CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

CASE REPORT

DINA MALIANA
J500 060 004

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2011
I. Status Pasien
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 65 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tgl masuk : 14 Februari 2011
No. RM : 199291
II. Anamnesis
a. Keluhan utama : Pusing berputar
b. RPS :
Pasien datang ke IGD Senin 14 Februari 2011
dengan keluhan pusing berputar sejak hari selasa 8
Februari 2011. Senin 7 Februari 2011 pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien sempat
tidak sadar selama sekitar 1 jam. Pasien mengalami
muntah-muntah , keluar darah dari hidung. Setelah
sadar pasien merasa pusing berputar. Selama 7 hari
pasien dirawat di PKU Muhammadiyah sebelum
datang ke RSUD Karanganyar.
c. RPD
 Riwayat penyakit serupa disangkal
 Hipertensi (-)
 Diabetes Melitus (-)
 Alergi obat (-)

d. RPK
Riwayat penyakit serupa disangkal
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Alergi obat (-)
e. Anamnesis Sistemik
 Neuro : Sensasi nyeri baik, gemetaran (-), sulit
tidur (+), mengantuk yang berlebihan (-)
 Jantung : Nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-)
 Respirasi : sesak napas (-), batuk berdahak lama
(-)
 Pencernaan : diare (-), kembung (-), sulit buang
air besar (-)
 Urologi : BAK tak ada keluhan
 Muskulo : nyeri otot (+), nyeri sendi (-)
Ringkasan Anamnesis
Pasien perempuan datang ke IGD tgl 14
Februari 2011, usia 65 tahun dengan keluhan
pusing berputar. Riwayat trauma dengan
kecelakaan lalu lintas 6 hari SMRS . Pasien
sempat pingsan selama 1 jam, muntah dan
keluar darah dari hidung.
III. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
 KU : pasien lemah, gizi kurang
 Vital sign : TD : 170/80 mmHg
RR : 16 x/ menit
N : 88 x/ menit
S : 37,4 ⁰C
 Kesadaran : GCS 15
 Warna kulit : anemis (-)
 Edema : ektremitas superior (+), ekstremitas inferior (+)
 Pupil kanan : dbn
 Pulil kiri : dbn
 Lidah : dbn
 Kerongkongan : dbn
 Leher : simetris, pembesaran KGB (-), massa abnormal (-)
 Genitalia (-)
 Kepala : vulnus (-), hematom (-)
 Thorak:
 Pulmo
o Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak,
tidak ada retraksi, pernapasan spontan,vulnus (-)
o Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak, fremitus
kanan-kiri sama
o Perkusi : sonor
o Auskultasi : vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
 Cor
o Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
o Palpasi :
o Perkusi
o Auskultasi:
 Abdomen:
 Inspeksi : simetris, darm countur (-), darm staifung
(-), tidak ada bekas luka operasi
 Auskultasi : peristaltik usus normal
 Perkusi : timpani tersebar merata di keempat
kuadran abdomen
 Palpasi : tidak terasa massa, tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas superior : edema (+) dextra & edema (-)
sinistra, tidak ada bekas operasi, vulnus (-) dextra &
sinistra.
 Ekstremitas inferior : edema (+) dextra & edema (-)
sinistra, tidak ada bekas operasi, vulnus (-) dextra &
sinistra.
b. Status lokalis
IV. Pemeriksaan Penunjang
Head CT-Scan
Pada pemeriksaan head CT-Scan didapatkan:
1. Sulcus dan gyrus menyempit
2. Fissurae hemisferium dengan deviasi
3. Fissurae sylvii kanan kiri melebar
4. Midline shift (+)
5. Gambar lesi hyperdens dengan dikelilingi area hypodens di
frontal (slice ke-11 s.d. 14)
6. Ventrikel lateralis kanan dan kiri menyempit
7. Sudut cerebro pontine melebar
8. Gambaran fr.os.cranium (-)

Kesan
3. Gambaran bleeding parenchim cerebri di regio frontal
dengan sebagian bloode sudah terresorbsi
4. Tidak tampak gambaran fraktur os. Cranium
5. Atropi cerebri
V. Diagnosis Klinis
Cidera Kepala Ringan
VI. Terapi
• Hari pertama (TD 170/80) :
• Cefotaxime 2x1 gr
• Piracetam 3x3 gr
• Ketorolac 3x1 amp
• Ranitidine 2x1 amp