Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN

Kejadian malnutrisi di rumah sakit tetap ada hari ini meskipun terdapat berbagai
kemajuan dalam arena medis dan nutrisi. Survei menemukan bahwa 40-50% dari
pasien dirawat rumah sakit beresiko untuk malnutrisi dan sampai dengan 12% yang
mengalami gizi buruk. Dikatakan pula bahwa pasien-pasien ini memiliki kondisi
tubuh yang lemah juga.1
Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh.
Pada waktu sakit kebutuhan nutrisi merupakan hal yang sangat penting namun sering
dilupakan karena seringnya kita berorientasi pada pemakaian obat, sehingga penderita
sering mengalami kekurangan nutrisi. Beberapa kali kejadian dengan kasus tertentu di
rumah sakit, perhatian dokter dan para petugas medis sering kali luput terhadap
kebutuhan pasien akan cairan, elektrolit dan nutrisi. Ini biasanya terjadi pada pasien
tertentu yang dirawat karena suatu keluhan yang tidak menunjukkan perbaikan setelah
beberapa hari perawatan. Pada kasus bedah kejadian kekurangan nutrisi lebih sering
ditemukan pada penderita pasca operasi yang membutuhkan perawatan lama atau
memang sudah didasari oleh kondisi preoperatif yang dialami sebelumnya. Hal ini
menyebabkan penyembuhan menjadi terhambat, diikuti dengan meningkatnya resiko
infeksi pasca bedah, lama rawat inap dan mortalitas.2,3,5
Pada pasien-pasien pasca bedah atau yang mengalami trauma berat mengalami
hipermetabolisme komplek yang dapat mengubah metabolisme tubuh, hormonal,
imunologis dan homeostasis nutrisi.4 Penderita dewasa muda sehat dengan status gizi
yang baik, dapat menjalani pembedahan, puasa 5-7 hari setelah operasi sembuh dan
pulang dengan selamat hanya dengan kerugian penurunan berat badan. Tetapi pada
kenyataannya lebih banyak penderita yang kondisi awalnya sudah jelek (berat badan
kurang, kadar albumin <3,5 gr/dL), untuk penderita ini puasa pasca bedah/pasca
trauma 5-7 hari dan hanya mendapat infus elektrolit sudah cukup untuk mencetuskan
hipoalbuminemia, hambatan penyambuhan luka, penurunan daya tahan tubuh
sehingga infeksi mudah menyebar. Sehingga banyak diantara penderita pasca bedah
laparotomi karena perforasi ileum (typhus abdominalis), invaginasi, volvulus, atau
hernia inkarserata kemudian mengalami kebocoran jahitan usus yang menyebabkan

1
peritonitis atau enterofistula ke kulit. Dengan bantuan nutrisi yang baik penyulit-
penyulit ini dapat dihindari.5

2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nutrisi Secara Umum3


Pemeliharaan massa tubuh normal, dan komposisi, stuktur, juga fungsi membutuhkan
asupan yang berkelanjutan daripada air, substrat energi, dan nutrien spesifik lainnya.
Nutrien yang tidak bisa disintesis dari nutrien lainnya disebut ‘esensial’. Untungnya,
hanya sedikit nutrien esensial yang dibutuhkan untuk membentuk ribuan molekul
yang membangun tubuh. Nutrien esensial yang diketahui termasuk 8-10 asam amino,
2 asam lemak, 13 vitamin, dan kira-kira 16 mineral.
Normalnya energi diperoleh dari karbohidrat, lemak, dan protein baik berasal dari
makanan atau secara endogen. Pemecahan metabolik dari substansi ini menghasilkan
ATP yang berguna agar sel berfungsi secara normal. Karbohidrat dan lemak dari
makanan memberikan sebagian besar energi yang dibutuhkan oleh tubuh. Protein dari
makanan menyediakan asam amino untuk sintesis protein; meskipun, ketika asam
amino esensial dan nonesensial jumlahnya melebihi kebutuhan, protein ini juga
berfungsi sebagai sumber energi. Kelebihan asam amino dapat diubah menjadi
prekursor karbohidrat atau asam lemak. Kelebihan karbohidrat disimpan sebagai
glikogen di hati dan otot rangka. Ketika penyimpanan glikogen sudah jenuh (200-400
gr pada orang dewasa), kelebihan karbohidrat diubah menjadi asam lemak dan
disimpan sebagai trigliserida di sel lemak.

2.2 Penggunaan Zat Dalam Tubuh3


Variasi dalam menyimpan glikogen dan trigliserida, enzyme pathways, dan
mekanisme transpor membran menyebabkan perbedaan penggunaan zat pada organ
tubuh. Neuron, sel darah merah, dan sel medula renal hanya menggunakan glukosa.
Sedangkan hepar, jantung, otot rangka, dan kortek renal menggunakan asam lemak
sebagai energi.
Pada keadaan lapar, tubuh mengatur sedemikian rupa agar protein pada jaringan
esensial tetap disimpan. Saat konsentrasi glukosa darah mulai turun selama puasa,
sekresi insulin berkurang, sedangkan sekresi glukagon meningkat. Glikogenolisis dan
glukoneogenesis mulai berlangsung. Ketika glikogen habis dalam waktu 24 jam,
proses glukoneogenesis menjadi sangat penting. Hepar terutama menggunakan
deaminated amino acids (alanin dan glutamin) sebagai prekursor pembentukan

3
glukosa. Hanya jaringan saraf , medula renal, dan eritrosit yang tetap menggunakan
glukosa, untuk menghemat protein jaringan. Kemudian terjadi lipolisis di jaringan
adiposa, sehingga lemak menjadi sumber energi utama. Gliserol dari trigliserida
masuk ke jalur glikolisis dan asam lemak dipecah menjadi asetil-koenzim A (CoA).
Kelebihan asetil-KoA berdampak pada penimbunan ketone bodies (ketosis). Beberapa
asam lemak dapat digunakan dalam glukoneogenesis. Apabila lapar diperpanjang,
maka otak, ginjal, dan otot juga akan mulai menggunakan ketone bodies secara
efisien.

