Demam

Keadaan demam sudah diketahui sejak zaman Hippocrates sebagai petanda penyakit. Galileo pada
abad pertengahan menciptakan alat pengukur suhu dan Santorio di Padua melaksanakan aplikasi
pertama penemuan alat ini di klinik.

Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5 o C � 37,2 o C. Jadi dikatakan demam bila suhu tubuh kita
di atas 37,2 o C.
Dikenal juga istilah :
1.Hiperpireksia, yaitu suatu kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,2 o C atau lebih.
2.Hipotermia, yaitu suatu keadaan suhu tubuh di bawah 35 o C

Sebenarnya keadaan demam itu baik, karena pada saat demam, terjadi produksi antibodi dan
proliferasi sel pertahanan tubuh kita yaitu Limfosit � T (pada suhu 39 o C meningkat 20 x
dibandingkan temperature normal). Dalam evolusi kehidupan, tubuh telah mengembangkan suatu
sistem pertahanan tubuh yang cukup ampuh terhadap infeksi dan peninggian suhu tubuh
memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam terjadi
karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen
eksogen yang dapat beasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu reaksi imunologik (contoh :
alergi) yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Dewasa ini diduga pirogen adalah suatu protein yang
identik dengan interleukin � 1. Di dalam hipotalamus, zat ini merangsang pelepasan asam
arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat
menyebabkan demam.

Beberapa tipe demam :

1.Demam septik
Suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke
tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan mengigil dan berkeringat.
2.Demam remiten
Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal
3.Demam intermitten
Suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam ini
terjadi setiap 2 hari sekali disebut tertiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua
serangan demam disebut kuartana. Contohnya pada penyakit malaria
4.Demam kontinyu
Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat
5.Demam siklik
Kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa
hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Contohnya pada penyakit demam
berdarah
Malaria Cerebral
April 14, 2010
by ratihastarida

DEFINISI

Malaria dalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang
eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria
memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung
akut maupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami
komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat.

Malaria serebral adalah suatu akut ensefalopati yang menurut WHO definisi malaria serebral
memenuhi 3 kriteria yaitu koma yang tidak dapat dibangunkan atau koma yang menetap >30
menit setelah kejang disertai adanya P. Falsiparum yang dapat ditunjukkan dan penyebab lain
dari akut ensefalopati telah disingkirkan.

EPIDEMIOLOGI

Malaria merupakan salah satu penyakit infeksi yang tersebar di seluruh dunia. Kira-kira lebih
dua milyar atau lebih 40 % penduduk dunia hidup di daerah bayang-bayang malaria. Jumlah
kasus malaria di Indonesia kira-kira 30 juta/tahun, angka kematian 100.000/ tahun.

Di Pakistan, selama 5 tahun dari tahun 1991-1995 terdapat 1620 pasien koma, 505 pasien
dengan malaria serebral. Dimana didapatkan, kasus malaria serebral pada anak 64 % dan
orang dewasa 36 %. Mortalitas pada anak 41 % dan orang dewasa 25 %.6 Di Nigeria,
didapati 78 anak yang menderita malaria serebral, 16 penderita (20,5 %) meninggal dan 62
penderita (79,5 %) sembuh.

ETIOLOGI

Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh protozoa intraseluler dari genus
plasmodium. Empat spesies dari plasmodium menyebabkan malaria pada manusia antara
lain: Plasmodium falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan Plasmodium
malariae.

Plasmodium falsiparum adalah infeksi yang paling serius dan yang sering memberi
komplikasi malaria berat antara lain malaria serebral dengan angka kematian tinggi.
Penyebab paling sering dari kematian khususnya pada anak-anak dan orang dewasa yang
non-imun adalah malaria serebral.

PATOGENESIS

Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai bila nyamuk anopheles betina menggigit
manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian
besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati dalam
darah. Didalam sel parenkim hati, mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic
schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum
dan waktu 15 hari untuk plasmodium malariae. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian parasit
dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk
ini yang akan menyebabkan relaps pada malaria.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui
reseptor permukaan eritrosit. Pada P.vivax, reseptor ini akan berhubungan dengan faktor
antigen Duffy Fya atau Fyb. Hal ini menyebabkan individu dengan golongan darah Duffy
negatif tidak terinfeksi malaria vivax. Reseptor untuk P.falciparum diduga suatu
glycophorins, sedangkan pada P.malariae dan P.ovale belum diketahui. Dalam waktu kurang
dari 12 jam, parasit berubah menjadi bentuk ring, pada P.falciparum berubah menjadi stereo-
headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya yang dikelilingi oleh sitoplasma.
Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam membentuk pigmen yang disebut
hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Eritrosit yang berparasit menjadi lebih
elastik dan dinding berubah lonjong. Pada P.falciparum, dinding eritrosit membentuk
tonjolan yang disebut knob yang pada nantinya penting dalam proses cytoadherens dan
rosetting. Setelah 36 jam invasi ke dalam eritrosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila
sizont pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain.
Siklus aseksual ini pada P.falciparum, P.vivax, dan P.ovale adalah 48 jam dan pada
P.malariae adalah 72 jam.

Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, bila nyamuk
menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah
terjadi perkawinan akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang
menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya akan membentuk oocyt yang akan menjadi
masak dan akan mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan
siap menginfeksi manusia.

Patogenesis dari malaria serebral masih belum memuaskan dan belum dimengerti dengan
baik Patogenesis dari malaria serebral berdasar pada kelainan histologis. Eritrosit yang
mengandung parasit (EP) muda (bentuk cincin) bersirkulasi dalam darah perifer tetapi EP
matang menghilang dalam sirkulasi dan terlokalisasi pada pembuluh darah organ disebut
sekuester. Eritrosit matang lengket pada sel endotel vaskular melalui knob yang terdapat pada
permukaan eritrosit sehingga EP matang melekat pada endotel venula/ kapiler yang disebut
sitoadherens. Kira-kira sepuluh atau lebih eritrosit yang tidak terinfeksi menyelubungi 1 EP
matang membentuk roset. Adanya sitoadherens, roset, sekuester dalam organ otak dan
menurunnya deformabilitas EP menyebabkan obstruksi mikrosirkulasi akibatnya hipolsia
jaringan.

GAMBARAN KLINIS

Penderita malaria falsiparum yang non imun bila diagnosa terlambat, penundaan terapi,
absorbsi gagal karena muntah-muntah, resisten OAM, dalam 3-7 hari setelah panas, dapat
menuntun cepat masuk dalam koma. Keadaan akan memburuk cepat dengan nyeri kepala
yang bertambah dan penurunan derajat kesadaran dari letargi, sopor sampai koma. Kesadaran
menurun dinilai dengan GCS yang dimodifikasi 8 senilai dengan sopor dan anak-anak dinilai
skor dari Balantere <>somnolen atau delir disertai disfungsi serebral.
Pada dewasa kesadaran menurun setelah beberapa hari klinis malaria dan anak-anak lebih
pendek dibawah 2 hari. Lama koma pada dewasa umumnya 2-3 hari sedangkan anak-anak
pulih kesadaran lebih cepat setelah mendapat pengobatan.

Pada kesadaran memburuk atau koma lebih dalam disertai dekortikasi, deserebrasi,
opistotonus, tekanan intrakranial meningkat, perdarahan retina, angka kematian tinggi. Pada
penurunan kesadaran penderita malaria serebral harus disingkirkan kemungkinan
hipoglikemik syok, asidosis metabolik berat, gagal ginjal, sepsis gram negatif atau radang
otak yang dapat terjadi bersamaan. Pada anak sering dijumpai tekanan intrakranial meningkat
tetapi pada orang dewasa jarang.

Gejala motorik seperti tremor, myoclonus, chorea, athetosis dapat dijumpai, tapi hemiparesa,
cortical blindness dan ataxia cerebelar jarang. Gejala rangsangan meningeal jarang. Kejang
biasanya kejang umum juga kejang fokal terutama pada anak. Hipoglikemi sering terjadi
pada anak, wanita hamil, hiperparasitemia, malaria sangat berat dan sementara dalam
pengobatan kina. Hipoglikemi dapat terjadi pada penderita mulai pulih walaupun sementara
infus dxtrose 5 %. Hipoglikemi disebabkan konsumsi glukosa oleh parasit dalam jumlah
besar untuk kebutuhan metabolismenya dan sementara pengobatan kina. Kina menstimulasi
sekresi insulin.

Malaria serebral sering sisertai dengan bentuk lain malaria berat. Pada anak sering terjadi
hipoglikemi, kejang, dan anemi berat. Pada orang dewasa sering terjadi gagal ginjal akut,
ikterus, dan udema paru. Biasanya suatu pertanda buruk, perdarahan kulit dan intestinal
jarang. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi karena kateter, infeksi nosokomial atau
kemungkinan bakteremia. Bila terjadi hipotensi berat, kemungkinan disebabkan : sepsis gram
negatif, udema paru, metabolik asidosis, perdarahn gastrointestinal, hipovolemi dan ruptur
limpa.

LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan hapusan darah tipis dapat ditemukan parasit
plasmodium. Pemeriksaan ini dapat menghitung jumlah parasit dan identifikasi jenis parasit.
Bila hasil Θ, diulangi tiap 6-12 jam.

b. QBC ( semi quantitative buffy coat)

Prinsip dasar: tes fluoresensi yaitu adanya protein plasmodium yang dapat mengikat acridine
orange akan mengidentifikasikan eritrosit terinfeksi plasmodium. Tes QBC adalah cepat tapi
tidak dapat membedakan jenis plasmodium dan hitung parasit.

c. Rapid Manual Test

RMT adalah cara mendeteksi antigen P. Falsiparum dengan menggunakan dipstick. Hasilnya
segera diketahui dalam 10 menit. Sensitifitasnya 73,3 % dan spesifutasnya 82,5 %.

d. PCR (Polymerase Chain Reaction)

Adalah pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit
plasmodium dalam darah. Amat efektif untuk mendeteksi jenis plasmodium penderita
walaupun parasitemia rendah.3

DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis malaria serebral

1. Penderita berasal dari daerah endemis atau berada di daerah endemis

2. Demam atau riwayat demam yang tinggi

3. Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa gejala

neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan.

4. Ditemukan parasit malaria dalam sediaan darah tepi

5. Tidak ditemukan kelainan cairan serebrospinal yang berarti

DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Tifoid. Mempunyai banyak persamaan dengan gejala-gejalanya. Masih bisa

dibedakan dengan adanya gejala stomatitis dengan lidah tifoid yang khas, batuk-batuk,
meterorismus, dan bradikardi relatif yang kadang-kadang ditemukan pada demam tifoid.
Kultur darah untuk salmonella pada minggu pertama kadang-kadang bisa membantu
diagnosis. Widal bisa positif mulai minggu kedua, dianjurkan pemeriksaan berulang pada
titer yang masih rendah untuk membantu diagnosis. Kemungkinan adanya infeksi ganda
antara malaria dan demam tifoid kadang-kadang kita temukan juga.

2. Septikemia. Perlu dicari sumber infeksi dari sistem pernapasan, saluran kencing, dan
genitalia, saluran makanan dan otak.

3. Ensefalitis & Meningitis. Dapat disebabkan oleh bakteri spesifik maupun oleh virus.
Kelainan dalam pemeriksaan cairan lumbal akan membantu diagnosis

4. Dengue Hemoragik Fever/ DSS. Pola panas yang berbentuk pelana disertai syok dan
tanda tanda perdarahan yang khas akan membantu diagnosis walaupun trombositopenia dapat
juga terjadi pada malaria palsifarum namun jarang sekali memberikan gejala perdarahan.
Hematokrit akan membantu diagnosis.

5. Abses hati amubik. Hepatomegali yang sangat nyeri dan jarang sekali disertai ikterus dan
kenaikan enzim SGOT dan SGPT akan membantu diagnosis. Fosfatase alkalis dan gamma
GT kadang-kadang akan meningkat. USG akan membantu deteksi abses hati dengan tepat.

PENATALAKSANAAN

A. Tindakan Umum
Sebelum diagnosa dapat dipastikan melalui pemeriksaan darah malaria, beberapa tindakan
perlu dilakukan pada penderita dengan dugaan malaria berat berupa tindakan perawatan di
ICU yaitu:

1. Pertahankan fungsi vital: sirkulasi, kebutuhan oksigen, cairan dan nutrisi

2. Hindarkan trauma: dekubitus, jatuh dari tempat tidur

3. Hati-hati komplikasi: kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi

4. Monitoring; temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus

dan perdarahan.

5. Monitoring: ukuran dan reaksi pupil, kejang dan tonus otot.

6. Baringkan /posisi tidur sesuai dengan kebutuhan

7. Pertahankan sirkulasi: bila hipotensi lakukan posisi trendelenburg, perhatikan warna dan

temperatur kulit

8. Cegah hiperpireksi

9. Pemberian cairan: oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml bila tidak ada dehidrasi

10. Diet: porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbihidrat dan garam

11. Perhatiksn kebersihan mulut

12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptic kateterisasi

13. Kebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan

14. Perawatan mata: hindarkan trauma, tutup dengan kain/ gaas lembab

15. Perawatan anak: hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin, letakkan posisi kepala

sedikit rendah, posisi dirubah cukup sering dan pemberian cairan dan obat harus hati-hati.

B. Pengobatan untuk Parasit Malaria

Pemberian obat anti malaria

1. Kina (Kina HCl)

Merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium dan efektif
sebagai Schizontocidal maupun Gametocydal. Dipilih sebagai obat utama untuk malaria berat
karena masih berefek kuat terhadap P. falsiparum yang resisten terhadap klorokuin, dapat
diberikan cepat (i.v) dan cukup aman.
2. Kinidin

Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin cukup aman dan efektif sebagai anti
malaria.

3. Klorokuin

Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap P. Falsiparum yang sensitive
terhadap klorokuin. Keuntungan tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu
kehamilan.

4. Injeksi kombinasi sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar)

5. Derivat Artemisinin; merupakan obat baru yang memberikan efektifitas yang tinggi
terhadap strain yang multi resisten.

C. Penanganan Komplikasi

1. Kejang; Kejang merupakan salah satu komplikasi dari malaria serebral.

Penanganan/pencegahan kejang penting untuk menghindarkan aspirasi. Penanganan kejang:

○ Diazepam: i.v 10 mg; atau intra rektal 0,5-1,0 mg/ KgBB.

○ Paradelhid: 0,1 mg/ KgBB.

○ Klormetiazol (dipakai untuk kejang berulang-ulang)

○ Fenitoin: 5 mg/ KgBB i.v diberikan perlahan-lahan.

○ Fenibarbital: pemberian fenobarbital 3,5 mg/ KgBB (umur diatas 6 tahun) mengurangi
terjadinya konvulsi.

2. Hipoglikemi; Bila kadar gula darah kurang dari 50 mg% maka:

○ Beri 500 ml Dekstrose 40 % i.v dilanjutkan dengan

○ Glukosa 10 % per infus 4-6 jam

○ Monitor gula darah tiap 4-6 jam, sering kadar gula berulang-ulang turun.

○ Bila perlu diberikan obat yang menekan produksi insulin seperti diazoxide, glukagon atau
analog somatostatin.

3. Hiperpireksi; Hiperpireksi yang lama dapat menimbulkan kelainan neurologik yang

menetap.

○ Menurunkan temperatur dengan pendinginan fisik: kipas angin, kompres air/es, selimut
dingin dan perwawatan di ruangan yang sejuk.
○ Pemberian anti piretik: Parasetamol 15 mg/ KgBB atau aspirin 10 mg/ KgBB
(kontraindikasi untuk kehamilan dan gejala perdarahan)

4. Anemi; Bila anemi whole blood atau packed cells.

5. Gangguan Fungsi Ginjal; serimg terjadi pada orang dewasa. Kelainan fungsi ginjal dapat
bersifat pre renal, atau renal yaitu nekrosis tubuler. Gangguan pre-renal terjadi pada 50 %
kasus sedangkan nekrosis tubuler hanya pada 5-10 % kasus. Bila oliguria tidak ditangani
akan terjadi anuria. Tatalaksana bertujuan mencegah iskemi ginjal dengan mengatur
keseimbangan elektrolit.

6. Hiperparasitemia; Exchange transfusion (transfusi ganti) terutama pada penderita

parasitemia berat. Indikasi bila parasitemia > 5 % dengan komplikasi berat. Tapi transfusi
ganti bukanlah tindakan mudah, dan perlu ada fasilitas screening darah. Darah yang dipakai
berkisar 5-12 liter. Transfusi ganti memperbaiki anemi, mengembalikan faktor pembekuan
darah, trombosit juga mengurangi toksin.

PROGNOSIS

Diagnosis dini dan pengobatan tepat prognosis sangat baik. Pada koma dalam, tanda-tanda
herniasi, kejang berulang, hipoglikemi berulang dan hiperparasitemia risiko kematian tinggi.
Juga prognosis tergantung dari jumlah dan berat kegagalan fungsi organ. Pada anak-anak
dapat mengalami kecacatan.
Kasus malaria terbesar di Indonesia banyak terjadi dikawasan timur Indonesia terutama
diwilayah nusa tenggara timur

Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang
berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat
dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul
kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan
oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah
gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi).
Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika,
disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian
akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan
koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium
malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika;
gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala
tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis
malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan
malaria tertiana.
Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala
pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan
dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam.

Penanganan malaria

     Sejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang
lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun dan menekan pertumbuhan
protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil
menemukan Atabrine ( quinacrine hydrocloride ) yang pada saat itu lebih efektif daripada
quinine dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin
dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga lebih
efektif dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan Atabrine atau quinine. Obat
tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan lain yang
terdahulu dan terbukti efektif tanpa perlu digunakan secara terus menerus.
Namun baru-baru ini strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria
tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik
lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, dan juga di semenanjung Malaysia,
Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plasmodium
falciparum. Seiring dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan
tersebut, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan
terhadap insektisida seperti DDT telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit
malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria juga mengalami
peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika
Tengah dan juga diantara pengungsi-pengungsi dari daerah tersebut. Para turis yang datang
ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat
anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah).
Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah
kembali dari bepergian. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang
kebal terhadap klorokuin, baik sebagai pengobatan ataupun sebagai pencegahan. Namun obat
tersebut saat ini tengah diselidiki apakah dapat menimbulkan efek samping yang merugikan.
Suatu kombinasi dari sulfadoxine dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-
daerah yang terjangkit malaria yang telah kebal terhadap klorokuin. Sementara Proguanil
digunakan hanya sebagai pencegahan.
Saat ini para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa
vaksin yang dinilai memenuhi syarat kini tengah diuji coba klinis guna keamanan dan
keefektifan dengan menggunakan sukarelawan, sementara ahli lainnya tengah berupaya untuk
menemukan vaksin untuk penggunaan umum. Penyelidikan tengah dilakukan untuk
menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin, yang digunakan oleh ahli obat-
obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan tersebut terbukti efektif terhadap
Plasmodium falciparum namun masih sangat sulit untuk diperbanyak jumlahnya.
Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria
disebabkan oleh parasit malaria / Protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk
kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamuk malaria ( anopeles ) betina ( WHO 1981 )
ditandai dengan deman, muka nampak pucat dan pembesaran organ tubuh manusia. Parasit
malaria pada manusia yang menyebabkan Malaria adalah Plasmodium falciparum,
plasmodium vivax, plasmodium ovale dan plasmodium malariae.Parasit malaria yang
terbanyak di Indonesia adalah Plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau campuran
keduanya, sedangkan palsmodium ovale dan malariae pernah ditemukan di Sulawesi, Irian
Jaya dan negara Timor Leste. Proses penyebarannya adalah dimulai nyamuk malaria yang
mengandung parasit malaria, menggigit manusia sampai pecahnya sizon darah atau
timbulnya gejala demam

Siklus parasit malaria adalah setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria
menggigit manusia, maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah
dan jaringan hati. Parasit malaria pada siklus hidupnya, membentuk stadium sizon jaringan
dalam sel hati ( ekso-eritrositer ). Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit / kriptozoit
yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit ( stadium eritrositer ),
mulai bentuk tropozoit muda sampai sison tua / matang sehingga eritrosit pecah dan keluar
merosoit. Merosoit sebagian besar masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk
gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan
melanjutkan siklus hidup di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). Pada lambung nyamuk
terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet)
yang disebut zigot. Zigot akan berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding
lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, maka
keluar sporozoit dan masuk ke kelenjar liur nyamuk yang siap untuk ditularkan ke dalam
tubuh manusia. Khusus P. Vivax dan P. Ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon
jaringan), sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel
eritrosit tetapi tertanam di jaringan hati disebut Hipnosoit (lihat bagan siklus), bentuk
hipnosoit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung
hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat
terlalu lelah/sibuk/stres atau perobahan iklim (musim hujan), maka hipnosoit akan terangsang
untuk melanjutkan siklus parasit dari dalam sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang
berparasit pecah akan timbul gejala penyakitnya kembali. Misalnya seseorang yang tahun
sebelumnya pernah menderita P. Vivax/Ovale dan sembuh setelah diobati, suatu saat dia
pindah ke daerah bebas malaria dan tidak ada nyamuk malaria, dia mengalami
kelelahan/stres, maka gejala malaria muncul kembali dan bila diperiksa DDR-nya akan
positif P. Vivax/Ovale.
Pada P. Falciparum dapat menyerang ke organ tubuh dan menimbulkan kerusakan seperti
pada otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria
berat/komplikasi, sedangkan P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae tidak merusak organ
tersebut. P. falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua di dalam otak, peristiwa
ini yang disebut sekuestrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan
plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian
malaria serebral mencapai hampir 50 %, hampir semua penderita yang tertolong tidak
menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa.

Pengobatan simptomatik :

     Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri

setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat.
Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan
lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih
dari 100 mg/24 jam.
Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x
(dewasa) diberikan 2 x sehari.
Pemberian obat anti malaria spesifik :
Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat.
Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml.
Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas) : apabila tidak memungkinkan pemberian
kina perdrip maka dapat diberikan dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal).

Cara pemberian :

     Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan
dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan
konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat
minum obat.
Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis
10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak
pemberian infus perdrip yang pertama).
Catatan :
Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam
plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian.
Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat diberikan
IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap
paha (jangan diberikan pada bokong). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina
diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml
Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis
maintenans kina diturunkan 1/3 – 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta
evaluasi klinik harus dilakukan.
Total dosis kina yang diperlukan :
Hari 0 : 30 mg/Kg BB
Hari I : 30 mg/Kg BB
Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB.
Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari.
Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi
postural berat.
1. Jenis-Jenis Obat Antimalaria

Obat antimalaria yang ideal adalah obat yang efektif terhadap semua jenis dan stadium
parasit, menyembuhkan infeksi akut maupun laten, cara pemakaiannya mudah, harganya
terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, mudah diperoleh, efek samping ringan dan
toksisitas rendah. Aktivitas antimalaria biasanya hanya terbatas pada satu atau dua stadium
saja dari seluruh daur hidup parasit sehingga cukup sulit untuk memperoleh obat antimalaria
yang ideal tersebut. Berdasarkan tempat dan cara kerja, obat antimalaria dapat dibagi menjadi
beberapa golongan yaitu :

1.1 Tissue Schizontocide (Skizontosida Jaringan)

1.1.1 Proguanil, dan pirimetamin

Obat ini bekerja pada stadium pre eritrositik di jaringan hepar, sehingga dapat mencegah
terjadinya siklus eritrositik.

1.1.2 Primakuin

Obat ini mempunyai efek yang kuat untuk membunuh bentuk-bentuk parasit di jaringan
(hepatosit) termasuk hipnozoit, oleh karena itu juga dipakai untuk mencegah kekambuhan
pada P.vivax dan P. Ovale.1, 2 Obat ini tidak diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita
defisiensi G-6PD. Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu gangguan saluran pencernaan
(mual, muntah dan sakit perut), gangguan sistem hemopoietik (anemia, leukopenia, dan
methemoglobinemia). Sampai saat ini belum ada cara dan penelitian untuk mengetahui
Plasmodium resisten terhadap primakuin.1

1.2 Blood Schizontocide (Skizontosida Darah)

Obat ini paling banyak digunakan untuk malaria, obat ini bekerja pada stadium eritrositik,
tidak hanya pada skizon tetapi juga stadium aseksual yang lain seperti bentuk cincin,
trofozoit stadium lanjut. Contoh obat ini yaitu :

1.2.1 Klorokuin

Penggunaannya cukup luas karena efektif, murah dan aman, hanya saja kasus resistensi
terhadap klorokuin telah dilaporkan terjadi hampir diseluruh dunia, khususnya di Asia
tenggara termasuk Indonesia. Bahkan di Thailand, resistensi terhadap klorokuin telah
mencapai 100%, sehingga tidak efektif lagi.1,2

Efek samping klorokuin yang pernah dilaporkan yaitu pusing, vertigo, pandangan kabur,
mual, muntah, sakit perut, dan pruritus. Keracunan dapat terjadi pada anak-anak karena
kecelakaan (tertelan) dan pada orang dewasa pada percobaan bunuh diri, gangguan yang
terjadi dapat merupakan gangguan neurologis (kelemahan otot, pusing, kejang-kejang, dll),
saluran pencernaan (mual, muntah, dan diare), saluran nafas (nafas pendek dan dangkal,
pernafasan lumpuh), kardiovaskular (hipotensi, blokade atrioventrikular, aritmia dan jantung
lumpuh).1

1.2.2 Sulfadoksin-Pirimetamin
Mulai dipakai sebagai obat alternatif sejak tahun 1990 dengan angka kesembuhan 90%.
Tetapi timbulnya resistensi terhadap pirimetamin dan kombinasinya telah dilaporkan sejak
tahun 1975 dan ada kecenderungan meningkat. Di Thailand, pemakaian fansidar sudah
dihentikan, dan sejak tahun 1985 digunakan obat kombinasi lain yaitu MSP (Meflokuin-
Sulfadoksin-Pirimetamin).1,2

Obat ini tidak diberikan untuk bayi. Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu timbul
bercak kulit kemerahan disertai rasa gatal, dan sindroma steven jhonson.1

