INSTRUMEN

EVALUASI DIRI
TAMAN KANAK-KANAK

D E P A R T E M E N P E N D ID IK A N N A S IO N A L
B A D A N A K R E D IT A S I S E K O L A H N A S IO N A L
2004
 PENGANTAR

Taman Kanak-Kanak (TK) Saudara sedang mengikuti akreditasi yang

diselenggarakan oleh Badan Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini merupakan
instrumen evaluasi diri yang harus diisi oleh Kepala TK sebagai penananggung jawab.
Data dan informasi dari instrumen ini akan digunakan sebagai bahan penilaian
kelayakan dalam rangka akreditasi.
Instrumen ini mencakup sembilan komponen akreditasi, yaitu: (1) Kurikulum
dan program pembelajaran; (2) Administrasi dan manajemen; (3) Organisasi
kelembagaan; (4) Sarana dan prasarana (5) Ketenagaan; (6) Pembiayaan; (7) Peserta
didik; (8) Peran serta masyarakat; dan (9) Lingkungan dan budaya.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau berikan jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan. Data dan informasi yang
Saudara berikan harus mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data
yang Saudara berikan akan diverifikasi oleh asesor yang melakukan visitasi ke TK
Saudara.
Terima kasih atas kerjasama Saudara untuk mengisi instrumen ini dengan
objektif.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

Instrumen Evaluasi Diri TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 2

 PERNYATAAN KEPALA TAMAN KANAK-KANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________
Nama Taman Kanak-kanak (TK) : _______________________________________
Alamat TK : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya;
2. Saya bertanggungjawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggungjawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________
Kepala Taman Kanak-kanak,

Materai
Rp.6000,-

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Instrumen Evaluasi Diri TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 3

 Bubuhkan stempel Taman Kanak-Kanak.

DATA TAMAN KANAK-KANAK

1. Nama Taman Kanak-kanak (TK) :
2. Alamat TK :

Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kode Pos :
Nomor Telepon & Fax :
Email :
3. Status :
Negeri Swasta
4. Nama Yayasan :
5. Nomor Surat Keputusan atau Akte :
Pendirian
6. Tahun Berdiri TK :
7. Luas Tanah : ___________ m2
8. Luas Bangunan TK : ___________ m2

9. Status Tanah :
 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2

 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 4

 10. Status Bangunan :
 Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2

 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
11. Nomor Sertifikat tanah
12. Status Akreditasi/Tahun
13. Visi TK(jika ada)

14. Misi TK(jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 5

 BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PROGRAM PEMBELAJARAN

1. TK memiliki dokumen program pembelajaran nasional.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan dokumen program pembelajaran nasional tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2. TK memiliki kalender pendidikan.

Ya Tidak

3. TK memiliki perangkat pembelajaran.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

4. TK memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan

dan/atau semesteran.
Ya Tidak

5. TK melaksanakan prinsip bermain sambil belajar.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 6

6. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan motorik
(halus dan kasar).
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

7. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan kognitif.

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

8. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan sosial.

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 7

9. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan bahasa.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

10. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan emosi.

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan

kreativitas.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 8

12. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan estetika.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan moral dan

agama.
Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

14. TK melaksanakan kegiatan untuk pengembangan fisik.

Ya Tidak
Jika ya, sebutkan jenis kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 9

15. Guru menggunakan alat atau media edukatif dalam
ruangan (in-door) dalam kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
Jika Guru menggunakan alat atau media edukatif dalam ruangan (in-door),
tuliskan alat atau media edukatif tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

16. Guru menggunakan alat atau media edukatif luar ruangan

(out-door) dalam kegiatan pembelajaran.
Ya Tidak
Jika guru menggunakan alat atau media edukatif luar ruangan (out-door), tuliskan
alat atau media edukatif tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

17. TK melaksanakan penilaian terhadap pertumbuhan dan/atau

perkembangan anak didik.
Ya Tidak

18. TK memiliki buku catatan kepribadian anak dan/atau

catatan harian (anecdotal record).*
Ya Tidak

19. TK memiliki Laporan Perkembangan Anak Didik (LPAD).

Ya Tidak

20. Guru mencatat gejala awal berbagai kesulitan yang

dihadapi anak didik dalam mengikuti kegiatan pendidikan
Ya Tidak
sejak dini.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 10

21. Rata-rata kehadiran guru mengajar adalah 90 persen atau
lebih dari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! _________ %