2.3 Penilaian Status Nutrisi1,3


Status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa metode
dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan nutrisi,
asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum albumin,
prealbumin, hemoglobin, magnesium, dan fosfor. Seorang klinisi harus memperoleh
informasi mengenai riwayat kehilangan berat badan, kebiasaan makan, dan simptom
hipoproteinemia (edema) dan memeriksa pasien akan adanya kehilangan massa otot
atau simpanan lemak, edema, atau jaundice. Jenis protein yang paling sering diukur
adalah albumin serum. Level albumin yang rendah berhubungan dengan proses
penyakit dan atau proses pemulihan. Level serum pre-albumin juga dapat menjadi
petunjuk yang lebih cepat adanya suatu stres fisiologik dan sebagai indikator status
nutrisi. Level serum hemoglobin, magnesium dan fosfor merupakan tiga indikator
tambahan. Hemoglobin digunakan sebagai indikator kapasitas angkut oksigen,
sedangkan magnesium atau fosfor sebagai indikator gangguan pada jantung, saraf dan
neuromuskular.
The Joints Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) menetapkan bahwa skrining gizi harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
penerimaan. Standar ini memastikan status gizi diperhatikan dini dan intervensi
disediakan secara tepat waktu dan secara berkelanjutan. Pasien dianggap gizi beresiko
mungkin menunjukkan salah satu dari berikut:
- Sedang atau berpotensi mengalami perburukan gizi
o Kehilangan berat badan
 Kehilangan lebih dari 10% berat badan dalam waktu 6
bulan

4
 Kehilangan lebih dari 5% berat badan dalam waktu 1 bulan
 Pasien yang memiliki berat ≤ 20% dari berat badan ideal
o Body Mass Index (BMI) <18
- Penurunan protein tubuh
o Serum albumin <3,5 g/dL
o Serum transferin <200 mg/dL
o Serum kolesterol <160 mg/dl
o Creatinine Height Index <75%
- Diet Pengganti – pasien menerima nutrisi parenteral total (TPN) atau
nutrisi enteral (EN)
- Asupan nutrisi inadekuat oleh karena beberapa faktor berikut:
o Tidak makan apa-apa melalui mulut x 3 hari
 Diet cair x 5 hari
 Gangguan malabsorpsi
 Gangguan pencernaan
 Peningkatan kebutuhan metabolik
o Gangguan gastrointestinal
 Mual
 Muntah
 Diare
 Konstipasi
Ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengukur status gizi seseorang. Yang
paling mudah adalah dengan mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan rumus
Berat badan (kg)/Tinggi Badan (m2).
Tabel 1. Klasifikasi Berat Badan
Klasifikasi BMI (kg/m2)
Underweight <18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight 25-29,9
Obesity 30-34,9
Moderate obesity 35-39,9
Extreme obesity >40

5
2.4 Kebutuhan Energi Normal3
Kebutuhan energi total berbeda bagi masing-masing orang tergantung pada basal
metabolic rate (BMR), aksi dinamik spesifik (energi yang dibutuhkan untuk
mencerna makanan), dan tingkat aktivitas seseorang. BMR merupakan pemakaian
energi yang dinilai pada pagi hari sesaat setelah bangun, 12 jam setelah makan
terakhir, dalam keadaan suhu yang normal. Dengan kata lain, BMR merupakan
jumlah energi yang dikeluarkan untuk mempertahankan kehidupan pada kondisi
istirahat dan 12-18 jam setelah makan. Secara klinis, basal energy expenditure (BEE)
dalam kilokalori dapat diperkirakan dengan rumus Harris-Benedict, menggunakan
berat badan dalam kilogram, tinggi badan dalam sentimeter, dan umur dalam tahun :
BMR (kcal/d) = 66,5 + 13,75 W + 5,0 H – 6,76 A UNTUK PRIA
BMR (kcal/d) = 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,67 A UNTUK WANITA
Keterangan:
BEE = basal energy expenditure (BMR= Basal Metabolic Rate)
W = weight (kg)
H = height (cm)
A = age (years)

BEE meningkat dengan pertambahan suhu (13% per oC), dan tingkatan stres.

2.5 Kebutuhan Nutrisi Pada Pasien Trauma3


Pasien-pasien yang mengalami cedera berat, trauma, atau pasien-pasien septis
biasanya akan mengalami keadaan hipermetabolik atau hiperkatabolik atau dengan
kata lain kebutuhan kalorinya meningkat, dan dalam waktu yang sama pemecahan
protein tubuhnya mengalami peningkatan. Bersamaan dengan itu akan terjadi
peningkatan mobilisasi dan oksidasi lemak serta resisten terhadap glukosa dan insulin.
Dibandingkan dengan orang-orang normal mereka akan mengoksidasikan lebih
sedikit karbohidrat dibandingkan lemak dan proses glukoneogenesis akan tetap
berlanjut walaupun mereka diberikan diet tinggi karbohidrat. Aktifias simpatiknya
mengalami peningkatan yang ditandai oleh peningkatan kadar epinefrin dan
norpinefrin demikian juga akan terjadi peningkatan produksi hormon katabolik seperti
glukagon dan kortisol. Ekskresi nitrogen akan meningkat 2 kali lipat dibandingkan
eksekresinya pada orang normal dan dapat mencapai 400 mg/kg/hari pada pasien-
pasien yang memperoleh larutan dektrose 5%.
Pada pasien yang mengalami cedera atau sepsis juga terjadi resistensi terhadap
glukosa dan insulin sehingga mungkin memerlukan lebih banyak karbohidrat,
sehingga paling sedikit 25% dari BMR-nya harus dipenuhi dari bahan karbohidrat dan

6
jumlah tersebut harus ditingkatkan lagi mencapai 50%, pada penderita yang
mengalami stres. Harus diingat bahwa baik karbohidrat maupun protein dapat
mempengaruhi sistem respirasi. Pemberian nutrisi parenteral total yang berdasarkan
atas hiperkalori dari glukosa, akan dapat menggandakan produksi karbon dioksida
(CO2) dan meningkatkan ventilasi semenit yang setara. Infus asam-asam amino atau
protein dapat meningkatkan respon pernafasan dan sensitifitasnya terhadap CO2,
sehingga pemberian protein yang terlalu banyak akan menambah beban nafas yang
sebelumnya sudah ditingkatkan oleh pemberian karbohidratnya. Kalau hal tersebut
dilakukan pada penderita yang memiliki cadangan pulmonaris yang tidak adekuat,
maka hal tersebut dapat menyebabkan respiratory distress dan kesulitan melakukan
penyapihan dari ventilator.
Perubahan-perubahan metabolik tersebut di atas menjadi dasar meningkatnya
kebutuhan nutrien pada orang-orang sakit kritis. Sumber energi utamanya diperoleh
dengan jalan meningkatkan pemecahan protein ototnya. Dari keseluruhan energi yang
dibutuhkan pada keadaan stres ini hanya 25% berasal dari protein endogen bahkan
walaupun pada stres yang berat. Selain itu dalam keadaan stres, mobilisasi dan
oksidasi lemak yang merupakan bahan bakar endogen utama akan meningkat.
Penjelasan yang paling mendekati kenapa terjadi peningkatan proteolisis otot adalah:
karena protein otot tersebut diperlukan untuk memenuhi kebutuhan akan nutrien-
nutrien spesifik seperti halnya glukosa dan asam-asam amino. Persediaan asam-asam
amino yang tinggi diperlukan untuk sintesis beberapa jenis protein yang mendesak,
untuk mengendalikan infeksi dan proses penyebuhan luka. Dalam situasi dimana tidak
terdapat simpanan karbohidrat endogen yang cukup, maka asam-asam amino
merupakan bahan utama glukosa yang dibutuhkan oleh otak.
Pada respon trauma, karakteristiknya yaitu adanya takikardi, konsumsi oksigen
yang meningkat, temperature meningkat, keseimbangan nitrogen negatif. Terjadi
hiperkatabolisme secara dramatis. Yang mengakibatkan hiperglikemia pasca trauma.
Menurut Moore menggambarkan karakteristik metabolisme pasca trauma dibagi
dalam 4 fase yaitu :
1. Fase adrenergik-kortikosteroid, terjadi pelepasan hormon katekolamin dan
kortisol. Berlangsung 3-5 hari.
2. Fase penarikan kortikoid, sekresi hormon adrenokortikoid menurun dan
kembali ke nilai normal. Terjadi pemulihan bising usus serta diuresis. Fase ini
berlangsung 4-7 hari pasca trauma.

7
3. Fase anabolik spontan, imbang nitrogen positif dan peningkatan kekuatan otot,
berlangsung pada hari ke 7-10 pasca trauma.
4. Fase penimbunan lemak, terjadi peningkatan berat badan, seiring dengan
akumulasi lemak dan penyimpanan energi. Fase ini berlangsung dalam
beberapa bulan.
Blackburn dkk membagi dalam dua fase yaitu fase akut dan fase adaptasi.
Berdasarkan fase-fase yang telah dibahas maka dapat direncanakan nutrisi yang akan
diberikan.

2.6 Penilaian Kebutuhan Energi1,3,4


Menentukan kebutuhan nutrisi untuk orang sakit bukan hal yang mudah. Dari
berbagai cara yang ada tak satupun memenuhi kebenaran 100%, oleh karena
ditentukan dan dipengaruhi oleh banyak faktor terutama penyakit dasarnya. Formula
yang sering dipakai diklinik adalah persamaan yang digunakan untuk menghitung laju
metabolisme basal (BMR=BEE). Persamaan ini menggunakan beberapa parameter
seperti: tinggi badan, berat badan, usia, dan jenis kelamin. Parameter-parameter
tersebut merupakan parameter-parameter sederhana yang sering dipakai untuk
menghitung besarnya energi yang dibutuhkan perharinya. Rumus tersebut dapat
memperkirakan BMR untuk orang normal pada saat istirahat, akan tetapi untuk orang
sakit pembakaran energinya tidaklah sama dengan orang-orang normal tersebut. Oleh
karena itu hasil dari perhitungan tersebut perlu dikoreksi dengan menambahkan faktor
stres ke dalam rumus tersebut menjadi:
Koreksi kebutuhan energi (kkal/hari) = BEE x Faktor Stres

Faktor Stres
Koreksi terhadap perhitungan kebutuhan energi derajat hipermetabolisme :
* Postoperasi (tanpa komplikasi) 1,00 - 1,30
* Kanker 1,10 - 1,30
* Peritonitis / sepsis 1,20 - 1,40
* Sindroma kegagalan organ multiple 1,20 - 1,40
* Luka bakar 1,20 - 2,00
(perkiraan BEE + % luas permukaan tubuh yang terbakar)

8
Pemberian protein yang adekuat adalah penting untuk membantu proses
penyembuhan luka, sintesis protein, sel kekebalan aktif, dan paracrine messenger.
Berbeda dengan pasien-pasien tanpa stres, yang membutuhkan sekitar 0,5 g/kg/hr
protein, pasien-pasien kritis atau trauma berat membutuhkan kira-kira 1,0-1,5 g/kg/hr.
Peningkatan asupan protein hingga >1,5 g/kg/hr meningkatkan anabolisme dan
katabolisme sedemikian hingga tidak ada kenaikan pada net protein balance.
Tabel 2. Blackburn’s General Guide for Protein Needs Based on Stress Level
Status Perkiraan
Normal (RDA) 0,8-1,0 g/kg/hr
Moderately stress 1,0-2,0 g/kg/hr
Severely stress 2,0-3,0 g/kg/hr

Tabel 3. Cerra’s Guide for Protein Needs Based on Stress Level


Stress Level Clinical Setting Protein/kg/day
0 Simple starvation 1,0
1 Elective surgery 1,5
2 Polytrauma 2
3 Sepsis 2,5

9
2.7 Metabolisme Karbohidrat4
Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting. Setiap gram karbohidrat
menghasilkan kurang lebih 4 kalori. Asupan karbohidrat di dalam diet sebaiknya
berkisar 50%-60% dari kebutuhan kalori. Dalam diet, karbohidrat tersedia dalam 2
bentuk: pertama karbohidrat yang dapat dicerna, diabsorbsi dan digunakan oleh tubuh
(monosakarida seperti glukosa dan fruktosa; disakarida seperti sukrosa, laktosa dan
maltosa; polisakarida seperti tepung, dekstrin, glikogen) dan yang kedua karbohidrat
yang tidak dapat dicerna seperti serat. Glukosa digunakan oleh sebagian besar sel
tubuh termasuk susunan saraf pusat, saraf tepi dan sel-sel darah. Glukosa disimpan di
hati dan otot skeletal sebagai glikogen. Cadangan hati terbatas dan habis dalam 24-36
jam melakukan puasa. Saat cadangan glukosa habis, glukosa diproduksi lewat
glukoneogenesis dari asam amino, gliserol, dan laktat. Oksidasi glukosa berhubungan
dengan produksi CO2 yang lebih tinggi. Hiperglikemia merupakan salah satu
gambaran karakteristik pada pasien-pasien cedera, sepsis dan luka bakar dimana
nilainya bervariasi dari yang berada sedikit di atas normal pasca operasi elektif,
sampai setinggi 800 mg/dl pada kasus-kasus yang berat. Hiperglikemia berat akan
merugikan secara klinis oleh karena dapat menyebabkan hiperosmolaritas darah yang
tinggi. Hiperglikemia jenis ini disebut sebagai “diabetes of injury.” Akan tetapi tidak
seperti diabetes melitus yang biasanya disebabkan oleh karena kekurangan insulin,
pada “diabetes of injury” malahan terjadi peningkatan kadar insulin.
Glukosa yang dibentuk bahkan lebih banyak dari pada glukosa yang dioksidasi
pada trauma dan sepsis, oleh karena terjadinya peningkatan glikolisis yang merupakan
kebutuhan pada daerah luka dan pada sepsis. Pada penderita sepsis, lokasi yang
menjadi tempat infeksi akan mengalami peningkatan jumlah sel darah putih, yang
menggunakan glukosa lebih banyak untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi.
Pada pasien-pasien luka bakar jaringan yang mengalami penyembuhan juga
menggunakan glukosa untuk glikolisis dibandingkan untuk oksidasi. Dalam proses
glikolisis ini hampir semua glukosa yang dimanfaatkan diubah menjadi laktat, yang
merupakan sumber energi 1/12-nya dibandingkan dengan energi yang diperoleh dari
glukosa melalui proses oksidasi.
Orang dewasa sedikitnya menerima 100 g tapi tidak lebih dari 500 g
karbohidrat perhari. Bila lebih dari 500 g dapat meningkatkan ensim hepatik serum
secara signifikan dan kedang-kadang menimbulkan hepatomegali. Gula darah

10
sebaiknya dipertahankan antara 100 – 200 mg/gL karena gula darah yang lebih tinggi
dari 200 mg/dL dapat menimbulkan komplikasi metabolik. Kelebihan glukosa pada
pasien keadaan hipermetabolik menyebabkan akumulasi glukosa di hati berupa
glikogen dan lemak. Kecepatan pemberian glukosa pada pasien dewasa maksimal 5
mg/kgbb/menit. Pasien dengan renal insufisiensi sedang dapat terjadi metabolik
asidosis dan penumpukan laktat darah karena hiperglikenia berkepanjangan. Pada
pasien seperti ini seharusnya pemberian karbohidrat sebaiknya dikurangi dan
permberian natrium klorida diganti dengan garam asetat untuk mengurangi asidosis
metabolic.

2.8 Metabolisme Lemak4


Dalam keadaan hipermetabolik maka akan terjadi oksidasi lemak yang jauh
lebih tinggi, dibandingkan pada orang-orang normal. Lipolisis trigliserida dari
simpanan lemak tubuh meningkat jauh lebih tinggi dibandingkan dengan oksidasi
lemaknya. Walaupun metabolisme lemak ditingkatkan oleh stres yang diderita, namun
proses ketogenisnya ternyata lebih rendah kalau dibandingkan dengan orang-orang
yang puasa normal. Perbedaan utama antara kondisi puasa pada penderita cedera berat
dengan orang-orang normal adalah tingginya glukosa yang produksi, terutama dipakai
oleh jaringan yang mengalami stres untuk proses glikolisis. Oleh karena ketogenesis
sebagian dihambat oleh tingginya kadar glukosa dan insulin, maka hampir semua
kebutuhan energi otak hanya akan dipenuhi oleh glukosa dan dalam keadaan-keadaan
sperti itu jaringan-jaringan lain juga meng-oksidasikan glukosa.Tingginya oksidasi
glukosa ini hampir semua diperoleh dari pemecahan protein otot, yang dapat
meningkat dalam laju 2,5 kali dibandingkan pada orang normal.
Lemak dapat diberikan 1 – 3 g/kg BB/ hari. Pemberian lemak dapat mencapai
30%-50% dari total kebutuhan. Satu gram lemak menghasilkan 9 kalori. Konsentrasi
trigliserida dan kolesterol serum sebaiknya diperiksa setiap minggu atau lebih sering.
Pada pasien yang dapat mentoleransi karbohidrat dan lemak dengan baik, sebaiknya
diberikan kalori nonprotein. Sedangkan jika pasien tidak mentoleransi karbohidrat dan
lemak dengan baik, kalori non protein yang dipilih adalah yang dapat ditoleransi lebih
baik. Disarankan agar pemberian lemak dan karbohidrat dipindahkan yaitu lemak
pada siang hari ( pukul 6 pagi – 6 sore) dan karbohidrat di malam hari (pukul 6 sore –
6 pagi), dimana masing-masing diberikan bersama dengan makanan yang
mengandung nitrogen.

11
2.9 Vitamin dan Mineral4
Untuk menjamin penggantian yang adekuat dari mineral dan elemen penting
lainnya, terutama pada pasien yang menerima formula berdelusi kuat, kadarnya dalam
serum sebaiknya diperiksa sedikitnya sekali dalam seminggu sampai elemen ini dapat
distabilkan. Kandungan vitamin dari makanan cair biasanya menurun bila disimpan
terlalu lama.

2.10 Kapan diberikan terapi nutrisional5


Saat optimal terapi nutrisi tidak dapat ditentukan dengan indikator penilaian
nutrisional karena banyak indikator yang dipengaruhi oleh penyakit kritis. Karena itu,
saat pemberian haruslah merupakan suatu keputusan klinis. Saat optimal tersebut
masih tetap kontroversial. Bahkan pasien mentoleransikan masa kelaparan yang
singkat dengan menggunakan cadangan endogen untuk menopang fungsi-fungsi
tubuh. Individu dengan gizi baik mampu tetap hidup tanpa makanan selama 6 minggu
dengan hanya minum air. Pada pasien sakit kritis, hiperkatabolik dan hipermetabolik
mungkin hanya dapat mentoleransi beberapa minggu kelaparan sebelum mati.
Data yang makin banyak menyarankan bahwa hasil akhir dapat diperbaiki
dengan terapi nutrisi dini mengurangi respon hiprmetabolik/hiperkatabolik terhadap
cedera. Menurut beberapa penelitian, pasien yang mendapat nutrisi dini mengalami
laju infeksi yang lebih rendah, serta lebih sedikit komplikasi dan masa rawat di rumah
sakit yang lebih singkat. Penelitian-penelitian pada binatang percobaan melaporkan
penyembuhan luka, fungsi ginjal, fungsi hepar yang lebih baik dan mortalitas yang
lebih rendah pada model cedera yang diberi nutrisi dini.

2.11 Modalitas Terapi Nutrisi3


Beberapa modalitas yang dapat kita pakai dalam tatalaksana pemberian nutrisi pada
pasien, yaitu :
1. Diet Oral
Diet oral selalu lebih disukai sebagai rute untuk memberikan terapi nutrisi.
Banyak jenis diet oral yang tersedia. Sebagai tambahan, nutrisi suplemen komersial
dalam bentuk cair dapat digunakan bersama dengan suatu diet oral untuk
meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. Jika diperlukan ahli gizi dapat

12
memberikan suatu analisa (calorie/protein count) untuk mengevaluasi kecukupan
asupan nutrisi oral sehari-hari.
2. Nutrisi Enteral
Pemberian makan melalui pipa ditujukan untuk pasien yang tidak mampu
mencerna nutrisi yang cukup secara normal dan aman secara oral, tetapi memiliki
saluran pencernaan yang sebagian masih berfungsi dengan baik. Nutrisi enteral lebih
disukai daripada nutrisi parenteral karena sekaligus dapat menjadi sarana
pemeliharaan dari struktur dan fungsi usus, meningkatkan imunitas, dan menghindari
komplikasi berkaitan dengan pipa yang dimasukkan ke dalam tubuh sehubungan
dengan nutrisi parenteral. Nutrisi enteral juga jelas lebih murah dibanding nutrisi
parenteral.
1. Nutrisi Parenteral
Terapi nutrisi parenteral diindikasikan bila ada penurunan status nutrisi namun
protein dan nutrisi yang cukup tidak dapat diberikan secara oral maupun enteral.
Nutrisi parenteral mencakup peripheral parenteral nutrition (PPN) dan central or
total parenteral nutrition (TPN).

