CASE REPORT

Pembimbing:
Dr. Etty, Sp.PD

Oleh: Santi Fitriani Sidabalok

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny.R
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 55 tahun
• Suku bangsa : Sunda
• Status perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tidak bekerja
• Pendidikan : SMA
• Alamat : Bekasi Barat
ANAMNESIS  autoanamnesis

Keluhan
Keluhan utama:
utama:
Kaki
Kaki bengkak
bengkak

Keluhan
Keluhan tambahan
tambahan ::
Mual,
Mual, muntah
muntah
 ± 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan
kaki bengkak yang dirasakan semakin
berat jika setelah beraktivitas dan terasa
ringan jika beristirahat, bengkak tersebut
dirasakan timbul secara tiba-tiba.
Bersamaan dengan kaki bengkak, pasien
mengeluhkan mual dan muntahsebanyak
2-3 kali dalam sehari. Pasien belum
mengobati keluhan tersebut dan terasa
berat jika sehabis makan.
••Riwayat
RiwayatPenyakit
Penyakit Terdahulu
Terdahulu
Riwayat
RiwayatDM
DM ++sejak
sejak 66tahun
tahunyang
yanglalu,
lalu,biasa
biasa
minum
minumobat
obathumalog.
humalog.

••Riwayat
RiwayatKeluarga
Keluarga
Riwayat
RiwayatDM
DM dr
dribu
ibupasien.
pasien.

••Kebiasaan
KebiasaanPribadi
Pribadi&&lingkungan
lingkungansosial
sosial::
OS
OSmenyangkal
menyangkaladanya
adanyariwayat
riwayat minum
minum jamu
jamu
atau
atauobat-obat
obat-obatherbal,
herbal, obat-obat
obat-obatpenghilang
penghilangrasa
rasanyeri
nyeri
dan
danalkohol,
alkohol, dan
danjuga
jugamenyangkal
menyangkaladanya
adanya riwayat
riwayat
mengonsumsi
mengonsumsiobat obatterlarang
terlarang(narkoba).
(narkoba). OS
OS
menyangkal
menyangkalkebiasaan
kebiasaanmerokok.
merokok. OS
OSmenyangkal
menyangkal
alergi
alergiapapun.
apapun.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : Compos mentis
• TD : 160/100 mmHg
• Nadi : 86x/menit
• Suhu : 36,5°C
• RR : 16x/menit
• Sianosis :-
• Mobilitas (Aktif / Pasif) : Aktif
• Umur menurut taksiran : Sesuai
STATUS LOKALIS
• Kepala : Normocephali, rambut tidak mudah dicabut
• Mata : Conjungtiva anemis +/+, Iketerik -/-, RCL
+/+, RCTL +/+
• Telinga : Normotia, membrane timpani intak/intak,
serumen -/-
• Hidung : Deviasi septum -/-, sumbatan -/-, konka
tidak membesar
• Mulut dan gigi : Oral hygiene baik.
• Tonsil : Warna sama dengan sekitar. Ukuran T0
• Pharing : Tidak ada kelainan
• Sinus paranasal : Tidak ada kelainan
• Kelenjar lymph : Tidak teraba membesar
• Struma : Tidak ada
• Trachea : Letak di tengah
• Kaku kuduk : Tidak ada
  Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- vokal fremitus simetris - vokal fremitus simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- vokal fremitus simetris - vokal fremitus simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
• Jantung
▫ Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
▫ Perkusi : Batas jantung kiri pada sela iga V garis midklavikula
kiri, batas jantung kanan pada garis sternal kanan,
jantung tidak membesar
▫ Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba pada sela iga V garis
midklavikula kiri
▫ Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
▫ Inspeksi : Tampak buncit, Peristaltik tidak terlihat, Tidak ada
perubahan warna kulit, tidak terlihat pelebaran
pembuluh darah, striae (+)
▫ Auskultasi : Bising usus (+) lemah
▫ Perkusi : pekak alih (+), asites (+), NK (+)
▫ Palpasi : supel, defens muskular (-), nyeri tekan (-), hati tidak
teraba membesar, limpa tidak teraba membesar.
• Anggota gerak
▫ Inspeksi : Edema (-), Varises (-), Deformitas (-), warna
mengkilat pada ext. inferior
▫ Palpasi : edema - -
+ +
▫ Refleks : refleks fisiologis (++/++)
LABORATORIUM
• USG Abdomen :
▫ Ginjal kiri lebih kecil dibandingkan ginjal kanan dengan effusi
pleura bilateral & asites.
▫ Sludge di vesica felea.
LABORATORIUM
Hematologi 20-2-2011 21-2-2011 23-2-2011
LED 137
HB 7 10,1
Leukosit 12,7 12,8
Eritrosit 2,89 3,87
Ht 22,6 31,2
Trombosit 360 291
Hitung Jenis
Basofil 0
Eosinofil 0
N.Batang 3
N. Segmen 78
Limfosit 17
Monosit 2
MCV 78,2 80,6
MCH 24,2 26,1
MCHC 31 32,4
kimia
Bil. Total 0,36
Bil. Direk 0,21
Bil. Indirek 0,15
Protein total 7,1 6,51
Albumin 2,63 2,97
Globulin 4,47 3,54
ALP 462
SGOT 9
SGPT 10
Lipid
Trigliserid 112
Koles total 122
HDL 39
LDL 61
Elektrolit
Na 153
Cl 6
K 120
Kreatinin 2,42 5,07
Ureum 114 106
GDS 103 146
GDP 149
GDPP 162
Asam Urat 8,8
 Assesment :
• Anemia ec. CKD stage III
Dasar diagnosis:
- Badan lemas, PF: konjunctiva pucat
- Laboratorium darah: Hb 7 g/dL
• Hipertensi
Dasar diagnosis:
- TD : 160/100 mmHg
• CKD stage III
Dasar diagnosis:
- PF : ascites, pitting edema pada tungkai.
- Laboratorium darah:
 Ureum : 114 mg/dL LFG = (140 – 55) x 60 x 85%
 Kreatinin : 2,42 mg/dL 72 x 2,42
= 29,269973
Kesan : CKD stage III
Diagnosis Banding
1. Anemia ec defisiensi besi
Dasar diagnosis:
- Badan lemas, nafsu makan menurun
- PF: konjunctiva pucat
- Laboratorium darah: Hb 7 g/dL