22. Rata-rata kehadiran anak didik adalah 80 persen atau lebih

dari hari yang dijadwalkan.
Ya Tidak
Tuliskan berapa persen! _________ %

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen

Kurikulum dan Program Pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen

Kurikulum dan Program Pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 11

 II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

23. TK memiliki perencanaan kebutuhan sarana dan prasarana.

Ya Tidak

24. TK memiliki perencanaan pengembangan kemampuan

tenaga guru.
Ya Tidak

25. TK memiliki perencanaan kegiatan-kegiatan khusus untuk

pengembangan anak didik.
Ya Tidak

26. TK menyusun Anggaran Pendapatan dan Belanja setiap

tahun.
Ya Tidak

27. TK memberikan penghargaan bagi anak didik yang berhasil

sesuai dengan bidang pengembangan.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

28. Kepala TK mengadakan pertemuan rutin atau berkala

dengan orang tua atau wali anak didik.
Ya Tidak

29. TK memfasilitasi guru untuk mengembangkan

profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran,
Ya Tidak
dan sejenisnya.*

30. TK memfasilitasi pertemuan antara sesama guru untuk

berbagi pengalaman dalam rangka meningkatkan
Ya Tidak
profesionalisme guru.

31. TK melaksanakan pertemuan berkala untuk mengevaluasi

kemajuan pelaksanaan program.*
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 12

32. TK memiliki program supervisi internal pelaksanaan
pembelajaran.
Ya Tidak

33. TK memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan program tindak lanjut dari supervisi internal tersebut!
a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
c) _______________________________________________________________
d) _______________________________________________________________
e) _______________________________________________________________

34. TK mencatat dan mengarsipkan surat masuk dan surat

keluar.
Ya Tidak

35. TK memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan

sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
Ya Tidak
konseling).

Jika ya, tuliskan jenis buku tersebut!

a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
c) _______________________________________________________________
d) _______________________________________________________________
e) _______________________________________________________________

36. TK mendokumentasikan pengaduan, keluhan, masukan,

kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*
Ya Tidak

37. TK memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

38. TK memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

39. TK memiliki Buku Induk Siswa.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 13

40. Selain Buku Induk Siswa, TK memiliki buku administrasi
kesiswaan lain.
Ya Tidak
Jika TK memiliki buku administrasi kesiswaan selain Buku Induk Siswa, tuliskan
jenis buku tersebut!
a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
c) _______________________________________________________________
d) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen

Administrasi dan Manajemen!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen

Administrasi dan Manajemen!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 14

 III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN
41. TK memiliki akta atau surat keputusan pendirian
kelembagaan.
Ya Tidak

42. TK memiliki organisasi atau kelembagaan orang tua/wali

peserta didik.
Ya Tidak

43. TK memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap

serta tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
Ya Tidak
organisasi berdasarkan beban kerja dan kebutuhan.

44. TK terdaftar sebagai anggota Gabungan Organisasi

Penyelenggara Taman Kanak-kanak Indonesia (GOPTKI)
Ya Tidak
atau organisasi sejenis.*

45. TK melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain

untuk pengembangan lembaga.*
Ya Tidak
Tuliskan jenis kerja sama dan lembaga pendidikan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

46. TK melakukan kerjasama dengan lembaga non-pendidikan

lain dalam satu daerah untuk pengembangan TK.*
Ya Tidak
Tuliskan jenis kerja sama dengan lembaga non-pendidikan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 15

47. TK memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan
yang dibuat oleh pemerintah atau yayasan dalam
Ya Tidak
mendukung peningkatan kualitas pendidikan.*

Jika ya, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut.

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK saudara ditinjau dari komponen

organisasi atau kelembagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK saudara ditinjau dari komponen

organisasi atau kelembagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 16

 IV. SARANA DAN PRASARANA
48. TK memiliki gedung sendiri.
Ya Tidak

49. TK memiliki lahan sendiri.

Ya Tidak

50. TK memiliki jumlah ruang kelas yang cukup.

Ya Tidak

51. TK memiliki komputer untuk menunjang program

pembelajaran.*
Ya Tidak

52. TK memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

53. TK memiliki Kit Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan

(PPPK).
Ya Tidak

54. TK memiliki WC dan kamar mandi.

Ya Tidak

55. TK memiliki jaringan listrik.*

Ya Tidak

56. TK memiliki jaringan sambungan telepon.*

Ya Tidak
57. TK memiliki halaman untuk bermain.
Ya Tidak

Alat bermain dalam ruangan (in-door) yang dimiliki

58. Balok Bangunan

Ya Tidak
59. Puzzle
Ya Tidak
60. Pohon Hitung
Ya Tidak
61. Kotak Merjan
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 17

62. Papan Geometri
Ya Tidak

Alat bermain luar ruangan (out-door) yang dimiliki

63. Bak pasir untuk bermain

Ya Tidak
64. Bak Air
Ya Tidak
65. Jungkat-jungkit
Ya Tidak
66. Ayunan
Ya Tidak
67. Papan Titian

