FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN KEPADA PELAJAR, DAN MAHA SISWA

PUTR/PUTRI/CUCU VETRAN TK,SD/MI/SDLB/SMP/MTS/SMPLB,

MA/SMK/SMALB/DIPLOMA ( D3,D4,DAN SARJANA (SI ).

Hal : Mohon bantuan beasiswauntuk anak dan Kepada Yth:

cucu vetran Gubernur Kalimantan Timur

Cq. Walikota

Di Balikpapan

Saya yang bertanda tangan di bawah ian :

Nama : HERRIYAH

Tempat/tanggal Lahir : Pamekasan ,15 Juni 1977

Alamat Rumah : Jl. Mulawarman Gg Arjuna Seinggan/ HP: 081938436241

Univ/Akademi/sek,Tinggi : STIT-BA (Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Balikpapan

Jurusan/Prog, Studi : Pendidikan Agama Islam/ S I

Semester/Kelas : IV ( Empat )

NIM/ NIRM :

Nama orang Tua : Ayah : Ahmad Amain

: Ibu : Suti’ah

Alamat Dan No. Telp : Dusun Tengginah/ HP 085931129109

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa ,Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur

Tahun Anggaran 2010,dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan terdaftar dan aktif sebagai mahasiswa dari STIT-BA

2. Fhoto copy Kartu hasil studi ( KHS ) yang telah diligalisir

3.