BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KEHAKIMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Jl. Simpang Ulin No. x Banjarmasin

Nomor : xxx/TUM/VER/IX/9 Banjarmasin, 10 November 2010

Perihal : Hasil pemeriksaan atas korban bernama Nicky Hayden -----------------------------
Lampiran : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRO JUSTITIA
Visum et Repertum

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Wendy Amelia Sihombing, dokter pada Rumah
Sakit Umum Ulin, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian
Daerah Kalimantan Selatan tertanggal 05 November 2010 no: XV/VER/IX/9, maka pada
tanggal tujuh November dua ribu sepuluh, pukul dua belas Waktu Indonesia Tengah,
bertempat di Rumah Sakit Umum Ulin, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
dengan nomor registrasi xxxxxxx, yang menurut surat tersebut adalah: --------------------------

Nama : Nicky Hayden --------------------------------------------------------------------------------

Umur : 22 tahun --------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia -------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswa
-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Asia Afrika No. 69 RT.05/09 Banjarmasin
--------------------------------------------

--------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar dengan keadaan umum buruk -------------------
2. Pada korban ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------------
a. Pada tangan kiri ditemukan adanya patah tulang terbuka--------------------------------------
b. Pada tangan kanan ditemukan adanya luka sayat sepanjang 3 cm-------------------------
c. Adanya luka lecet dan memar pada lutut kanan dan kiri----------------------------------------
d. Adanya lebam pada daerah wajah dan pelipis kiri ----------------------------------------------
3. Pada korban dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto Rontgen, ditemukan: --------
a. Pada tangan kiri korban ditemukan adanya patah tulang terbuka----------------------------
b. Tidak ditemukan kelainan pada organ tubuh lainnya--------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan pemotongan pada tangan kirinya-----------------------------------
5. Korban masih dirawat di rumah sakit untuk memulihkan keadaannya -------------------------

KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa seorang korban laki-laki berumur dua puluh lima tahun, pada
pemeriksaan ditemukan patah tulang pada tangan kiri akibat benda tajam dan luka sayat
pada tangan kanan akibat kekerasan tajam.-----------------
----------------------------------------------
Luka pada tangan kiri korban yang telah dipotong tersebut telah menimbulkan
kecacatan yang tidak dapat diharapkan akan sembuh sempurna sehingga menimbulkan
halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian untuk seumur hidup. ----------
Demikian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sejumlah KUHP. ----------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Wendy Amelia Sihombing
NIP. 19969015 1 175896 001