ASUHAN KEBIDANAN

I. Pengkajian

Oleh : ANI DWI ASTUTIK

Tanggal : 29 desember 2010

Jam : 16.00 WIB

A. Data subyektif

1. Biodata

Nama : Ny “K” Nama : Tn “S”

Umur : 23 tahun Umur : 25 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Patuguran Alamat : Patuguran

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan perutnya masih mules setelah melahirkan anak pertama

3. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular seperti kuning, batuk

bertahun-tahun, menurun seperti kencing manis, menahun seperti

jantung
4. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit menular seperti

batuk menahun, kuning, menurun seperti kencing manis, darah tinggi,

menahun seperti jantung, HIV/AIDS

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya baik dari pihak ibu maupun ayah

tidak ada yang pernah menderita penyakit kuning, menurun seperti

kencing manis, menahun seperti jantung dan tidak ada keturunan kembar

6. Riwayat Haid

Manarce : 11 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 6 hari

Banyaknya : 2x ganti softex

Warna : merah

Bau : anyir

Keluhan : tidak ada

Flour albous : tidak ada

7. Riwayat Perkawinan

Usia menikah :21 tahun

Lama :12 tahun

Jumlah anak :1

8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil ini
9. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB sekarang

- Rwayat kehamilan:

TM I : Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya ke bidan

sebanyak 1x, ibu tidak mengeluh apapun, mendapatkan

tablet penambah darah da vitamin. Penyuluhan tanda-tanda

bahaya dalam kehamilan.

TM II : Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya ke bidan

sebanyak 1x, ibu tidak mengeluh apapun, mendapatkan

tablet penambah darah dan vitamin serta suntik TT. Dan ibu

merasakan pergerakan anak pertama kali pada usia

kehamilan 4-5 bulan

TM III : Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya ke bidan

sebanyak 2x, ibu mengeluh sakit pinggang yaitu cukup

istirahat mengurangi aktifitas yang berat-berat.

Mengompres dengan air hangat atau memijatnya pelan-

pelan. Ibu ditafsirkan akan melahirkan tanggal 9 Juli 2009.

- Riwayat persalinan

Ibu mengatakan telah melahirkan bayi perempuan tepatnya tanggal 28

Juni 2009 jam 23.15 WIB secara normal, ditolong oleh bidan, hidup,

BB: 3200 gram, PB 51 cm, menangis keras, tidak ada kelainan atau

cacat bawaan

- Riwayat nifas

Ibu mengatakan telah melahirkan bayi perempuan, ibu telah menyusui

bayinya segera setelah bayi lahir tetapi asinya keluar sedikit.

 - Riwayat KB

Ibu mengatakan berencana menggunakan KB suntik 3 bulan

10. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Pola Selama hamil Post partum

Nutrisi Makan 3 x/hari, porsi sedang 1 jam setelah melahirkan

(nasi, lauk, sayur, buah) ibu makan nasi dan telur

terkadang tidak dihabiskan 5 sendok

Minum 6-7 gelas/ hari (air

putih dan susu)

Istirahat Tidur siang 1 jam/hari Ibu belum istirahat

Tidur malam 7-8 jam/hari setelah melahirakan

bayinya ibu masih meras

mules
Aktivitas Ibu mengerjakan pekerjaan Merawat bayi, menyusui

rumah tangga seperti masak, bayinya sedikit

menyapu dan mengurus melakukan aktivitas

keperluan suami dan anaknya ringan seperti duduk saat

dibantu ibu dan suaminya menyusui bayinya,

berjalan ke kamar mandi

ganti pembalut
Eliminasi BAB 1x/hari tiap pagi, Ibu belum BAB atau

konsistenssi lunak, warna BAK sudah

kuning, tidak ada keluhan

BAK 3-4 x/hari

 Personal Mandi 2x/hari, gosok gigi tiap Ibu belum mandi setelah

hygiene mandi, ganti pakaian 2 kali, melahirkan bayinya

keramas 3-4 x/ minggu hanya diseka oleh bidan

setelah selesai proses

persalinan

11. Keadaan Psikososial

o hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

o ini merupakan kelahiran yang diinginkan oleh ibu dan keluarga

o ibu berharap bayinya sehat selalu

12. Latar Belakang Social Budaya

Ibu dan suami serta keluarganya berasal dari suku jawa tetapi dalam

tradisi keluarga tidak ada pantangan dalam makanan/ minuman

sebelum maupun setelah melahirkan

13. Data Spiritual

Ibu beragama islam dan berdoa agar kondisi bayi dan dirinya tetap

dalam keadaan sehat, masa nifas berjalan normal tanpa komplikasi

B. Data obyektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TTV TD : 120/70 mmHg

N : 85 x/menit

S : 37 0C

RR : 20 x/menit
 BB hamil : 55 kg

TB : 150 cm

LILA : 23 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Kepala : bersih, tidak ada ketombe, penyebaran

rambut merata, lurus, warna hitam, tidak

rontok

Wajah : simetris, tidak odema, tidak pucat

Mata : simetris, conjungtiva merah muda tidak

anemis, sclera putih tidak ikterus

Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada seckret

Mulut : bibir lembab, tidak sumbing, tidak caries

gigi.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

tidak ada bendungan vena jugularis

Payudara : simetris, putting susu menonjol,

hyperpigmentasi areoki mamae

Abdomen : tampak tegang, tidak tampak luka bekas

operasi, tampak linea nigra, pembesaran

sesuai

Genetalia : bersih, pertumbuhan pubis merata, tidak

odema, tidak ada condiloma acuminata,

tidak varises, tampak lochea

Anus : bersih, tidak tampak hemoroid, vulva

dan anus belum membuka

 Ekstremitas atas : simetris, pergerakan normal, tidak

odema, tidak sindaktil dan tidak

polidaktil

Ekstremitas bawah : simetris, pergerakan normal, tidak

odema,tidak varises, tidak sindaktil dan

tidak polidaktil

b. Palpasi

Kepala : tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

bendungan vena jugularis

Payudara : tidak nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal

Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik

c. Auskultasi

Dada : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,

colostrums keluar sedikit.

d. Perkusi

Reflek patella : +/+

II. Identifikasi diagnosa dan masalah

Dx : P20002 24 jam post partum normal

Ds : ibu mengatakan telah melahirkan bayi perempuan

Do :

- bayi lahir tanggal 28 desember 2010 jam 23.15 WIB secara normal,

ditolong oleh bidan, hidup, BB: 3200 gram, PB 51 cm, LK 33 cm,

menangis keras, tidak ada kelainan atau cacat bawaan

 - TFU 2 jari di bawah pusat, kontaraksi baik (karas), pengeluaran

normal merah (rubra)

III. Antisipasi masalah potensial

IV. Identifikasi kebutuhan segera

V. Intervensi

Dx : P20002 24 jam post partum normal

Tujuan : stelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan ibu dapat

melalui masa nifas secara normal tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil : - ibu mengerti dan memahami penjelasan bidan

- involusi berjalan dengan normal

- TTV dalam batas normal : TD : 100-140 sistol, 70-90

diastol

Nadi : 80-100 x/menit

Suhu : 36,5 0C – 37,5 0C

RR : 16-24 x/menit

Intervensi

1. Lakukan pendekatan terapeutik dengan klien dan keluarga

R/ membangun hubungna saling percaya antara tenaga kesehatan dengan

ibu dan keluarga

2. Jelaskan tentang fisiologis nifas

R/ pengetahuan ibu bertambah dan lebih kooperatif

3. Observasi TTV

R/ sebagai parameter keadaan ibu

4. Kaji kandung kemih

 R/ kandung kemih yang penuh akan menghambat kontraksi uterus

5. kaji dan ajari ibu dan keluarga menilai kontraksi uterus yang baik

(keras)

R/ merangsang dan mempertahankan agar kontraksi uterus tetap baik

(Keras)

