FAKULTAS KEDOKTERAN RM.

01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
Nama: An. M Ruang : Flamboyan
ANAMNESIS
Umur: 8 bulan Kelas : III

Nama lengkap : An. M Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir :Sukoharjo, 30 April 2010 Umur : 8 bulan
Nama Ayah : Bp. H Umur : 52 tahun
Pekerjaan Ayah : Buruh Tani Pendidikan Ayah : Tidak sekolah
Nama Ibu : Ny. M Umur : 41 tahun
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Pendidikan Ibu : Tidak sekolah
Alamat : Bendosari, Sukoharjo
Masuk RS tangal : 8 desember 2010 Diagnosis Masuk : Febris konvulsi

Dokter yang merawat : dr. Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Yumi Ilmiati Af’idah, S.Ked
Tanggal : 9 Desember 2010
KELUHAN UTAMA : Kejang
KELUHAN TAMBAHAN : Demam, Batuk, Pilek
1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
Batuk, pilek, demam Batuk, pilek demam tinggi batuk,pilek, Demam tinggi, kejang 1X

2 hari SMRS 1 hari SMRS HSMRS

2 HRSMRS
Pasien mulai batuk, batuk disertai dengan dahak berwarna putih, kental, pasien juga pilek dengan lendir
berwarna putih bening. Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari, menurut ibu pasien demam hanya
sumer-sumer dan tidak tinggi. BAB seperti biasa, tidak cair, BAK normal, makan-minum seperti biasa. Pasien
juga muntah 1x, disertai lendir dahak, tidak ada riwayat pijit sebelumnya.
1 HRSMRS
Pasien masih demam, batuk, pilek, demam sumer-sumer, BAB seperti biasa tidak cair, tidak muntah, makan-
minum mau sepeti biasa, tidak ada riwayat jatuh atau cedera kepala sebelumnya.
HRMRS
Batuk berdahak, pilek, tidak muntah, BAB dan BAK normal, Ketika jam 12 malam, pasien mendadak demam
tinggi yang diikuti kejang seluruh tubuh pasien, kejang berlangsung ±3 menit, setelah kejang pasien langsung
menangis, tidak ada penurunan kesadaran, kemudian pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD
Sukoharjo. Orang tua juga mengatakan bahwa pasien menderita Down sindrom.
Kesan : pasien demam sejak 2 hari SMRS, kejang 1x diseluruh tubuh, tidak ada penurunan kesadaran setelah
kejag, batuk dan pilek sejak 2 Hari SMRS.

FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.02.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan
dengan penyakit sekarang)
- Riwayat penyakit kejang disertai demam disangkal
- Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit alergi ada (ibu pasien)
Kesan: Terdapat riwayat penyakit alergi pada keluarga.

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan :
(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan
kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan:

: laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan: terdapat riwayat alergi pada ibu pasien (alergi ikan asin)
Ibu hamil di usia 40 tahun yang merupakan risiko melahirkan anak dengan Down sindrom.

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/
kelainan yang dapat)
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G4P3A0 hamil anak ke 4 saat usia 40 tahun, ibu pasien rutin periksa kehamilan di bidan, saat
kontrol selalu ditimbang dan ditensi dan dinyatakan normal oleh bidan. Saat control ibu mendapat
vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, tidak
ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil, ibu mengetahui kehamilannya kembar
saat periksa USG di dokter, perkembangan janin dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu pasien melahirkan bayi kembar yang merupakan anak ke 4 dan ke 5 saat usia 40 tahun, umur
kehamilan 8 bulan, persalinan normal dibantu bidan, berat badan bayi I laki-laki (pasien) 2100 gram,
pada saat lahir bayi tidak langsung menangis, berat badan bayi II perempuan 3000 gram lahir langsung
menangis.

FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.03.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi I laki-laki tidak langsung menangis, tidak mendapat ASI pada hari pertama, bayi dirawat di PICU
selama 19 hari, dirumah bayi selalu dijemur dibawah sinar matahari tiap pagi, bayi tidak kuning. Bayi
II lahir langsung menangis, dirawat bersama ibu saat di RS selama 3 hari.