68. Papan luncur

69. TK memiliki peralatan kesenian.*

Ya Tidak
Jika ya, tuliskan jenis peralatan kesenian tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

70. TK memiliki sudut-sudut/sumber belajar/media yang sesuai

dengan bidang pengembangan anak didik.
Ya Tidak
Jika ya, tuliskan sudut-sudut/sumber belajar/media tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 18

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen sarana
dan prasarana!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kekurangan atau kelemahan TK Saudara ditinjau dari komponen

sarana dan prasarana!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 19

 V. KETENAGAAN

71. Untuk TK kelas awal (TK-A), rasio jumlah guru dengan

jumlah anak didik adalah sama dengan 1:15 atau kurang.
Ya Tidak
Tuliskan rasio jumlah guru dengan jumlah peserta didik! ______ : ______

72. Untuk TK kelas akhir (TK-B), rasio jumlah guru dengan

jumlah anak didik adalah sama dengan 1:25 atau kurang.
Ya Tidak
Tuliskan rasio jumlah guru dengan jumlah peserta didik! ______ : ______

73. Persentase guru yang memiliki kualifikasi minimal

Diploma Dua (D-II) dalam bidang Pendidikan Guru Taman
Ya Tidak
Kanak-kanak adalah 60 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! _________ %

74. Lebih dari 50 persen guru TK secara aktif mengikuti

kegiatan pengembangan profesional yang dilaksanakan oleh
Ya Tidak
organisasi profesi (misalnya Ikatan Guru Taman Kanak-
kanak Indonesia).*

75. Guru mengenal latar belakang keluarga, tempat tinggal, dan

karakteristik anak didiknya.
Ya Tidak

76. TK mengetahui lembaga atau tenaga ahli yang dapat

mengatasi kesulitan yang dihadapi anak didik dalam
Ya Tidak
mengikuti kegiatan pendidikan.*

77. TK mengundang nara sumber dari luar untuk pengayaan

kegiatan-kegiatan pendidikan.*
Ya Tidak

78. TK memiliki tenaga tata usaha tersendiri.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 20

79. TK memiliki tenaga kebersihan tersendiri.
Ya Tidak

80. TK memiliki tenaga pembantu tersendiri.

Ya Tidak

81. TK memiliki penjaga TK tersendiri.

Ya Tidak

82. TK memiliki petugas keamanan tersendiri.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen

ketenagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan Saudara ditinjau dari komponen

ketenagaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 21

 ___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

83. TK memiliki dana yang cukup untuk mendukung kegiatan

operasional.
Ya Tidak

84. TK memiliki sumber dana dari pemerintah atau yayasan

untuk mendukung kegiatan operasional.
Ya Tidak

85. Pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja sesuai

dengan yang telah direncanakan.*
Ya Tidak

86. TK melibatkan orang tua/wali anak didik dalam perencaan

anggaran untuk pengembangan TK.
Ya Tidak

87. TK melaporkan pengelolaan keuangan kepada yayasan

atau pemerintah.
Ya Tidak

88. Laporan pertanggungjawaban keuangan tahunan

disampaikan secara terbuka kepada pihak terkait.*
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen

pembiayaan!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 22

 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 23

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen
pembiayaan !

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PESERTA DIDIK
89. Penerimaan anak didik baru dilakukan secara adil dan
terbuka.
Ya Tidak

90. Jumlah pendaftar 1,5 kali atau lebih dari jumlah yang
diterima.*
Ya Tidak

91. TK mengikutsertakan anak didiknya pada berbagai

perlombaan.*
Ya Tidak
Tuliskan contoh jenis perlombaan yang pernah diikuti dalam dua tahun terakhir!
a) _______________________________________________________________
b) _______________________________________________________________
c) _______________________________________________________________
d) _______________________________________________________________
e) _______________________________________________________________

92. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik

memiliki kematangan emosi untuk belajar di SD/MI.
Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 24

93. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik
memiliki kematangan motorik (halus dan kasar) untuk
Ya Tidak
belajar di SD/MI.

94. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik

memiliki kematangan kognitif untuk belajar di SD/MI.
Ya Tidak

95. Setelah tamat dari TK ini, sebagian besar anak didik

memiliki kematangan bahasa untuk belajar di SD/MI.
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen peserta

didik!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 25

 Tuliskan kelemahan atau kekurangan TK Saudara ditinjau dari komponen
peserta didik!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

96. TK memiliki organisasi orang tua/wali anak didik. *

Ya Tidak

97. TK melibatkan organisasi orang tua/wali anak didik dalam

menyusun perencanaan program peningkatan kualitas
Ya Tidak
pendidikan.*

98. TK melibatkan organisasi orang tua/wali anak didik dalam

menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja.*
Ya Tidak

99. TK melaporkan pertanggungjawaban program peningkatan

kualitas pendidikan kepada penyelenggara (pemerintah atau
Ya Tidak
yayasan).