6. anjurkan pada ibu agar cukup istirahat

R/ mempercepar proses involusi

7. berikan makanan dan minuman

R/ nutrisi yang adekuat mempercepat pemulihan

8. anjurkan ibu untuk mobilisasi dini

R/ mengembalikan fungsi fisiologis ibu dan mempercepat emulihan

9. anjurkan ajarkan perawatan payudara pada masa nifas

R/ memperlancar asi dan mencegah pembendungan asi

10. ajarkan perawatan payudara pada ibu

R/ melatih kemandirian ibu untuk menjaga dan memberikan yang terbaik

untuk bayinya

11. jelaskan tanda bahay pada masa nifas

R/ mengetahui tanda bahaya pada masa nifas, mengetahui secara dini

adanya kelainan agar dapat segera ditangani

VI. Impementasi

Tanggal : 29 desenber 2010

Jam : 16.30 WIB

1. melakukan pendekatan terapeutik dengan menyapa dan melibatkan

keluarga dalam proses pemeriksaan

1. menjelaskan pada ibu bahwa nifas adalah masa pulihnya alat-alat

kandungan seperti sebelum hamil, waktu yang diperlukan tidak sama, ada

yang 40 hari ada yang 6-8 minggu

2. Melakukan observasi TTV

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 37 0C

RR : 22 x/menit

3. Mengkaji kandung kemih, anjurkanuntuk berkemih min 1x dalam 6 jam

pasca persalinan kalau tidak ada keinginan BAK lakukan perangsangan

dengan cara menyalakan kran, menyiram vagina dengan air kalau belum

terangsang lakukan kateterisasi untuk menjaga kontraksi tetap baik.

4. Mengkaji dan mengajarkan cara menilai konstraksi yang baik yaitu jika

perunya keras dan terasa mules berarti kontraksinya baik, jika lembek

berarti kontraksinya tidak baik ibu dan keluarga harus terus menggosok

perutnya searah jarum jam sampai perutnya keras kembali

5. Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat untuk mempercepat pulihnya alat-

alat kandungan ibu seperti sebelum hamil

6. Menganjurkan ibu memobilisasi dini 4-6 jam pasca persalinan apabila

merasa kuat dan tidak pusing missal miring ke kanan/ ke kiri, duduk,

berdiri kemudian berjalan berlahan-lahan

7. Memberikan makanan dan minuman seperti nasi, lauk, sayur, daging, susu

dan air putih

8. Menganjurkan mengajarkan perawatan payudara pada masa nifas

a. cuci tangan
 b. kompres kedua putting dengan kapas yang dibasahi minyak

kelapa/ baby oil selama 2 menit, bersihkan kerak-keraknya dengan

kapas tersebut

c.pengurutan I

licinkan kedua telapak tangan dengan minyak tersebut, urutkan dari

bagian atas payudara kemudian samping kanan-kiri, ke bawah

kembali ke atas memutar

d. pengurutan II

satu telapak menopang payudara dan tangan lainnya mengusap dari

pangkal/atas kea rah puting

e.pengurutan III

satu telapak menopang payudara dan tangan lainnya menggenggam

dengan menggunakan persendian jari-jari tangan usap urut dari

pangkal ke putting

f. pengurutan IV

mengguyur payudara dengan air hangat dan dingin sambil payudara

ditekuk dengan ujung jari diakhiri mengguyur dengan air hangat

9. Mengajarkan ibu perawatan bayi diantaranya

a. menjaga kehangatan tubuh bayi dan kebersihannya dengan segera

mengganti popok yang kotor

b. memandikan bayi dengan air bersih dan hangat, mandikan bayi tiap

pagi dan sore hari, gunakan sabun dan sampo bayi agar waktu dibilat

tidak pedih di mata, basahi mulai dari kepala berurutan ke bawah dan

lipatan-lipatan kulit, gunakan bedak secukupnya

 c. merawat tali pusat, gunakan kasa steril yang diberikan bidan, bungkus

tali pusat dengan kasa saja tanpa perlu dibasahi dengan alcohol atau

betadine

d. memberikan asi saja tanpa makanan pendamping hingga berumur 6

bulan sesuai permintaan bayi minimal 2 jam sekali pada kedua

payudara tidak boleh lebih dari 15 menit pada masing-masing

payudara

10. menjelaskan tanda bahaya nifas yang harus diwaspadai oleh ibu dan

keluarga

a. demam

b. perdarahan terus-menerus dan keluar banyak bekuan darah

c. bau busuk dari kemaluan

d. pusing dan lemas luar biasa

e. penyulit menyusukan anaknya seperti terjadi bengkak, infeksi pada

payudara, bayi malas menyusu

f. nyeri panggul/perut yang berat

VII. Evaluasi

Tanggal : 29 desember 2010

Jam : 16.30 WIB

S : ibu mengatakan sudah jelas dengan penjelasan bidan

O : Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

TTV TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit

S : 37 0C

RR : 20 x/menit
 TFU : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi uterus: baik

Genetalia : keluar darah merah (rubra), tidak ada luka

janin lahir

Bayi lahir tanggal 28 desember 2010 pukul 23.15 WIB

BBL : 3200 gram LK : 33 cm

PB : 51 cm A-S: 8-9

A : P20002 24 jam post partum normal

P : mengingatkan ibu untuk melaksanakan anjuran bidan

Menganjurkan menyusui bayinya

Menjaga kebersihan