Kesan: Riwayat ANC, persalinan dan PNC berisiko.

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

- Umur 0-1 bulan : Susu formula semau bayi
- Umur 1-sekarang : Susu formula semau bayi + bubur susu takaran 2 sendok makan 3x sehari (habis)
atau nasi tim (nasi, sayur, tempe, telur, iken) kadang-kadang
Kesan: Kualitas kurang, kuantitas baik, pemberian makanan tidak sesuai usia.

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Motorik kasar Motorik halus Bicara Sosial
Miring (usia 5 bulan)
Tengkurap belum bisa Menoleh ke sumber Mengoceh usia 8 Bisa tersenyum
Duduk belum bisa suara belum bisa bulan
Memegang benda
belum bisa

 Anamnesis : perkembangan dan kepandaian lebih lambat dibanding saudara kembarnya.

Kesan : perkembangan dan kepandaian tidak sesuai umur (telambat)

4. Vaksinasi
A. Dasar B. Ulangan
Hepatitis B : 3 kali Pada umur : 0, 1, 4 bulan di : bidan Pada umur :
BCG : 1 kali Pada umur : 1 bulan Skar: - Pada umur :
DPT : 2 kali Pada umur : 2, 4, bulan di : bidan Pada umur :
Polio : 3 kali Pada umur : 0,2,4, bulan di : bidan Pada umur :
Campak : - Pada umur : di : Pada umur :
 Belum mendapat vaksinasi Hepatitis B, DPT, Polio usia 6 bulan dikarenakan sakit batuk-pilek.
Kesan : Anak belum mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai usia menurut PPI

FAKULTAS KEDOKTERAN RM.04.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
 5. Riwayat penyakit dahulu :
- Riwayat kejang disertai demam disangkal
- Riwayat kejang tanpa disertai demam disangkal
- Riwayat asma dan alergi disangkal
- Riwayat mondok di rumah sakit ada saat usia 0 hari s/d 19 hari.

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat ini.

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

Pendapatan keluarga perbulan :
a. Sosial ekonomi : Ayah 52 tahun bekerja sebagai buruh dan ibu berusia 42 tahun merupakan ibu rumah
tangga, kadang-kadang bekerja serabutan, penghasilan keluarga tidak menentu ±
Rp.800.000/ bulan. Cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, penghasilan
digunakan untuk menanggung 7 anggota keluarga.

b. Lingkungan : Rumah ditempati oleh 7 orang yaitu ayah, ibu, 3 orang kakak pasien, pasien dan adik
pasien. Rumah terbagi menjadi 5 ruang (3 kamar tidur, ruang tamu, dan dapur), rumah
atap genting, dinding anyaman bamboo, lantai tanah, sumber air minum dari sumur
yang terletak dibelakang rumah, jarak sumur dengan WC ±7 meter, merupakan WC
keluarga, sampah dibakar sendiri, tidak ada pabrik disekitar rumah, terdapat kandang
kambing ±10 meter dari rumah, tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk dan
pilek.

Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang, lingkungan kurang

7. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : kejang (+), demam (+), penurunan kesadaran (-)

- Kardiopulmoner : tidak ada keluhan

- Respiratorius : batuk (+), pilek (+), sesak (-)

- Gastrointestinal : BAB cair (-), muntah (-)

- Urogenital : BAK sedikit (-), rewel saat BAK (-)

- Integumentum : bintik-bintik merah (-)

- Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Kesan : Terdapat kejang disertai demam, batuk dan pilek (masalah pada sistem cerebrospinal dan
respiratorius)

FAKULTAS KEDOKTERAN RM.05.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN Nama : An. M Ruang : Flamboyan
 JASMANI Umur : 8 bulan Kelas : III
Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
KESAN UMUM
Tanda utama : Compos mentis, bentuk wajah mongoloid
Nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan : kuat teratur
0
Suhu badan : 36,8 C Tekanan darah : - mmHg
Pernapasan : 30 x/menit, Tipe : Abdominotorakal
Kesan : - compos mentis, wajah mongoloid.