2.12 Nutrisi enteral3,4


Memberikan makanan alami melalui jalur gastrointestinal merupakan jalur
yang terbaik dan paling aman dalam memberikan nutrisi baik pada orang sakit
maupun orang sehat. Cara ini lebih fisiologis, memungkinkan untuk memberikan
produk-produk diet dalam jumlah yang lebih besar, dan dalam berbagai bentuk
sediaan. Kontraindikasi pemberian nutrisi melalui enteral adalah pada penderita yang
mengalamai resiko aspirasi, edema saluran cerna, dan diare berat. Diare dan
perdarahan saluran cerna ringan dan adanya fistula enterokutan bukan merupakan
kontraindikasi untuk memberikan nutrisi enteral. Beberapa keuntungan nutrisi enteral
meliputi harganya yang lebih murah, dengan cara ini dapat memelihara keutuhan
epitel saluran cerna, dimana akan mengalami atrofi selama nutrisi parenteral, dan
dengan cara enteral dapat dihindari komplikasi akibat pemasangan kateter vena
sentral.
Beberapa cara yang dipakai untuk memberikan nutrisi enteral sebagai
alternanatif pemberian makan secara oral antara lain melalui: pipa nasogastrik dan
nasoduodenal, pipa faringostomi gastrik atau pipa faringo-duodenal, pipa gastrostomi

13
dan pipa gastrostomi duodenal dan pipa atau kateter yeyunostomi. Pemasangan pipa
nasogastrik merupakan cara yang paling mudah, walaupun tidak selalu berhasil
dengan baik. Sedangkan cara-cara pemasangan pipa lainnya memerlukan tindakan
operatif atau bantuan pemandu sinar “X”.
Dalam keadaan-keadaan tertentu maka nutrisi enteral tidak dapat dilakukan
sehingga terpaksa harus memilih cara parenteral, untuk tetap bisa mendukung nutrisi
artifisiil penderita. Jalur dan makanan alternatif biasanya hanya digunakan saat
pemberian nutrisi secara oral maupun enteral tidak memungkinkan atau tidak adekuat,
seperti pada pasien dengan sakit kritis yang tidak dapat mecerna sebagian ataupun
seluruh makanan yang dibutuhkan. Pasien-pasien seperti itu harus mendapatkan nutrisi
tambahan secara enteral. Keadaan-keadaan tersebut misalnya: adanya resiko refluk
gaster yang hebat, adanya obstruksi pada saluran cerna yang menghambat pasase
makan, adanya perforasi pada saluran cerna, operasi-operasi intraabdominal dan
beberapa keadaan lainnya yang menghambat absorpsi saluran cerna.

Pemakaian Enteral Tube


Pemasangan, perawatan dan pengunaan pipa gastrointestinal untuk pemberian
nutrisi memerlikan keahlian. Beberapa jenis pipa atau teknik yang bisa digunakan
dalam pemberian nutrisi enteal antara lain : pipa nasogastrik dan nasoduodenal,
gastrostomi dan jejunostomi.

Komposisi Diet Enteral


Makanan enteral caira dapat disiapkan dari makanan segar dengan semua
nutrisi esensial yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Biasanya sekitar 1500
sampai 3000 mL dari formula ini sudah mencukupi rekomendasi harian yang
diperbolehkan. Formula untuk pasien tanpa gagal ginjal mengandung 53 sampai 211
kalori nonprotein per gram nitrogen.
Pada pasien dengan BUN dan serum kreatinin normal, dapat diberikan protein
yang lebih tinggi dengan kalori yang lebih rendah terhadap rasio nitrogen. Pasien
dengan normal BUN sebaiknya mendapatkan sekitar 1,5 – 2,5 g protein/kgBB/hari.
Jika BUN < 40 mg/dL dan serum kreatinin < 2 mg/dL, pemberian nitrogen yang lebih
tinggi masih sesuai. Tetapi peberian protein harus dikurangi jika BUN > 80 mg/dL
dan serum kreainin > 3 mg/dL. Formula yang diperkaya asam amino rantai cabang

14
dan formula peningkatan imun biasanya bermanfaat pada pasiend dengan sepsis,
trauma berat dan kegagalan hati.

Pemberian dengan Bolus dan Drip Kontinyu


Pemberian makanan secara bolus pada lambung merupakan cara yang lebih fisiologis.
Hal ini karena formula makanannya tidak diberikan dengan drip pada suhu ruangan,
maka dapat mengurangi kontaminasi bakteri. Tetapi ada beberapa masalah pada
pemberian bolus antara lain :
1. Sering terjadi intoleransi pada pasien dengan short-bowel syndrom dan
malabsorption syndrom.
2. Kemungkinan terjadi aspirasi paru pada pasien dengan kesadaran menurun
atau pasien tidak sadar.
3. Intoleransi fisiologis terhadap bolus karbohidrat, protein dan lemak.
4. Memerlukan jadwal pemberian makan yang menyita waktu lebih banyak.
Biasanya pemberian yang dapat ditoleransi dengan baik antara 4-6 jam, namun
bila albumin serum kurang dari 2,5 g/dL, pengosongan lambung dan gerakan usus
munkin akan menurun, terutama setelah operasi intraabdomen. Pad pasien iini
sebaiknya albumin serum dinaikkan diatas 3,5 g/dL atau 4 g/dL untuk fungsi saluran
pencernaan yang optimal.
Pemberian dengan drip biasanya lebih mudah, tapi memiliki bahaya
tumbuhnya bakteri yang berlebihan apabila kantong nutrisi digantung pada suhu
ruangan dalam jangka waktu yang lama. Karena itu formula nutrisi ini sebaiknya
tidak lebih dari 12 jam pada suhu ruangan. Kantong nutrisi dan selangnya sebaiknya
diganti setiap hari atau lebih jika terjadi kontaminasi bakteri.3
Pemberian makanan langsung ke usus halus sebaiknya diberikan dalam bentuk
drip. Begitu juga pemberian ke jejunum harus lebih sedikit dan lebih sering daripada
pemberian ke lambung.

Komplikasi Nutrisi Enteral


Komplikasi dari pipa dan pemberian makanan dengan pipa dapat dilihat pada tabel 3
dan tabel 4. Perforasi dari esofagus, trakea, bronkus, atau paru selama pemasangan
secara blind dengan pipa diameter kecil dan kaku sering menjadi masalah. Pipa
sebaiknya dimasukkan dengan hati-hati dan tanpa paksaan.

