SURAT PERRNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI ENDAH HARTATI
Tempat/ tanggal lahir : Ciamis, 03 September 1986
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Alamat : Kp. Negla Kaler RT 02/ 03. Des/ Kel Setiajaya. Kec Cibeureum.
Kota Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan, pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena sesuatu tindakan pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan diri sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai pegawai negeri atau diberhentikan tidak dengan jormat sebagai
pegawai sewasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Sanggup diangkat sesuai dengan formasi yang dibutuhkan;
6. Tidak menjadi pengurus atau anggota partai politik dan Kepala Desa;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan seseungguhnya, dan saya bersedia di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini benar;

Tasikmalaya, 13 November 2010

Yang membuat pernyataan,

(SITI ENDAH HARTATI)