Status Gizi
Berat badan : 8,5 Kg ; Tinggi badan : 66 cm ( 80 % baku) Menurut WHO
Index quetelet : BB 8,5 Kg x 100 = 12,87 IMT: BB 8,5 Kg = 19,76 - BB//U : 0 s/d-2SD (-2SDs/d+2SD)
TB 66 cm TB 2 0.43 m - TB/U : 0 s/d-2SD (-2SDs/d+2SD)
-BMI//U: 1 s/d 2SD (-2SDs/d+2SD)
Lingkar Kepala: 41 cm (42-48,5cm) Lingkar dada : 48 cm
Ratio: Lingkar kepala 41 cm =
Lingkar dada 48 cm
Lingkar lengan atas (kiri) 13 cm kanan : 13 cm
Kesimpulan status gizi : bai / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)
k
Kulit : Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),petekie (-)
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi
Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : gerakan bebas
Kesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal
Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Kanan atas : SIC II LPS dekstra Inspeksi: Iktus kordis tak tampak
- Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
- Kiri atas : SIC II LPS sinistra Palpasi : kuat angkat
- Kiri bawah : SIC IV-V LMC sinistra
Suara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tidak didapatkan

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

FAKULTAS KEDOKTERAN RM.06.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
Paru-paru : Kanan Kiri
Depan : Ketinggalan gerak (-) retraksi (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) retraksi (-)
 Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)
Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-)
Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama
Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)
Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)
Abdomen : - Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-) , massa (-)
- Auskultasi : peristaltik (+) normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)
Hati (terangkan) : tak teraba membesar
Limpa : tak teraba membesar
Anogenital : normal ukuran testis :-
Kesan : Paru dan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, sianosia(-), edema (-), deformitas (-), ruas jari pendek, jarak antara jari I dan II
melebar, telapak tangan siniam crease.
tungkai : lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Clonus : tidak didapatkan klonus
Reflek fisiologis : patella (+), achilles (+), babinski (+), chaddock (+)
Refleks patologis : Babinski (-), Chaddock (-), Hoffman (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : normal
Kesan : Ekstremitas : jari pendek, jarak antara jari I-II melebar, siniam crease (+), Status neurologis
dalam batas normal
Kepala : mikrochephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Bentuk : mesochephal
Ubun-ubun : belum menutup, bulging fontanella (-), ubun-ubun cekung (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cowong (-/-),air mata (+/+), Reflek cahaya (+/+) isokor, mata sipit
Hidung : sekret (+), hiperemi (+), sela hidung datar, hidung tampak datar
Telinga : sekret (-), hiperemi (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), makroglosia, mulut tampak kecil/sempit.
Pharing : hiperemi (+)
Gigi : Caries (-)
Kesan : ukuran kepala mikrocepal, terdapat secret hidung, mukosa hidung hiperemis, hidung tampak
datar, makroglosia.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.07.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN Nama : An. M Ruang : Flamboyan
LABORATORIUM / PENUNJANG Umur : 8 bulan Kelas : III

Tanggal 31 Agustus 2010

  Hemoglobin : 11,5
 Eritrosit : 4,3 juta
 Haematokrit : 33%
 Leukosit : 3.100
 Trombosit : 150.000
 MCV : 75,6
 MCH : 75,6
 MCHC : 35,4
 Eusinofil :0
 Basofil :0
 Neutrofil batang : 0
 Neutrofil sgmen : 34
 Limfosit : 59
 Monosit :7

