DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP : 195407081984061001
2. Nama Lengkap : AINUL BASRI ASBUDI
3 Gelar Kesarjanaan : S. Pd.
4. Tempat / tgl. Lahir : KANDANGAN Tgl: 08 bln: 07 thn: 1954
5 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6 Agama : ISLAM
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jenis Kepegawaian : PNS. DO
9 Status Perkawinan : KAWIN
10 Golongan Darah : B
11 Alamat Tempat Tinggal : KOMPLEK HAUR KUNING PERMAI
Rt. 10 Rw. Tlp. 0517 32339 Kode Pos: 71114
Desa/Kelurahan: RANGKUNG Kecamatan: TAPIN UTARA
Kab: TAPIN Propinsi: KALIMANTAN SELATAN
12 Nomor KARPEG : D 1616480 Nomor ASKES :
13 Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS/KARSU: 0000124262897
14 NPWP : 15.015.214.8-733-000 Nomor Penduduk : 63.05.04/1001/3236/2010

B. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI

1 Nota Persetujuan BAKN : II-34761810 Tgl: 17 bln: 05 thn: 1984
2 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR TK I KAL-SEL
3 Surat Keputusan CPNS : No: 813.2.16-027-SAT/PEG tgl: 17 bln: 05 thn: 1984
4 T.M.T CPNS : 01-06-1984
5 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A

C. PENGANGKATAN PEGAWAI
1 Pejabat yang Menetapkan : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TK I KAL-SEL
2 Surat Keputusan PNS : DPK-IV-2/3707/3/1985 Tgl: 30 bln: 05 thn: 1984
3 T.M.T CPNS : 01-11-1985
4 Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II A
5 Sumpah / janji PNS :

D. PANGKAT TERAKHIR
1 STLUD : Tidak ikut / tingkat I / Tingkat II / Tingkat III
Nomor : tgl: bln: thn:
2 Nota Persetujuan BAKN : 16.6803000005 Tgl: 23 bln: 02 thn: 2005
3 Angka Kredit (Fungsional) : 421,418
4 Pejabat yang Menetapkan : GUBERNUR KAL-SEL
5 Surat Keputusan pangkat : 823.4/21-SI.3-BKD Tgl: 07 bln: 03 thn: 2005
6 T.M.T Pangkat : 01-04-2005
7 Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA / IV A
8 Jenis Kenaikan Pangkat : ANGKA KREDIT / FUNGSIONAL
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1 Surat Kenaikan Gaji : 822.4/564/-1/PEG Tgl: 07 bln: 04 thn: 2010
T.M.T KGB (Berkala) : 01-07-2010 Masa Kerja Ruang Gaji: 22 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : 2.551.800
Angka Kredit (Fungsional) : 421,418

F. PENDIDIKAN TERAKHIR
1 Tingkat Pendidikan : S-1 Jurusan : ADMINISTRASI PENDIDIKAN
2. Pendidikan Umum : -
3. Nama Sekolah : UNLAM BANJARMASIN
4 Nama Diklat Struktural : -
5 Nama Diklat Fungsional : -
6 Nama Diklat Teknis : -
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin : -
10 Nama Kursus : -

G. TEMPAT KERJA TERAKHIR

1. Instansi Pendidikan : PEMDA KAB TAPIN
2. Instansi Tempat Bekerja : DINAS PENDIDIKAN KAB TAPIN
Departemen / Prop : -
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kelurahan : TAMBARANGAN
3 Unit Kerja : SDN TAMBARANGAN 3
4 Lokasi Kerja : DESA 18 TAMBARANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :
Surat Keputusan Jabatan : Tgl: bln: thn:
Jenis Jabatan : Struktural / Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : Tgl: bln: thn:
T. M. T Jabatan :
Sumpah Jabatan : Sudah / Belum

I. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ GOL RUANG T. M. T
PANGKAT
PENGATUR MUDA / II A
PENGATUR MUDA II / A
PENGATUR MD TK I / II B
PENGATUR / II C
PENGATUR TK I / II D
PENATA MUDA III A
PENATA MD TK I / III B
PENATA / III C
PENATA TK I / III D
PEMBINA / IV A
SURAT KEPUTUSAN BERSAMA
NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG
MENETAPKAN
01-09-1985 813.2-16-12-SAT/PEG 27-08-1985 GUB. KEP DAERAH TK I
01-03-1987 821.2/409-16-SAT-DPK 28-02-1987 GUB. KEP DAERAH TK I
01-10-1988 00103/KEP/I 54/88/SD 18-08-1088 KEPALA BAKN
01-10-1992 13-16/01523/KEP/X/1992 25-08-1992 KEPALA BAKN
01-04-1995 13-16/00644/KEP/IV/95 02-05-1995 KEPALA BAKN
01-04-1997 13.16/000088/KEP/IV/97/T 05-05-1997 KEPALA BAKN
01-04-1999 V.13.02.01.026/KEP/IV/T 05-08-1999 KEPALA BAKN
01-10-2001 823.3/054-SI/BKD 20-10-2001 BUPATI TANAH LAUT
01-04-2004 823.3/003-SI/BKD 29-04-2004 BUPATI TAPIN
01-10-2006 823.3/18-SI.3/BKD 20-09-2006 GUBERNUR KAL-SEL
J. RIWAYAT JABATAN
UNIT KERJA JENIS ESEL NAMA T. M. T SURAT KEPUTUSAN
JABATAN ON JABATAN NO TGL PEJABAT YANG
MENETAPKAN
SDN KHAIRIL FUNGSION - GURU SD 01-09- 813.2-16-12- 27-08- GUB KEPALA
ANWAR AL 1985 SAT/PEG 1985 DATI II
SDN AMBUNGAN FUNGSION - GURU SD 824.2/1/3- 13-10- KEP CABANG
AL 2/TAL 1988 DINAS KAB. TALA
SDN TAMB 3 TAPIN FUNGSION - GURU SD 824.3/299-SI- 13-10- GUBERNUR KAL-
AL 4-BKD 2002 SEL

K. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS ORGANISASI NAMA KEDUDUKA LAMA DALAM NAMA TEMPAT
ORGANISASI N / JABATAN JABATAN PIMPINAN
TGL TGL
MULAI SELESAI
PREOFESI PGRI ANGGOTA SALMAN, S. Pd. KAB TAPIN
SOSIAL KOPERASI ANGGOTA H. LIMAN SURI TAP. SEL

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / PENGHORMATAN

NAMA TANDA JASA / SURAT KEPUTUSAN THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010
Kesetiaan 93 93
Presatasi 89 89
Tanggung Jawab 88 88
Ketaatan 88 88
Kejujuran 88 88
Kerjasama 88 89
Prakarsa 88 88
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 622 623
NILAI RATA-RATA 88,85 89

N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

JENIS DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN T. M. T
HUKUMAN HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG
MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

JENIS CUTI SURAT KEPUTUSAN
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR PEJABAT YNG
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NEGARA JENIS SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
TUJUAN PENUGASAN PEJABAT YG NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN
Q. PENGUASAAN BAHASA
NAMA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
Aktif / Pasif Aktif / Pasif
BANJAR AKTIF

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT JURUSA NAMA SEKOLAH / PTS / TEMPAT NAMA STTB
PENDIDIKAN N PTN KEPSEK / NOMOR TGL
REKTOR
SDN - SDN MUNDAR MUNDAR ABDULLAH XV III Aa 011508 08-05-1973

SMPN - SMPN PT HAMBAWANG PT HAM H. A. 15.OB.ab0312.3.60 25-05-1982

ISKANDAR
SPG N - SPGN BARABAI BARABAI WELMAN 15.06.070036453 30-04-1985

PT - D-II UT PELAIHA Drs. H. UDIN S 022445/120001324 25-07-2000

RI WINATA 55
PUTRA. M A.

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT DIKLAT TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

V. RIWAYAT PENATARAN
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT DIKLAT SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN PIAGAM /
DIKLAT DIKLAT SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TANGGAL
MULAI SELESAI
X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA KURSUS PIAGAM /
KURSUS KURSUS SERTIFIKAT
TGL TGL JAM NOMOR TGL
MULAI SELESAI

Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1 Nama Ayah : H. ABDI TUHALUS (Alm)
2 Tempat / Tgl. Lahir : KANDANGAN Tgl: 19 bln : 08 thn : 1934
3 Pekerjaan : PNS
4 Alamat Tempat Tinggal : MUARA BANTA DALAM

RT: 02 RW: Telp: Kode Pos:

Desa / Kelurahan : KANDANGAN KOTA
Kab / Kodya : HSS
Kecamatan : KANDANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
1 Nama Ibu : HJ. TANSIAH
2 Tempat / Tgl. Lahir : KANDANGAN Tgl: 021 bln : 06 thn : 1939
3 Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
4 Alamat Tempat Tinggal : MUARA BANTA DALAM

RT: 02 RW: Telp: Kode Pos:

Desa / Kelurahan : KANDANGAN KOTA
Kab / Kodya : HSS
Kecamatan : KANDANGAN
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Z. 1. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN
INAYAH BANUA PADANG, 28- SLTA 09-08-1991 IBU RUMAH TANGGA
06-1966

Z. 2. DATA ANAK
NAMA TEMPAT/TGL. JENIS STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
ANAK LAHIR KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/tidak
NOVIA TAPIN, 21-05- PR ANAK KANDUNG DAPAT SMA MASIH
MEILISA 1992 SEKOLAH
EFIANA