 Pengawas PAI/Umum  Guru Madrasah Guru Kelas/PAI

 Guru Madrasah Mapel Umum

JENJANG  Guru PAI pada Sekolah Umum

Nomor Urut Database

FORMULIR PENGAJUAN NOMOR REGISTER GURU (NRG)

KEMENTRIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2011
BIODATA

a. Nama lengkap (Sesuai Ijazah) :

b. Gelar Akademik :

c. NIP Baru :

d. NUPTK :

e. NRG :

f. Tempat Tanggal Lahir :

g. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

h. Nama Ibu Kandung :

i. Madrasah/Tempat Tugas :

NSM/NNS :

Alamat (Jl. Dsn, RT, RW, Ds/Kel :

Kecamatan :

j. Alamat Rumah :
:
:
:
:

Nomor Telepon/HP :

k. Status Kepegawaian : PNS Kemenag PNS Non Kemenag Non PNS

…………………………,……………..
Kepala, Guru/Pengawas,

________________________ _______________________
NIP. NIP.

Catatan :
1. Lampiran Foto copy Sertifikat Pendidik (Bagi yang sudah lulus) 2 lembar ;
2. Lampiran Print Out NUPTK 2 Lembar