LAMPIRAN B

-1-

PERMOHONAN CUTI DI BAWAH PERINTAH AM BAB ‘C’

1. Nama (huruf besar) :

2. No K/p: Tarikh Lahir :
3. Jawatan : Kategori/Pangkat :
4. Tarikh mula dilantik :
5. Taraf jawatan :
(sandaran/sementara/tetap dan berpencen)
6. Tempoh cuti dipohon :
Mulai dari hingga
7. Jenis cuti dipohon :
(tanpa gaji/separuh gaji/tanpa rekod)
8. Kelas-kelas mengajar sekarang :
(catatkan matapelajaran yang diajar bagi darjah/tingkatan)
9. Beri sebab-sebab hendak bercuti :
10. Nyatakan dimana akan berada ketika bercuti :

Tarikh :
(tandatangan pemohon)

Catatan : Permohonan hendaklah dibuat dalam empat (4) salinan.

i) Pemohon
ii) Sekolah/Maktab Perguruan/Politeknik
iii) Jabatan Pendidikan Selangor
iv) Kementerian Pendidikan
 LAMPIRAN B

-2-
Ulasan dan laporan Pengetua / Guru Besar

11. Pengarah Pendidikan,

Jabatan Pendidikan Negeri Selangor.

Rujukan :

Tarikh :
Pengetua / Guru Besar,
(Cop Sekolah/Maktab
Perguruan/Politeknik)

Catatkan: ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada menyokong atau
tidak,

No rujukan :
 LAMPIRAN B

-3-
Ulasan dan pendangan Pengarah Pendidikan Negeri/Ketua Jabatan

Catatkan : Sila beri ulasan serta pandangan mengenai permohonan ini samada
menyokong atau tidak. Gunakan kertas berasingan jika perlu. Kelulusan akan diberi
melalui keratan ini atau surat berasingan.

Rujukan Kementerian : KP(PP)

Cuti selama hari mulai

hingga diluluskan / tidak diluluskan mengikut Perintah
Am Bab C13(a)(ii)/14/41/42(d). Sila catatkan kelulusan ini dalam penyeta perkhidmatan
dan penyeta pegawai ini.

Tarikh :
Bahagian Perjawatan Penididikan
dan Perkhidmatan b/p Ketua
Setiausaha, Kementerian
Pendidikan

Catatkan : Kelulusan akan diberi melalui keratan ini atau surat berasingan