SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Bin?binti : ……………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir : ……………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaaan : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Menyataakan dengan sebenarnya, bahwa saya sebagai Calon Suami / Istri yang akan
melangsungkan pernikahan dengan Laki-laki / Perempuan yang bernama :
…………………………………………… Bin / Binti …………………………………………….
(Nama Calon Suami / Istri) (Bapak Kandung Calon Suami / Istri)
Benar belum pernah Nikah ( “ Jejaka / Gadis “ )

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaaan dari pihak
manapun serta diperkuat oleh saksi-saksi dibawah ini, dan apabila dikemudian hari ternyata tidak
benar atau ada pihak-pihak yang menggugat, saya bersedia mempertanggung jawabkan menurut
peraturan hokum yang berlaku.

Pamulang, ………………………………..
Saksi-saksi : Yang menyatakan
Calon Suami / Istri
1. …………………………….( )
Materai

6000
2. …………………………….( )

…………………………………

Mengetahui,
Urang Tua / Wali

…………………………