BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

KEJOHANAN PADANG DAN BALAPAN MSS

NEGERI
JANTINA

:
:

SELANG0R
PEREMPUAN KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain

FATIN ZURINATASHA BT MOHD LOD

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

N-1-18 BLOK N JLN BATU NILAM 35, BANDAR BUKIT TINGGI

12

Sediakan 2 keping gambar

ukuran pasport,
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak

Tahun

R01

: BJ 37164

No. Telefon (Rumah):

: __5 GIGIH_______________________

No. Daftar Sekolah : 3753

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 11.1 2011

Nombor Giliran UPSR : ____________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : YATIMAH BINTI AHMAD
No. Telefon (Pejabat) :

No. KP 801004-10-5660
No. Telefon bimbit : 0176057483

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KEJ. BALAPAN DAN PADANG untuk pasukan KLANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undangundang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : RAMLAH BT SULAIMAN No. Telefon Sekolah : 03-33240137
Alamat Sekolah :

SK BUKIT TINGGI, BANDAR BUKIT TINGGI, 41200 KLANG

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama
No. KP

Tarikh

:
:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh :