Bukit Jimbaran, ………………… 2011

Lamp : 1 (satu) gabung

Hal : Permohonan Beasiswa Supersemar Tahun 2011

Yth. Bapak Ketua Yayasan Supersemar

di-
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
Jurusan : ……………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………..
Semester : ……………………………………………..
Alamat/Telp. : ……………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak agar dapat kiranya diterima menjadi calon
penerima Beasiswa Supersemar Tahun 2011. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini
saya lampirkan :

1. Surat Keterangan masih berstatus mahasiswa Politeknik Negeri Bali, tidak sedang
menerima beasiswa pada tahun 2011 dan tidak sedang memperoleh Surat Peringatan TA
2010-2011.
2. Fotocopy KTM (1 lembar)
3. Fotocopy hasil belajar yang dicapai/fotocopy rapor terakhir.
4. Melampirkan fotocopy Sertifikat LANKKA dan Piagam BAKSOSMA.
5. Surat Keterangan/Slip Gaji Penghasilan Orang Tua/Wali disahkan oleh instansi yang
berwenang.
6. Fotocopy Kartu Keluarga yang disahkan oleh instansi berwenang.
7. Surat Keterangan Aktif Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM).
8. Fotocopy SK kepengurusan organisasi (jika ada)
9. Fotocopy SK/Piagam Penghargaan/Sertifikat dari kegiatan yang pernah diikuti.
10. Biodata Calon Penerima Beasiswa dari Politeknik Negeri Bali.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

…………………………….

NIM. ……………………..