi.
7 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 lanjutan
z ß-amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal,
tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik
z Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentuk
plak yang keras dan tidak larut
z ß-amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu
protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4) Æ menjadi
insoluble Æ Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi
Alzheimer disease

8 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

| Neurofibrillary tangles ?
| Terdiri dari dua serabut terpilin yang tidak larut, yang
terdapat pada sel-sel otak
| Serabut2 ini terutama terdiri suatu protein yang disebut
tau, yang membentuk bagian dari suatu microtubulus
| Pada penderita Alzheimer's, protein tau ini menjadi tidak
normal dan menyebabkan struktur mikrotubulus menjadi
rusak .
| Microtubule ? Æ berfungsi membantu transport nutrien
dan substansi penting lainnya dari satu bagian sel saraf
ke bagian lainnya

9 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

10 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
11 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Volume of Hippocampus and Rate of Shrinkage
Predicts Crossover from MCI to AD

Percent Annual Decline in

Hippocampal Volume

4
3.5
Normal,
3
75 years old
2.5
Stable
2
Decliner
1.5
1
0.5
0
Control MCI AD
Alzheimer’s disease,
Jack CR, et al, Neurology 55: 484-489, 2000
75 years old
12 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
De Leon MJ, 1999
PET Imaging of Amyloid Deposits in
Alzheimer’s Disease vs Normal Controls

PET imaging with a novel tracer, Pittsburgh Compound-B (PIB), can

provide quantitative information on amyloid deposits in living subjects.
Source: Klunk, et al. Ann Neurol 2004: 55:306-319.

13 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 Gejala dan tanda
Penyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual
penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya,
meliputi:
z penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar atau
menyimpan informasi
z penurunan kemampuan berbahasa Æ kesulitan menemukan
kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjuk
z ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga
dimensi, dll.
Sayangnya banyak pasien atau keluarganya menganggap ini gejala
normal akibat bertambahnya usia, sehingga tidak segera
menemui
14
dokter Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Katagori gejala pada Alzheimer
Defisit Kognitif Gejala psikiatrik non-kognitif
Memory loss: susah mengingat, Depresi
agnosia, kehilangan barang
Dysphasia: Anomia (susah mengingat Gejala psikotik: halusinasi, delusi,
nama benda atau orang), aphasia curiga

Dyspraxia/apraxia Gangguan nonpsikotik yang merusak:

Disorientation: waktu, tempat, tidak Agresif (fisik maupun verbal),
mengenal keluarga, teman, diri sendiri hiperreaktif, tidak kooperatif,
menentang, melakukan kegiatan
berulang-ulang
Tidak bisa menghitung
Impaired judgment & problem solving
skills
15 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Diagnosis

| Ada beberapa kriteria untuk menyatakan

diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test
lab, test neuropsikologi, dll.
| Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya
dapat diukur menggunakan GDS (Global
Deterioration Scale), atau Mini-Mental State
Examination, dll.

16 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

17 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Tahapan penurunan kognitif menurut GDS
Stage Level Deskripsi

Stage 1 Normal Tidak ada perubahan fungsi kognitif

Stage 2 Pelupa Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp tdk mempengaruhi
pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya mrpk bagian dari proses penuaan yg normal
Stage 3 Early Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan kerja.
confusion Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm percakapan, dan sulit
mengingat. Pasien mulai sering bingung/anxiety
Stage 4 Late Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas rumahtangga, sulit
confusion mengingat peristiwa yg baru terjadi, mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi
(early AD) biasanya masih menyangkal punya masalah memori
Stage 5 Early Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain. Sering terjadi
dementia disorientasi (waktu, tempat), sulit memilih pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapi
(moderate pasien umumnya masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi curigaan
AD) atau mudah depresi
Stage 6 Middle Pasien butuh bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi, berpakaian, toileting),
dementia lupa nama keluarga, sulit menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala
(moderately agitasi, paranoid, dan delusion
severe AD)
Stage 7 Late Pasien tidak bisa bicara jelas (mgkn cuma bergumam atau teriak), tidak bisa jalan,
18 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
dementia atau makan sendiri. Inkontinensi urin dan feses. Kesadaran bisa berkurang dan
akhirnya koma.
Sasaran terapi

| fungsi-fungsi normal pasien

| perkembangan penyakit,

| gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan

19 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Tujuan terapi

Memelihara fungsi-fungsi pasien selama

mungkin, menunda perkembangan penyakit,
dan mengontrol gangguan/kelakuan yang
tidak diinginkan

