SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI PENGURUS REMPALA – INDONESIA

DK.PERUMNAS MANDALA

Bismillahirrahman’nirrahim
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama :.................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir :.................................................................................................
Pekerjaan :.................................................................................................
Alamt Rumah :.................................................................................................
Tlp/ HP :..................................................................................
Kode Pos :...............................................................................
Pendidikan Teakhir :.................................................................................................
Pengalaman Organisasi :.................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Dengan ini menyatakan

1. Bersedia dengan sesungguhnya mengemban amanah menjadi Pengurus REMPALA –

INDONESIA DK. PERUMNAS MANDALA periode 2007 – 2010
sebagai…………………………………………………………………………..
2. Siap melaksanaka amanah yang diberikan kepada saya secara cerdas dan inovatif,
sesuai dengan posisi / jabatan saya dikepengurusan REMPALA – INDONESIA DK.
Perumnas Mandala.
3. apabila dalam masa 6 (enam) bulan oleh karena sesuatu hal saya tidak dapat
menjalankan tugas-tugas dengan baik atau dianggap tidak efektif, dan atau melakukan
perbuatan yang dapat merugikan Organisasi, saya bersedia dengan ikhlas untuk
direposisi atau di reshuffle demi kemajuan Organisasi.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, sebagai bahan
pertimbangan.

Medan Sept 2007

Yang menbuat penyataan

PAS PHOTO
3X4

(……………………….)

- Pas Photo sebanyak 2 lembar