1.2.3 Kuinin atau kina

Obat ini masih merupakan obat yang efektif bagi malaria, meskipun sempat bergeser
penggunaannya oleh pemakaian klorokuin. Sejak meningkatnya angka resistensi terhadap
klorokuin hampir diseluruh bagian dunia, maka seja tahun 1960 kuinin mulai
dipertimbangkan lagi penggunaannya dan ternyata masih tetap unggul sampai sekarang.
Kombinasi kuinin dengan tetrasiklin dipakai sebagai terapi standard terhadap P.falciparum
yang resisten bahkan dapat meningkatkan angka kesembuhan dari 75% menjadi lebih dari
95%.1,2 Pada pengobatan kina parenteral dapat terjadi hipoglikemia, dan efek samping lain
yang sering dilaporkan yaitu pusing, tinnitus, dan mual.1

1.2.4 Kuinidin

Kuinidin adalah obat jantung yang diperkenalkan sebagai pengganti kuinin. Efek antimalaria
kuinidin lebih kuat dibandingkan dengan kuinin untuk malaria falsiparum. Berdasarkan
penelitian di Bangkok Hospital for Tropical Disease pada tahun 1982, angka kesembuhan
kuinidin untuk malaria bisa mencapai 100%. Walaupun demikian penggunaan kuinin tidak
terlampau luas karena efek sampingnya terhadap sistem kardiovaskular.1,2

1.2.5 Meflokuin

Obat ini mulai diperkenalkan tahun 1980-an. Dengan dosis 15mg/kgBB dosis tunggal oral
tingkat kesembuhannya mencapai 95%. Tetap pada tahun 1982 telah ada laporan timbulnya
resistensi terhadap obat ini. Kombinasi dengan sulfadoksin-pirimetamin (MSP) telah dicoba
untuk mengatasi keadaan ini. Berdasarkan hal tersebut perlu diadakan upaya antisipasi
timbulnya resistensi terhadap berbagai macam obat.1,2 Efek samping yang pernah dilaporkan
yaitu gangguan neuropsikiatri (cemas, halusinasi, sulit tidur, psikosis, ensefalopati, dan
kejang-kejang), pusing, mual, muntah, sakit perut, diare, dan gangguan kardiovaskular
(bradikardia dan sinus aritmia).1

1.3 Gametocide (Gametosit)

Primakuin adalah contoh obat yang membunuh stadium seksual gametosit dalam darah
manusia terutama terhadap P. falciparum.1,2

1.4 Sporontosida (Sporontocide)

Primakuin, proguanil, dan pirimetamin dikenal sebagai obat yang dapat menghambat
pertumbuhan parasit dalam tubuh nyamuk. Bila diberikan kepada Gametocyte carrier akan
mencegah terjadinya penularan.1,2
1.5 Anti Relaps

Primakuin digunakan untuk mencegah relaps/rekurensi pada infeksi P. Vivax dan P. Ovale,
biasanya diberikan setelah pemberian obat skozontosida darah.1,2

1.6 Obat-obat antimalaria baru

1.6.1 Halofantrin

Obat baru untuk stadium aseksual pada malaria falsiparum yang resisten terhadap berbagai
macam obat (multidrug resistance). Obat ini tidak mempunyai efek terhadap stadium
hipnozoit maupun gametosit.1,2 obat ini tidak diberikan pada anak dengan berat badan kurang
dari 10 kg, ibu hamil dan menyusui. Obat ini dapat membentuk kompleks dengan
feriprotoporfirin IX yang terbentuk waktu plasmodium mencerna hemoglobin, sehingga
kompleks yang terbentuk bersifat toksik dan dapat mematikan schizont. Efek samping yang
pernah dilaporkan yaitu gangguan saluran pencernaan (mual, sakit perut, dan diare), pruritus,
bercak merah pada kulit, disritmia ventrikuler, kejang-kejang, dan hemolisis intravaskuler.1

1.6.2 Derivat Artemisin (Artesunat, Artemeter, dan Dihidroartemisinin)

1.6.2.1 Artesunat

Merupakan obat dari golongan sequiterpenelactone, hasil ekstraksi tumbuhan dari China
yaitu Qing-Hao-Su. Obat ini sangat efektif terhadap stadium aseksual P. falciparum yang
resisten terhadap berbagai macam obat, juga P.vivax. Obat ini juga mengurangi parasit 95%
dalam 24 jam, tetapi tidak dapat membunuh hipnozoit dan hanya sedikit berpengaruh
terhadap gametosit. Pemberian harus dilakukan dengan dosis awal yang lebih tinggi dari
dosis berikutnya.1,2

1.6.2.2 Artemeter

Dari hasil uji pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi di daerah resisten klorokuin
(Irian Jaya), artemeter 450mg/5 ahri per oral menunjukkkan efikasi yang baik dan aman.
Demikian pula hasil uji coba pengobatan malaria berat atau dengan komplikasi di daerah
yang resisten multidrug (Kalimatan Timur) menunjukkan hasil yang cukup baik dan aman.
Efek samping yang pernah dilaporkan yaitu gangguan saluran cerna, demam, dan
retikulositemia.1

1.6.2.3 Dihidroartemisin

Obat ini belum pernah di uji coba di indonesia. Di Cina, uji pengobatan malaria dengan dosis
248 mg/3 hari, 360 mg/ 5 hari, dan 480 mg/ 7 hari menunjukkan efikasi yang baik pada
kelompok yang diobati dengan dosis 360 mg/5 hari dan 480 mg/7 hari. Efek samping yang
pernah ditimbulkan yaitu bercak merah di kulit dan retikulositemia.1

1.6.3 Atovakon

Obat ini bekerja sebagai skizontocid, namun obat ini memiliki mekanisme kerja yang berbeda
dengan obat antimalaria skizontocid lainnya, sehingga diperkirakan tidak terjadi resistensi
silang dengan obat-bat tersebut. Atovakon bekerja dengan mengganggu pembentukan asam
nukleat parasit. Pada penelitian in-vitro ditemukan ada interaksi antagonis dengan obat
antimalaria golongan kuinolon (klorokuin, kina, meflokuin), halofantrin, dan artesunik acid;
sedangkan dengan tetrasiklin, dan proguanil berinteraksi sinergistik. Apabila obat ini
digunakan tanpa kombinasi ternyata kurang efektif karena lebih dari 30% akan berkembang
menjadi kasus rekrudesen.1

Gambar 2. Aktivitas Obat Antimalaria.