15
Fistula trakeoesofageal merupakan komplikasi serius yang bisa terjadi jika
balon pipa endotrakea atau trakeostomi menekan pipa nasogastrik sehingga trakea dan
dinding esofagus yang berada diantaranya menjadi nekrosis. Pemakaian pipa dengan
diameter kecil dan lembut serta balon pipa endotrakea atau trakeostomi dengan
tekanan rendah dapat mencegah hal tersebut.
Pipa gastrostomi dapat mengalami salah masuk ke jejunum dan kolon
transversum. Pneumatosis intestinalis pernah dilaporkan terjadi setelah pemasangan
pipa jejunostomi. Yang sering juga terjadi adalah pipa yang tidak berfungsi karena
tersumbat. Hal ini dapat dicegah dengan memastikan tetesan tidak terputus-putus
dengan memberikan air steril sebanyak 10-50 ml kedalam pipa dengan tekanan kuat
(flushing) 3x/hari untuk mencegah sumbatan.

2.13 Nutrisi Parenteral1,3,4,5


Nutrisi parenteral ini diberikan pada pasien-pasien yang tidak mau makan, tidak
bisa makan, ataupun tidak boleh makan. Biasanya pemberian nutrisi parenteral ini
pada pasien-pasien yang mengalami gangguan gastrointestinal yang bertujuan untuk
mencegah pasien dari kelaparan dan defisiensi zat gizi.
Nutrisi melalui infus perifer walaupun praktis dan sederhana, namun cara
tersebut memiliki beberapa keterbatsan utamanya pada penderita sakit kritis. Pasien-
pasien tersebut biasanya memerlukan pemberian sejumlah besar cairan yang
hipertonik, yang mana apabila diberikan melalui vena perifer dimana aliran darahnya
lambat, bukan hanya tidak adekuat tetapi juga sering kali akan menyebabkan plebitis.
Nutrisi intravena perifer hanya dapat diberikan sebagai tambahan terhadap nutrisi
parenteral total atau tambahan dari pemberian nutrisi enteral.
Akan tetapi apabila nutrisi artifisiil yang perlu diberikan tersebut belum dapat
terpenuhi baik dengan cara enteral maupun parenteral, maka kebutuhan akan
pemakaian nutrisi parenteral sentral sangat penting. Prinsipnya ujung kateter untuk
nutrisi vena sentral haruslah terletak pada pada vena besar ataupun pada atrium kanan,
melalui cara-cara yang aseptik lege-artis. Dengan nutrisi parenteral total sentral akan
dapat diberikan beberapa cairan nutrisi yang osmolaritasnya cukup tinggi (1.500
mOsm), sehingga kebutuhan akan bahan makanan dapat terpenuhi. Namun harga
yang mahal, resiko pemasangan dan resiko infeksi serta atrofi mukose usus,
menyebabkan cara ini dipilih hanya bila cara lainnya tidak dapat memberikan
pemenuhan kebutuhan nutrisi penderita.

16
2.14 Indikasi pemberian nutrisi parenteral
Nutrisi parenteral biasanya diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut : bila
ada keraguan tentang anastomosis usus distal, eksaserbasi hebat dari penyakit radang
usus, stoma usus halus proksimal dengan output tinggi, fistula enterokutan, penyakit
kritis dimana saluran cerna secara global gagal berfungsi. Pemberian nutrisi parenteral
haruslah tepat pasien, tepat indikasi, tepat obat, tepat dosis. Karena pemberian nutrisi
parenteral ini harus diwaspadai terhadap efek sampingnya.
Berikut ini disebutkan beberapa penyakit yang mengindikasikan pemberian TPN
yaitu :
Tabel 4 Indikasi TPN
Pre-operatif
• Ca esophagus
• Stenosis pylori
Penyakit GIT
• Chrone’s Disease
• Short Bowel syndrome
Hiperkatabolisme akut
• Trauma multipel
• Luka bakar luas
• Septikemia
Post operatif
• Operasi besar (major surgery)
• Fistula
Cachectia

Adapun efek samping yang diakibatkan dari pemberian TPN yang lama antara
lain yaitu terjadi efek samping pada saluran cerna yaitu :
1. Sekresi gastrin menurun dan mukosa gaster atrofi.
2. Penurunan massa usus kecil dan usus besar, diakibatkan oleh kadar glutamin
yang rendah yang juga menyebabkan gangguan produksi maltase, sukrase,
laktase dan peroksidase. Serta menyebabkan sekresi Ig A terganggu yang
berakibat terjadinya sepsis karena infeksi bakteri.
3. Produksi kalenjar pancreas terhambat

17
2.15 Cara pemberian nutrisi parenteral
Cara pemberian nutrisi parenteral yaitu :
1. Melalui vena perifer : biasanya digunakan pada vena di tungkai atau kepala.
Lama pemberian nutrisi parenteral melalui vena perifer ini sebaiknya kurang
dari 1 minggu. Cara ini menghadapi kesulitan dalam memenuhi kebutuhan
kalori karena terbatasnya konsentrasi glukosa yang bisa diberikan. Tetapi
resiko infeksi lebih kecil bila dibandingkan dengan yang melalui vena sentral.
2. Melalui vena perifer-central line yaitu menanamkan kateter silastik yang
ditanamkan ke vena sentral/atrium kanan dengan jarum punksi vena melalui
vena safena magna atau cubiti. Cara ini bisa memenuhi kebutuhan kalori
secara tepat. Kateter yang digunakan disini adalah kateter polivinil, polietilen.
3. Melalui vena central line, kateter silastik dimasukan ke dalam vena yang besar
kearah atrium kanan, misalnya vena jugularis dan vena subclavia. Pada bayi
cara ini tidak dipakai karena sering menimbulkankomplikasi antara lain
pneumothoraks, hematothoraks dan kerusakan pembuluh darah serta saraf.
Cara ini dapat dipakai pada penderita yang mengalami operasi.

2.16 Pemilihan Substituen


Jenis cairan apa yang digunakan, berapa jumlahnya harus ditetapkan terlebih dahulu.
Selain itu harus ditetapkan berapa jumlah kalori yang dibutuhkan dalam 24 jam dan
berapa kehilangan nitrogen sebagai cermin dari adanya proses katabolisme protein.
Dasar pemilihannya sesuai dengan jumlah kalori yang dibutuhkan serta disesuaikan
dengan kalkulasi terhadap kebutuhan nitrogen.

2.17 Komposisi cairan untuk nutrisi parenteral


Cairan untuk nutrisi parenteral ummnya adalah bersifat hipertonis sehingga harus
diberikan langsunng melalui vena sentralis, kecuali lipid yang bersifat isotonis dapat
diberikan pada vena perifer.
Sumber energi :
1. Karbohidrat
Pilihannya adalah dekstrosa, fruktosa, maltosa, alkohol dan sorbitolatau xylitol (sugar
alkohol). Pada keadaan kritis yang mengakibatkan hiperglikemi akibat resistensi
insulin, maka pemberian insulin exogen akan bermanfaat.

