PERSYARATAN BAGI MAHASISWA CALON PENERIMAAN BEASISWA

PPA & BBM (12 BULAN) TAHUN ANGGARAN 2011

POLITEKNIK NEGERI BALI

A. Membuat Surat Permohonan ditulis tangan sendiri (mahasiswa yang bersangkutan).

Menggunakan kertas dobel folio garis (contoh Surat Lamaran terlampir)

B. Berkas permohonan yang dibuat dilampiri persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan masih berstatus mahasiswa Politeknik Negeri Bali, tidak sedang
menerima beasiswa pada tahun 2011 dan tidak sedang memperoleh Surat
Peringatan Tahun Akademik 2010-2011 (formulir permohonan surat keterangan
ada di jurusan masing – masing dan diserahkan ke BAAK).
2. Fotocopy KTM (1 lembar) dan fotocopy Nomor Rekening BNI 46. *)
3. Fotocopy hasil belajar/rapor terakhir, dengan IPK minimal 3,00 untuk PPA dan
2,75 untuk BBM.
4. Melampirkan fotocopy sertifikat LANNKA dan Piagam BAKSOSMA. *)
5. Surat Keterangan/Slip Gaji Penghasilan Orang Tua/Wali disahkan oleh instansi
yang berwenang.
6. Jumlah tanggungan orang tua dibuktikan dengan fotocopy Kartu Keluarga yang
disahkan oleh instansi berwenang.
7. Surat Keterangan Aktif Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) yang diketahui oleh
Presiden Mahasiswa Politeknik Negeri Bali dan jika ada lampiran foto copy SK
kepengurusan organisasi kemahasiswaan. *)
8. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau pembayaran PBB dari orang
tua/wali khusus bagi Mahasiswa calon penerima Bea siswa BBM. *)
9. Fotocopy SK/Piagam Penghargaan/Sertifikat dari kegiatan yang pernah diikuti
minimal 2 buah (untuk semester II) dan minimal 3 buah (untuk semester IV) dan
4 buah (untuk semester VI). *)
10. Mengisi formulir Biodata Calon Penerima Beasiswa dari Politeknik Negeri Bali.

Khusus tanda *) pada data di atas agar memperlihatkan asli dari foto copy yang
dilampirkan. Apabila tidak melengkapi persyaratan tersebut, maka mahasiswa yang
diusulkan oleh jurusan, dinyatakan gugur.

C. Berkas permohonan dibuat rangkap satu dalam stopmap warna Biru untuk PPA dan
warna Kuning untuk BBM dan warna Merah untuk Supersemar (dibubuhi stempel Bursa
Mahasiswa BEM-KBM Politeknik Negeri Bali) ditulis Nama, Jurusan, Program Studi
dan Kelas pada stopmap.

Demikian persyaratan calon beasiswa ini dibuat, agar dapat diperhatikan dan dilaksanakan
semestinya.

Bukit Jimbaran, 17 Maret 2011

Pembantu Direktur III,

I Wayan Temaja, ST., MT

NIP. 19810221998031001