2. Terapi Antimalaria Pada Anak

2.1 Pengobatan Berdasarkan Pemeriksaan Mikroskopis

2.1.1 Pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi

Bila pada pemeriksaan sediaan darah ditemukan P. falciparum maka obat pilihan yang
digunakan adalah :

Tabel 2 Pengobatan Lini Pertama : Artesunate + Amodiakuin + Primakuin

Hari Obat tablet Jumlah Tablet Perhari Menurut Kelompok Umur

0-2 Bulan 2-11 1-4 5-9 10-14 15
Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun
1 Artesunate ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
Primakuin )* )* ¾ 1½ 2 2-3
2 Artesunate ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4
 3 Artesunate ¼ ½ 1 2 3 4
Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Komposisi obat :

# Artesunate : 50 mg/ tablet

# Amodiakuin : 200 mg tablet = 153 mg amodiakuin base/tablet

# )* semua pasien (kecuali ibu hamil dan anak usia 1 tahun) diberikan tablet pimakuin. (1
tablet berisi 25 mg garam/ tablet setara 15 mg basa) dengan dosis 0,75 mg basa/kgBB/oral,
dosis tunggal pada hari 1

# Artesunate 4mg/kgBB dosis tunggal /hari/oral diberikan pada hari 1,2,3 ditambah
amodiakuin 30 mg basa/kgBB/hari/oral selama 3 hari dengan pembagian dosis 10 mg
basa/kgBB/hari/oral pada hari 1, 2, dan 3.4,5

Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatan lini kedua seperti
tabel 3 di bawah ini.

Tabel 3. Pengobatan Lini Kedua : Kina + Tetrasiklin/Doksisiklin + Primakuin

Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun

1 Kina *) *) 3x½ 3x1 3 x  1½ 3x2

Tetrasklin/ Doksisiklin - - - - - 4 x 1/ 1x
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2–3
2 Kina *) *) 3x½ 3x1 3x1½ 3x2
Tetrasklin/ Doksisiklin - - - - - 4 x 1/ 1x 1

Keterangan:

# *) Kina: Pemberian kina pada anak usia < 1 tahun harus berdasarkan berat badan
(ditimbang berat badannya). Dosis kina: 30 mg/kgbb/hari (dibagi 3 dosis).

# Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun

# Dosis doksisiklin untuk anak usia 8 – 14 tahun: 2 mg/kg BB/hari

# Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin

# Dosis Tetrasiklin: 25-50 mg/ kgBB/4 dosis/hari atau 4 x 1(250 mg) selama 7 hari;
tetrasiklin tidak boleh diberikan pada umur < 12 tahun dan ibu hamil.

# Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 1 tahun.

# Dosis primakuin: 0,75 mg/kgbb, dosis tunggal.4,5,6

2.1.2 Pengobatan malaria vivax/ovale

Bila pada pemeriksaan laboratorium ditemukan P. vivax/ovale, diberikan pengobatan sesuai
tabel 4 di bawah ini.

Tabel 4. Lini Pertama Pengobatan Malaria Vivax dan Ovale

Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun

1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ 1/2 ¾ 1
2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
H 4-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po :

# Klorokuin : hari I & II = 10 mg/kg bb, hari III = 5 mg/kg bb

# Primakuin : 0,25 mg/kg bb /hari, selama 14 hari.3,4

Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatan lini kedua seperti
tabel 5 berikut.

Tabel 5. Lini pertama Pengobatan Malaria Vivax dan Ovale Resisten Klorokuin

Hari Jenis Obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun

1-7 Kina *) *) 3x½ 3x1 3x1½ 3x2

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Dosis berdasarkan berat badan :

# Kina 30 mg/Kgbb/hari (dibagi 3 dosis)

# Primakuin 0,25 mg/kgbb.3,4

Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria P. vivax/ ovale kambuh (relaps). Pemberian
obat ini berdasarkan kriteria sebagai berikut :

1. Penderita sudah menyelesaikan pengobatan klorokuin dan primakuin

2. Pada waktu periksa ulang hari 14-28 penderita kambuh/ penderita tetap demam atau gejala
klinik tidak membaik yang disertai parasitemia aseksual. Penderita tidak demam atau tanpa
gejala klinis lainnya tetapi ditemukan parasitemia aseksual.4

Tabel 6. Pengobatan Malaria P. Vivax/ Ovale yang Kambuh (Relaps)

 Lama Pemberian (minggu) Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 >15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
8-12 )* Kina )* )* 3x½ 3x1 3x1½ 3x2

8-12 )* Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

*) Pemberian klorokuin dan primakuin 1 kali setiap minggu, lama pengobatan minimal 8
minggu.

