Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DANI ABDUL HAMDAN


Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07 MEI 1991
Agama : ISLAM
Alamat : Kp. Biru RT 02/ Rw 06, Ds Wakap, Kec. Bantarkalong,
Kab.Tasikmalaya 46187

Dengan ini menyatakan belum pernah : menikah/kawin, hamil/melahirkan*).


demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tasikmalaya, ... ................................... 2010


Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

Undang Dani Abdul Hamdan

Disahkan Oleh :
Kepala Desa Wakap

Haris Somantri
NIP.

*) Coret yang tidak sesuai

Anda mungkin juga menyukai