KETERANGAN UMUM

Nama: NA

Usia: 44 tahun

Sex : Wanita

Alamat: Tubagus Ismail Dalam

Agama: Islam

Pekerjaan: Pedagang

Tgl pemeriksaan: 21 – 10 – 10

ANAMNESIS

Keluhan utama: Kejang

Anamnesis khusus:

Pasien mengalami kejang sejak mulai kelas dua SMP, dan sejak itu rutin berobat dengan luminal
dan dilantine, pasien sudah lama tidak mengalami kejang lagi, ketika kejang pasien mulai dengan
jatuh, lalu terjadi kejang di seluruh tubuh, dan sering menggigit lidah. Pasien menyangkal adanya
riwayat sakit badan sehabis serangan kejang terjadi. Pasien mengaku sering mengalami nyeri
kepala yang sering dicetus oleh rasa kesal dan marah. Pasien menyangkal pernah mengalami
pindah lokasi tanpa disadari. Riwayat keluarga pasien ada yang pernah mengalami stroke. Pasien
juga mengaku pernah mengalami trauma terbentur kereta api sewaktu masa kecil. Pasien juga
mengaku sering mengalami pertengkaran dengan suaminya. Pasien mengaku juga pernah
diberikan obat phenitoin oleh dokter. Pasien juga mengaku rajin meminum obat anti epilepsi
yang diberi dokter.
PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

 Kesadaran : Compos mentis

 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 kali per menit
 Respirasi : 24 kali per menit
 Suhu : Afebris
 Gizi : Baik

STATUS NEUROLOGIS

A.Penampilan

 Kepala : Simetris, tidak ada deformitas

 Columna vertebralis :Tidak ada kelainan

B.Rangsang meningen

 Kaku kuduk : (-)

 Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
 Laseque : Tidak terbatas / tidak terbatas
 Kernig : (-/-)

C. Saraf otak

 NI : Normal
 N II
Ketajaman penglihatan
Campus Tidak dilakukan
Fundus okuli
 N III / IV / VI
Ptosis : (-)
Pupil : Bulat, isokor, Ø ODS 3cm
Refleks cahaya : D: +/+ , I: +/+
 Reflex konvergensi : Normal
Posisi mata : Di tengah
Gerakan bola mata : Baik ke segala arah
 NV
o Sensorik
Oftalmikus : Tidak tampak kelainan
Maksilaris : Tidak tampak kelainan
Mandibularis : Tidak tampak kelainan
o Motorik : Tidak tampak kelainan
 N VII
Angkat alis mata : Tidak tampak kelainan
Memejamkan mata : Tidak tampak kelainan
Gerakan wajah : Tidak tampak kelainan
Rasa 2/3 bagian muka lidah : Tidak dilakukan
 N VIII
Pendengaran : Tidak tampak kelainan
Keseimbangan: Tidak dilakukan
 N IX / X
Suara / bicara : Tidak tampak kelainan
Menelan : Tidak tampak kelainan
Kontraksi palatum : Tidak tampak kelainan
Reflex faring : Tidak dilakukan
Rasa kecap 1/3 belakang: Tidak dilakukan
 N XI
Angkat bahu : Tidak tampak kelainan
Menengok kanan-kiri : Tidak tampak kelainan
 N XII
Gerakan lidah : Tidak tampak kelainan
Atrofi : Tidak tampak kelainan
Tremor / fasikulasi : Tidak tampak kelainan

D. Motorik

Anggota badan atas

Kekuatan : Kiri=kanan
Tonus : Normotonus
Atrofi : Tidak dilakukan
Fasikulasi : Tidak dilakukan
Anggota badan bawah
Kekuatan : Kiri=kanan
Tonus : Normotonus
 Atrofi : Tidak dilakukan
Fasikulasi : Tidak dilakukan
Gerakan involunter : (-)
Cara berjalan / gait : Tidak dilakukan

E. Sensorik

Anggota badan atas : Tidak tampak kelainan

Anggota badan bawah : Tidak tampak kelainan

F. Koordinasi

Cara bicara : Tidak tampak kelainan

Tremor : (-)
Tes telunjuk hidung :
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
Tes Romberg :

G. Refleks

 Reflex fisiologis
Anggota badan atas : Biceps :+/+
Triseps :+/+
Radis :+/+
Dinding perut : Epigastrik :+/+
Paragastrik :+/+
Hipogastrik :+/+
Anggota badan bawah: Patella :+/+
Achilles :+/+
 Refleks Patologis
Babinski :-/-
Chaddock :-/-
Oppnheim :-/-
Gordon :-/-
Scheiffier :-/-
Rossolimo :-/-
Mendel-Bechterew : - / -
Hofman-Tromner :-/-
 Reflex Primitif
Gabella :-
Mencucut mulut :-/-
 Grasping :-/-
Palmomental :-/-
 Pemeriksaan fungsi luhur : Tidak dilakukan

DIAGNOSIS

Klinis : Epilepsi

Lokalisasi : Generalisasi

Etiologi : Idiopatik

Faktor Resiko : Trauma masa kecil

PENATALAKSANAAN

 Terapi farmakologis:
Dilantin
Luminal

PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : ad bonam