Dasar tidak mendukung

Butuh pemeriksaan lebih lanjut: morfologi darah dan SI,
TIBC
2. CHF ec hipertensi
Dasar diagnosis:
- TD : 160/100 mmHg
- Terdapat ascites dan edema pitting tungkai

Dasar tidak mendukung:

- pada rontgen tidak didapatkan cardiomegali
Pemeriksaan anjuran
• Pemeriksaan analisa gas darah (pH, pCO2, pO2, HCO3,
BE, O2 saturasi) dan elektolit (Na, K, Cl, Ca, P) untuk
mengetahui apakah ada gangguan keseimbangan asam
basa dan elektrolit.

• Pemeriksaan urin analisa (warna, volume, albumin,

leukosit, eritrosit, kristal) untuk melihat adakah
kebocoran dari ginjal.

• Pemeriksaan lipid darah (kolesterol, trigliserida, HDL,

LDL) untuk mencari faktor resiko ke penyakit jantung dan
CVD (Cerebro Vascular Disease).
• Peremeriksaan morfologi darah, serum besi
dan TIBC untuk menyingkirkan diagnosis banding.

• Pemeriksaan EKG untuk melihat apakah ada

kelainan dari jantung.

• Pemeriksaan USG untuk melihat adakah kelainan

struktural.

• Echocardiografi : untuk melihat LVH, RVH,

frekuensi, irama, gangguan perfusi otot jantung
Rencana pengelolaan
1. NON FARMAKOLOGIS
▫ Membatasi konsumsi air (±1000mL/hari)
▫ Takaran: jumlah urin 24 jam + insensible water loss
▫ Dipasang kateter untuk mengukur volume urin 24 jam
▫ Pembatasan diet protein 0,6 gr/ kgBB ideal/hari = 0,6 x
60 = 36 gr/hari
▫ Diet rendah purin dan menghindari biji-bijian, ikan
sardin
▫ Kurangi makanan asin & berminyak
▫ Pembatasan asupan kalori 35 kal/kgBB ideal/hari
= 35 x 60 kg = 2100 kal/hari
▫ Evaluasi Hb, Ht, L dan Tr untuk mengetahui
perkembangan anemia
▫ Asupan makanan yang cukup
FARMAKOLOGIS
▫ IVFD RL emergency 6 tpm
▫ Transfusi PRC untuk meningkatkan Hb
▫ Ondansentron 2 x 4 mg IV untuk antiemetik
▫ Ranitidin 2 x 50 mg IV untuk mengatasi mual
▫ Catopril 2 x 12,5 mg tablet PO untuk antihipertensi
▫ Furosemide 1 x 40 mg IV untuk diuretik
▫ Digoxin 1 x 0,25 mg PO untuk memberikan efek
inotropik positif
▫ Erythropoietin 3000 u IV 2 kali seminggu
Pencegahan
• Primer
▫ Makanan sehat dengan mengandung rendah lemak
atau pola makanan seimbang
▫ Menjaga agar BB tidak gemuk dengan olahraga teratur
▫ Menjaga diet makanannya
• Sekunder
▫ Mengendalikan tekanan darah normal.
▫ Diet rendah garam dan membatasi cairan.
• Tersier
▫ Hemodialisa
▫ Transplantasi
Prognosis
• Ad vitam : dubia
• Ad fungsionam : dubia
• Ad sanationam : dubia
TERIMA KASIH