Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Dengan ini saya yang beridentitas di bawah ini :


Nama : E. Irfan Irfansyah, S.Pd.I
Tanggal lahir : 28 Agustus 1979
Alamat : Dsn. Calingcing Rt.02 Rw. 09 Ds. Girilaya Kec. Panawangan
Pekerjaan : Ketua Yayasan Pendidikan dan Pondok Pesantren Al-Hikmah
Agama : Islam
Diberi kuasa oleh yang beridentitas di bawah ini untuk mengajukan akta kelahiran.

Jenis
No Nama Tempat,tgl lahir Alamat Orang tua
kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Verifikator Yang menerima kuasa

( …………………) ( E. IRFAN IRFANSYAH, S.Pd.I )

Anda mungkin juga menyukai