18
Dextrose menghasilkan 4 g kalori. Pada orang normal, pemberian 0,5 g/kg
BB/jam akan mengakibatkan hiperglikemi, dan diuresis osmotik. Cairan yang ada
yaitu: D5%, 10%, 20%, 40% dan 50% tersedia juga cairan dektrose dengan elektrolit
seperti: Dextroplex dan Ringer dekstrose. Alcohol, menghasilkan 7 kcal ( 29
kJ)/gram, dibatasi pemberiannya tidak melebihi 1,5 gram/kg/hari karena berakibat
keracunan. Fruktose, sorbitol, maltose, xylitol untuk menembus dinding sel tidak
memerlukan insulin. Maltose walaupun tidak membutuhkan insulin untuk masuk
tetapi proses intraseluler mutlak masih memerlukannya (partial insulin dependent).
Oleh karena itu dapat digunakan terapi pilihan untuk penderita diabetes militus. Di
pasaran yang tersedia yaitu maltosa 10% yang mengandung 400 kcal (tekanan
osmotik 278 mOsm/L).
2. Lemak
Tiap gramnya menghasilkan enrgi 9,3 kcal (39 kJ) setiap gramnya. Lemak bermanfaat
untuk integritas dinding sel, sintesa prostaglandin, dan vitamin larut lemak.
Manifestasi defisiensi asam lemak esensial kerap terjadi pada mereka dengan TPN
yang mengabaikan substitusi lemak ini, gejalanya adalah dermatitis, fatty liver, dan
gangguan respon imun. Tersedia dalam kemasan yaitu Intralipid (Nutralipid atau
Lipofundin S), yang terdiri dari minyak soya bean. Cairan lainnya yaitu berasal dari “
Cotton seed oil emulsion” yaitu Liposyn. Intralipid dapat mensuplai FFA, fosfolipid
dan gliserol yang merupakan sumber tinggi kalori. Maksimal dapat diberikan
sejumlah 2 gr/kg BB.
Keuntungan lemak yaitu karena bersifat isotonis, sehingga dapat dilaksanakan
di vena perifer, mengandung asam lemak esensial dan fosfolipid dan dapat sebagai
angkutan lemak lainnya. Karena lebih sedikit menghasilkan CO2 dibandingkan
karbohidrat, maka merupakan pilihan terapi gagal napas.
Sumber nitrogen.
Dibutuhkan sebagai unsur pengganti untuk mempertahankan integritas jaringan / sel-
sel tubuh dan bukan sebagai sumber energi. Pemberian nitrogen harus memperhatikan
pemenuhan kebutuhan karbohidrat, karena akibat kekurangan karbohidrat akan
memacu proses glukoneogenesis yang berakibat katabolisme protein. Yaitu harus
terpenuhi dahulu minimal 100-150 gram karbohidrat sehari atau 25 kcal karbohidrat
untuk setiap 1 gram asam amino.

19
Plasma maupun albumin sebagai sumber nitrogen untuk proses sintesis adalah
buruk karena akan mengalami katabolisme terlebih dahulu. Untuk sintesa protein
tubuh hanya memanfaatkan L (leavo) asam aminoprotein.

2.18 Efek Samping pemberian TPN


Efek samping yang dapat terjadi dari pemberian TPN yaitu :
• Infeksi, cairan TPN merupakan media yang baik bagi tumbuhnya
mikroorganisme, sehingga dalam hal ini memerlukan suatu tindakan sterilitas
dalam pemberian TPN ini.
• Gangguan keseimbangan biokimia, seperti hiperosmolaritas, rebound
hipoglikemia, hipofosfatemia, hipokalemia dan hipomagnesemia
• Asidosis metabolik, berapa hal yang menjadi penyebab asidosis metabolik
yaitu :
1. Pemberian kationik amino acid berlebihan misalnya lysine dan
arginine.
2. Pemberian ”titrable acids” dari beberapa asam amino
3. Hasil metabolisme radikal fosfat dan sulfat.
4. Timbulnya laktic asidosis akibat pemberian sorbitol dan fruktose.
5. Pemberian glisine yang berlebihan.
6. Timbulnya keton bodies akibat pemberian emulsi lemak.
7. Perfusi jaringan perifer buruk.

2.19 Monitoring
Hal-hal yang penting diperhatikan setiap hari dalam pemberian TPN adalah :
1) Berat badan
2) Urea dan Elektrolit dalam plasma
3) Gula Darah
4) Darah lengkap
5) Catatan neraca cairan
6) Kadar urea dan elektrolit urin dalam 24 jam
7) Analisis gas darah
Kalau keadaan sudah stabil, pemantauan dapat diperjarang sesuai dengan kebutuhan,
dan pemantauan selanjutnya dilakukan setiap minggu sekali yaitu :

20
1) Tes fungsi hati
2) Protein plasma
3) Prothrombin time
4) Osmolality plasma dan urin
5) Konsentrasi Ca, Mg, dan PO4
Keseimbangan nitrogen dapat digunakan untuk menegakkan kefektifan terapi nutrisi.
Keseimbangan nitrogen dapat dihitung dengan rumus:
Keseimbangan Nitrogen = ((dietary protein/6,25)-
(UUN/0,8) + 4)
Karena umumnya protein mengandung 16% nitrogen, maka jumlah nitrogen dalam
makanan bisa dihitung dengan membagi jumlah protein terukur dengan 6,25. Faktor
koreksi 4 ditambahkan untuk mengkompensasi kehilangan nitrogen pada feses, air
liur, dan kulit. Keseimbangan nitrogen positif adalah kondisi dimana asupan nitrogen
melebihi ekskresi nitrogen, dan menggambarkan bahwa asupan nutrisi cukup untuk
terjadinya anabolisme dan dapat mempertahankan lean body mass. Sebaliknya
keseimbangan nitrogen negatif ditandai dengan ekskresi nitrogen yang melebihi
asupan. Pengalihan dari nutrisi parenteral ke oral hendaknya dilakukan secara graduil,
untuk menghindarkan terjadinya diare. Mobilisasi pada penderita sangat penting,
karena mobilisasi akan memacu proses anabolisme. Tindakan TPN hendaknya harus
hati-hati dan cermat mengingat efek sampingnya yang sering berakibat fatal bagi
penderita.

