Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK
UNIVERSITAS ANDALAS

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa Politeknik Universitas


Andalas:

Nama : ......................................................................
No. Buku Pokok : ......................................................................
Tempat / Tgl. Lahir: .....................................................................
Jurusan : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Photo yang akan dicantumkan di


Ijazah dan Transkrip Nilai adalah Photo Berjilbab.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, jika terjadi kekeliruan terhadap
Ijazah dan Transkrip Nilai, Saya bersedia menanggung segala risikonya.

Padang, 2010
Mengetahui,
Pembantu Direktur I Yang menyatakan,

Takdir Alamsyah .
……………………………………………
NIP. 131 789 149 No. BP.

Anda mungkin juga menyukai