SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT. 010 / RW. 004, Kelurahan Gambut
Kecamatan Gambut menerangkan bahwa:

Nama : Evi Tamara

Umur : 12 tahun

Alamat : Jl. Pemajatan No. 100 Gambut

Telpon : 0511 – 4220418

Nama tersebut di atas adalah keponakan dari saudara H. Supyan atau cucu dari bapak H. A.
Salim warga yang berdomisili di RT 010 / RW. 004 . Demikian surat keterangan ini di buat
dengan sebenarnya sebagai persyaratan masuk sekolah pasantren Al – Falah.

Gambut, 17 Juli 2010

Ketua RT 010/ RW 004

H. Said