Kesan : leukopeni dan trombositopeni

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.08.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : An. M Ruang : Flamboyan
PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 8 bulan Kelas : III
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi
data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Bayi laki-laki usia 8 bulan datang ke RSUD Sukoharjo dengan keluhan utama kejang disertai demam,
batuk berdahak dan pilek lendir bening yang dirasakan sejak 2 hari SMRS demam pada awalnya terus-
menerus tidak tinggi, malam pada HMRS demam mendadak tinggi diikuti kejang 1x pada seluruh tubuh
berlangsung ±3 menit, setelah kejang langsung menangis, tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat trauma
kepala tidak ada, riwayat dipijit tidak ada, riwayat kejang demam/tanpa demam sebelumnya tidak ada,
pasien merupakan anak kembar, riwayat kehamilan ibu berisiko tinggi melahirkan anak dengan down
sindrom (hamil usia 40tahun), riwayat PNC berisiko, perkembangan dan dan kepandaian tidak sesuai
umur/terlambat, vaksinasi belum lengkap sesuai umur karena pasien sakit.
Pada pemeriksaan jasmani keadaan umum compos mentia, wajah mongoloid
Nadi : 100x/menit. Suhu : 36,80C. Pernapasan : 30x/menit. Tipe : thoracoabdominal
Pemeriksaan fisik : ukuran kepala mikrocepal, ruas jari pendek, jarak antara jari I-II melebar, mata
sipit, hidung datar, sela hidung datar, makroglosia, bulging fontanella (-), reflek cahaya (+/+) normal,
meningeal sign (-), status neurologis dalam batas normal.
Laboratorium: leukopeni dan trombositopeni.

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

 Aktif: # Inaktif :
- Demam 2 hari - lingkungan rumah kurang baik
- Batuk berdahak
- Pilek lendir bening encer
- Kejang 1 kali disertai demam, tidak ada penurunan kesadaran
- Mikrocepal, status neurologis dalam batas normal
- Wajah mongoloid
- Ruas jari pendek, jarak jari I-II lebar, mata sipit, makroglosia
- Pekembangan dan kepandaian lambat, tidak sesuai usia
- Leukopeni dan trombositopeni

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
- Kejang demam sederhana
- Febris hari ke II e.c ISPA
- Klinis down sindrom
- Gangguan tumbuh kembang
RM.09.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan
masalah yang ada Bagan Penghentian Kejang Demam
a.Rencana Tindakan Kejang
 - Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation 1. Diazepam rektal 0,5mg/kgBB
- Observasi KU dan Vital sign atau BB<10mg = 5 mg
- Oksigenasi adequat sampai keadaan stabil BB>10mg = 10mg
- Kompres jika demam 2.Diazepam IV 0,3-0,5mg/kgBB
b.Rencana Terapi Kejang
 Anti kejang Diazepam rektal
- Diazepam rectal 0,5mg/kgBB (awal kejang) (5 menit)
- Diazepam oral 0,1mg/kgBB/kali (maintenance) Di rumah sakit
- diazepam IV 0,3 mg/kgBB/kali IV (bila kejang dan tersedia jalur infus)
 Antipiretik Kejang
- Paracetamol 10-15mg/kgBB/4-5jam kalau perlu Diazepam IV
- Antalgin 10-15mg/kgBB/kali (suhu >38,50C) Kecepatan 0,5-1mg/menit (3-5 menit)
 Mukolitik (Observasi pernafasan)
- Salbutamol 0,1-0,15mg/kgBB/kali
- Ambroxol 0,5/kgBB/kali 3 dosis atau tiap 8 jam Kejang
- Pseudoefedrin 1mg/kgBB/kali Fenitoin bolus IV 10-20mg/kgBB
Kecepatan 0,5-1 mg/kgBB/menit

Kejang
Transfer ke ruang intensif
c. rencana Edukasi Anestesi umum midazolam IV 0,1-0,2mg/kgBB
- Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita
- Kompres air hangat atau berika obat penurun panas setiap anak panas
- Segera bawa anak ke rumah sakit jika anak kejang
- Memberikan informasi kemungkinan kejang kembali,sedia thermometer dan obat penurun panas di rumah
- Stimulasi tumbuh kembang dan menjaga kesehatan
Nama dan tanda tangan Co Ass
1. Yumi Ilmiati Af’idah S.Ked
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:……..
Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( dr.Eva Muzdalifah, Sp.A., M.Kes )

Nama lengkap Nama lengkap