21
BAB 3
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : KST
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan :-
Status : sudah menikah
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Pesaban Kangin Karangasem
No CM : 01.46.07.07
MRS : 17 Februari 2011 pkl.20.30 WITA

DIAGNOSIS
Peritonitis generalisata ec. Susp perforasi gaster
TERAPI
Laparotomi eksplorasi
ANAMNESA

22
Pasien merupakan rujukan RSU Klungkung dengan diagnosis peritonitis generalisata.
Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada seluruh area perut sejak pukul 00.00 WITA
(17/02/11). Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri awalnya di ulu hati kemudian
menjalar ke seluruh bagian perut. BAB terakhir pagi (16/02/11). Mual (-). Muntah (-).
Riwayat operasi sebelumnya (-). Riwayat penyakit sistemik (-). Riwayat penyakit
maag (+) sejak 3 tahun yang lalu. Riwayat minum obat-obatan dan jamu disangkal.
Riwayat sakit rematik (-). Riwayat alergi (-). Makan dan minum terakhir pkl.06.00
(17/02/11) 1 sendok nasi dan 2 sendok air putih. Sebelumnya nafsu makan pasien
baik.

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
BMI : 18,37 kg/m2
Tax : 37oC
SSP : CM, rp +/+ isokor
Respirasi : RR 32x/mnt, Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-, Mallampati II
Kardiovaskuler : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt,isi cukup, S1S2 tgl
reg, M (-).
Terpasang CVC  CVP di UGD 7,5 cmH2O
(pkl 20.30) dan 11 cmH2O (pkl 21.45).
Saluran cerna : distensi (+), BU (+) menurun, nyeri tekan seluruh
area perut (+).
NGT (+) produksi 20cc putih jernih
Genitourinary : terpasang kateter, urin (+) kuning pekat
Prod. 250 cc/12 jam  0,4 cc/kgBB/jam
Muskuloskeletal : F/d leher N, gigi palsu (+) permanen rahang atas, gigi
ompong (+) rahang bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DL  WBC 14,3/ RBC 4,64/ Hb 13,8/ HCT 41,1/ PLT 258/ BT 230/ CT 830
Kimia  Bil total 0,69/ Indirek 0,44/ direk 0,24/ AlP 68,39/ SGOT 31,16/
SGPT 30,33/ prot 5,874/ Alb 3,462/ Glob 2,412/ BUN 18,87/ SC 0,74/

23
GDS 112,90/ Na 139/ K 4,179
EKG  SR HR 78x/mnt. Axis N. ST-T change (-).
Ro THX  Cor N. Po efusi pleura minimal D et S
AGD  pH 7,42/ pCO2 37,00/ pO2 171,00/ Hct 38,00/ HCO3- 24/ TCO2 25,10/
BE(B) 0,30/ SO2c 100/ THBC 11,90

Status Fisik ASA 3E


Jenis Anestesi  Umum
Teknik Anestesi  GA-OTT
- PET no.7,0 cuff (+), level 18 cm di bibir.
- Maintenance dengan N2O : O2 : Sevoflourane
Premedikasi:
- Ondansentron 4 mg
- Ranitidine 50 mg
Medikasi:
- Midazolam 3 mg
- Fentanyl 150 mcg
- Atracurium 25 mg
- Atracurium 10 mg
- Atracurium 10 mg
- SA 0,5 + Prostigmin 1 mg

Lama Operasi  2 jam 35 menit


Lama anestesi  3 jam 5 menit

Total perdarahan : ± 200 cc


Cairan masuk : - koloid 450 cc
 Kristaloid 400 cc
Urin : 250 cc
Keadaan akhir anestesi:
- Tekanan darah : 139/91 mmHg
- Heart Rate : 62x/mnt
- SpO2 : 100%

24
Instruksi pasca anestesia:
- Bila kesakitan hubungi tim APS residen anestesi
- Bila mual muntah ondansentron 4 mg iv
- Antibiotika dan obat-obatan lain sesuai TS bedah
- Analgetik : epidural analgesia (Bupivacaine 0,1% + Mo 1,5 mg/10cc)
diberikan 10 cc@ 12 jam.
- Minum: sesuai TS bedah
- Infus kristaloid
- Kontrol kesadaran, tensi, nadi, napas setiap saat selama efek anestesi
masih ada.

Follow up ruangan
Tanggal SOA Planning
19 Feb ‘11 Os sadar baik. IVFD RL : Aminovel
500 : 1000
Diet D5% per flowcare

25
BAB 4
PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, didapatkan


bahwa pasien menderita peritonitis generalisata. Keluhan tersebut sudah berlangsung
selama kurang lebih 1 hari. Sebelumnya pasien memang sering mengalami nyeri
perut, dikatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit maag, namun berobat tidak
teratur. Riwayat meminum obat-obatan disangkal, minum jamu (-). Penurunan berat
badan tidak diketahui. Pasien merupakan geriatri dengan status kognitif baik. Pasien
memiliki gigi palsu, dan gigi ompong yang mungkin menyulitkan pasien untuk
makan. Namun dikatakan bahwa selama ini nafsu makan pasien baik. Dari
pemeriksaan antropometri didapatkan bahwa BMI pasien 18,37 kg/m2. BMI normal
adalah 18,5-24,9. Angka ini menunjukkan bahwa pasien tergolong gizi kurang ,
walaupun perbedaannya sedikit sekali. Dari pemeriksaan penunjang, diperoleh data
albumin serum 3,462 g/dL. Berdasarkan literatur, kadar serum albumin <3,5 telah
dihubungkan dengan outcome bedah yang buruk, prognosis lebih jelek, biaya rumah
sakit lebih tinggi, dan masa rawat intensif lebih lama. Kadar 3,0-3,5 g/dL
dipertimbangkan untuk diberikan terapi nutrisi. Pada pasien ini diberikan terapi nutrisi
parenteral dan enteral.

26
Kebutuhan laju metabolik basal (BMR) pada pasien ini dapat dihitung dengan rumus
Harris-Benedict BMR (pria) = 66,5 + 13,75 (50) + 5,0 (165) – 6,76 (70) = 1.105,8
Kkal/hari. Dengan ditambah faktor stres, dalam hal ini pasien post operasi tanpa
komplikasi BMR x 1,30; diperoleh koreksi kebutuhan energi 1.437,54 Kkal/hari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Scott DD, Chase M. Nutrition Management in Rehabilitation Setting. eMedicine


Specialities. 2005. Available : (Februari 2011)
2. Nurhidayah. Skripsi: Hubungan Status Gizi Berdasar Kadar Albumin Serum
dengan Kejadian Infeksi Luka Operasi Pasca Appendisektomi pada Pasien
Apendisitis Akut di RSUD Dr.Moewardi Surakarta. Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah. Surakarta. 2009.
3. Morgan GE, et al. Clinical Anesthesiology 4th edition. McGraw-Hill. New York.
2006.
4. Wiryana M. Nutrisi Pada Penderita Sakit Kritis. J Peny Dalam 2007;8(2):176-186.
5. Ramli M. Konsep Dasar Nutrisi Parenteral. J Med Nus. 2004; 25: 142-247.
6.

27

Beri Nilai