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 26

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan TK Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekuarangan TK Saudara ditinjau dari komponen

peran serta masyarakat!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 27

 IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA

100. TK selalu menjaga kebersihan lingkungan.

Ya Tidak

101. TK selalu menjaga keamanan lingkungan.

Ya Tidak

102. TK memiliki pagar.*

Ya Tidak

103. TK melaksanakan program untuk selalu menjaga keindahan

sekolah dan lingkungan.
Ya Tidak

104. TK membiasakan anak didik berpakaian rapi dan sopan.

Ya Tidak

105. TK menciptakan suasana tertib, disiplin, dan beretika.

Ya Tidak

106. TK menerapkan budaya yang menjadi ciri khas TK.*

Ya Tidak

107. TK membangun hubungan yang harmonis dengan

masyarakat sekitarnya.*
Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan yang dimiliki TK saudara ditinjau dari

komponen lingkungan dan budaya!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 28

 Tuliskan kelemahan atau kekuarangan yang dimiliki TK saudara ditinjau dari
komponen lingkungan dan budaya!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 29

 BAGIAN KEDUA

1. Jenis Sarana yang Dimiliki.

Keberadaan Fungsi
Luas
No Jenis Tidak
Ada ( m2 ) Berfungsi Tidak
ada
1
. Ruang Kepala TK

2
. Ruang guru

3
. Ruang tamu

4
. Kantin TK

5
WC/Kamar Mandi
.
Guru/Karyawan
6
WC/Kamar Mandi
.
Anak Didik
7
. Ruang penjaga TK*

8
Aula/Gedung serba
.
guna*
9
. Halaman TK

1
0
Gudang
.

1 Dapur
1
.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 30

 1
Tempat atau Ruang
2
Tunggu Pengantar/
.
Penjemput

2. Ruang Kelas.

Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan.

a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Guru
Buku Anak didik (buku cerita bergambar, buku gambar berseri)
Total

b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ___________ anak didik/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ___________ buku/bulan

4. Prasarana.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 31

 Keberadaan Berfungsi
Jenis Tidak
Ada Ya Tidak
ada
Instalasi air

Instalasi Listrik

Jaringan telepon

Akses jalan

5. Tenaga Guru dan Guru Pembantu.*

Guru/ Status
Tempat/Tgl Pendidikan Pengalaman
No. Nama Guru GTY PNS GTT
Lahir Terakhir mengajar**
Pembantu

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan
GTY = Guru Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
GTT= Guru Tidak Tetap / Honorer

6. Tenaga Non-Guru.*

Status
Tempat/ Pendidikan Jenis Lama
No. Nama PTY PNS PTT
tanggal lahir terakhir Pekerjaan** bekerja**

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 32

 Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah
** Data untuk semester berjalan
PTY = Pegawai Tetap Yayasan
PNS = Pegawai Negeri Sipil
PTT= Pegawai Tidak Tetap / Honorer
7. Anggaran Pendapatan dan Belanja tiga tahun terakhir.

Tahun Rupiah
200..
200..
200..

7. Alokasi Anggaran Belanja tahun terakhir.

No Jenis biaya/pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Gaji dan Upah Pegawai
2. Insentif dan kesejahteraan pegawai
3. Rapat dan pertemuan
4. Daya dan jasa
5. Perbaikan dan pemeliharaan
6. Alat dan bahan belajar
7. Peralatan olahraga, kesenian, dan alat bermain
8. Pengembangan anak didik
9. Lain-lain (sebutkan) .................................
10. Lain-lain (sebutkan)...............................
TOTAL

8. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja TKtahun

terakhir.

No. Sumber Jumlah (Rp)

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 33

 1. APBN
2. APBD Provinsi
3. APBD Kabupaten/Kota
4. Orang Tua/ Wali
5. Sumber lain .................................
Total

9. Jumlah calon anak didik yang mendaftar dengan jumlah anak didik yang diterima
(data tiga tahun terakhir )

Jumlah Persentase
Tahun Pendaftar anak didik diterima
diterima (%)
200...
200...
200...

10. Jumlah anak didik (data tiga tahun terakhir)

TK-A TK-B Total

Tahun
L P L P L P
200...
200...
200...
Jumlah

11. Prestasi Anak Didik

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional
1.

2.

3.

4.

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 34

 DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak

2. Copy akte pendirian TK Ya Tidak
3. Copy Sertifikat Akreditasi TK terakhir Ya Tidak
4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara TK Ya Tidak
5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran Ya Tidak
6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan Ya Tidak
Data Pendukung lainnya, sebutkan!
7.
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala TK,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri_ TK – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2004 35