20 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 Strategi terapi
Non farmakologi
| Terapi non-farmakologi melibatkan pasien,
keluarga, atau pengasuh khusus untuk
mensupport, menghadapi dan memahami kondisi
pasien
Farmakologi
| Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi
atau menunda progresivitas penyakit
| Terapi simptomatik

21 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 Alzheimer’s Disease Prevention
Initiative

Primary Secondary
Prevention Prevention Treatment

Pre- Mild
Normal symptomatic Cognitive AD
AD Impairment
No Disease, Early Brain Mild Memory Mild, Moderate
No Symptoms Changes, Loss and Severe
No Symptoms Impairment

Disease Progression
22 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Risk of Developing Alzheimer’s Disease
in Persons with MCI

Survival curve of persons characterized as having a mild cognitive impairment for 6 years.
Approximately 80% have converted to dementia during this time.
23 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

Peterson RC, et al., Arch Neurol. 58:1985-1992, 2001.

 Terapi menunda progresivitas
penyakit

z inhibitor kolinesterase Æ meningkatkan kadar asetilkolin Æ

takrin, donepezil, rivastigmin, galantamin
z Antagonis reseptor NMDA : Memantine
z antioksidan Æ memperlambat progresivitas penyakit Æ Vit E,
selegilin (MAO inhibitor)
z alternatif terapi : ekstrak gingko biloba Æ neuroprotektif Å
mengurangi kerapuhan kapiler, efek antioksidan, dan
menghambat agregasi platelet Æ masih perlu evidence yang lebih
banyak

24 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

25 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Algoritma terapi AD
Pasien didiagnosa AD

Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang mempengaruhi kognisi

Jika tidak ada gangguan psikiatrik

Moderate-severe Mild
ChE inhibitor, memantin, ChE inhibitor atau
Atau kombinasi ChEI dan memantin Memantin + Vit E
+ vit E

MMSE memburuk
(penurunan ≥ 4 poin per tahun)
MMSE stabil
Berikan alternatif ChE inhibitor
(penurunan < 4 poin per tahun)
atau memantin + Vit E
Teruskan regimen pengobatan

26 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 Issue khusus penggunaan ChE
inhibitor
| ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk Alzheimer
| Tetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon baik terhadap suatu ChE
inhibitor, atau mengalami masalah safety/tolerability Æ perlu switching
medication Æ konsep ini sedang dikembangkan
| Contoh : donepezil Æ rivastigmine
| Sebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd donepezil ternyata berespon
baik terhadap rivastigmine
| Ada beberapa kemungkinan untuk switching :
z Donepezil ke rivastigmine
z Donepezil ke galantamin
z Rivastigmin ke galantamine
z Tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guidelinenya
adalah switching ke rivastigmin
27 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
28 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Terapi simptomatik

z pada tahap tertentu, penderita sering disertai gejala depresi,

seperti gelisah, pelupa, dan insomnia Æ antidepresan
(SSRI,TCA)
z insomnia Æ perlu hipnotik, atau antidepresan yang bersifat
sedatif
z delusion Æ curiga, menduga-duga yang salah, paranoid Æ
antipsikotik (dicari yang paling kurang efek sampingnya) Æ
atipikal (klozapin, quetiapin, risperidon)

29 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009

 AD dg gejala psikiatrik dan perilaku

Asesmen psikiatrik
Amati komorbiditas medis
Amati potensi efek samping penggunaan obat

Intervensi lingkungan dan psikososial

Depresi Psikosis Agitasi lainnya

Olanzapin atau
Citalopram atau Olanzapin atau
risperidon
sertralin risperidon
alternatif
alternatif
alternatif
Citalopram atau
Quetiapin karbamazepin
Fluoksetin, aproksetin,
Venlafaksin atau
mirtazapin Haloperidol Oksazepam, buspiron,
30 Zullies Ikawati's Lecture Notes
trazodon, atau selegilin1/2/2009
31 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009
 Pemantauan

| Pemantauan perlu dilakukan secara periodik

untuk memantau kemampuan fungsional
pasien (kognisi dan memori), dan gejala
psikiatrik yang muncul
| dapat digunakan beberapa alat ukur seperti
Mini-Mental State Examination, atau yang lain

32 Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009