**) Dosis primakuin 0,75 mg/kgBB.4

2.2 Pengobatan Berdasarkan Pemeriksaan Klinis

Pengobatan malaria klinik dilakukan di daerah yang belum memungkinkan untuk

pemeriksaan laboratorium baik dengan mikroskop maupun dengan RDT. Pengobatan malaria
klinis terdiri dari 2 regimen pengobatan yaitu lini pertama yang menggunakan klorokuin
dengan primakuin dan pengobatan lini kedua yang menggunakan kina dan primakuin tablet.

Tabel 7. Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis

Hari Jenis Obat Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur
0-1 2-11 bulan 1-4 5-9 10-14 >15
bulan tahun tahun tahun tahun
I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4
Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3
II Klorokuin ¼
III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Keterangan :

# Bila Berat badan < 50 kg, diberikan 3 tablet klorokuin, bila > 50 kg diberikan 4 tablet
klorokuin

# Bila perkiraan badan < 5o kg diberikan 2 tablet primakuin bila > 50 kg diberikan 3 tablet.4

Tabel 8. Pengobatan Lini Pertama Malaria Berdasarkan Berat Badan

Obat H1 H2 H3
Klorokuin basa 10 mg/kgBB 10 mg/kgbb 5 mg/kgbb
Primakuin 0,75 mg/kgBB -

Keterangan :

# Pemberian dosis obat untuk bayi harus berdasarkan berat badan

# Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi, ibu hamil dan penderita defisiensi G6PD

# Satu tablet klorokuin mengandung 250 mg klorokuin garam setara dengan 150 mg
klorokuin biasa
# Satu tablet primakuin mengandung 15 mg primakuin basa.4

Tabel 9 Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis

Hari Jenis Obat Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur
0–1 2 – 11 1–4 5–9 10 – 14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
I–7 Kina )* )* 3x½ 3x1 3x1½ 3x2
H1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

Keterangan :

# Dosis untuk bayi 0-11 bulan harus berdasarkan berat badannya

# Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam

# Dosis berdasarkan berat badan kina 30mg/kgBB/hari (dibagi 3 dosis)

# Primakuin 0,75 mg/kgBB dosis tunggal.4

2.3 Pengobatan Malaria Berat

2.3.1 Lini pertama

Artemether injeksi diberikan secara intramuskuler, selama 5 hari.

Setiap ampul Artemether berisi 80 mg/ml.

Dosis dan cara pemberian Artemether:

Dosis anak tergantung berat badan yaitu:

Hari Pertama : 3,2 mg/KgBB/hari

Hari II- V : 1,6 mg/KgBB/hari

2.3.2 Lini kedua

Kina HCl 25 % (per-infus) dosis 10 mg/kgbb (bila umur < 2 bulan : 6-8 mg/kgbb) diencerkan
dengan 5-10 cc dekstrosa 5% atau NaCl 0,9 % per kgbb diberikan selama 4 jam, diulang
setiap 8 jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat.

Apabila tidak memungkinkan pemberian kina per- infus maka kina dapat diberikan
intramuskular. Sediaan yang ada untuk pemberian intramuskular yaitu Kinin antipirin dengan
dosis: 10 mg/kgbb IM (dosis tunggal) yang merupakan pemberian anti malaria pra rujukan.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Tjitra, Emiliana. 2000. Obat Anti Malaria. Dalam Harijanto, P.N. Malaria :
Epidemiologi, Patogenesis Klinis, & Penanganan. Jakarta : EGC. Hal 194-214
2. Sardjono, T.W. 2004. Diktat Parasitologi: Malaria, Mekanisme Terjadinya Penyakit
dan Pedoman Penanganannya. Malang: Laboratorium Parasitologi Fakultas
Kedokteran UNIBRAW. Hal : 28-33
3. Depkes RI. 2004. Penggunaan Artemisinin Untuk Atasi Malaria Di Daerah yang
Resisten Klorokuin (online) http://www.depkes.go.id, diakses 2 februari 2008
4. Depkes RI, Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. 2006. Petunjuk Teknis
Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakarta : Departemen Kesehatan
5. Basuki, P.S, Darmowandowo. 2006. Malaria. PDT Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak,
Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya (online), (http://www.pediatrik.com, diakses 2
februari 2008
6. Pusponegoro, H.D, dkk. 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hal 119-124
DEFENISI Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari
genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan
gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa
dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya
otak, hati dan ginjal.

(Prabowo, A. , 2004) ETIOLOGI Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum

Protozoa, kelas sporozoa. Terdapat empat spesies Plasmodium pada manusia yaitu :
Plasmodium vivax menimbulkan malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium
falcifarum menimbulkan malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa
dan Blackwater faver.

Plasmodium malariae menimbulkan malaria kuartana, dan Plasmodium ovale

menimbulkan malaria ovale. Keempat spesies plasmodium tersebut dapat dibedakan
morfologinya dengan membandingkan bentuk skizon, bentuk trofozoit, bentuk
gametosit yang terdapat di dalam darah perifer maupun bentuk pre-eritrositik dari
skizon yang terdapat di dalam sel parenkim hati.

(Prabowo, A. , 2004) KELAINAN KLINIS Manifestasi klinis penyakit malaria sangat khas
dengan adanya serangan demam yang yang intermiten, anemia sekunder dan
spenomegali. Penyakit ini cenderung untuk beralih dari keadaan akut ke keadaan
menahun. Selama stadium akut terdapat masa demam yang intermiten. Selama
stadium menahun berikutnya, terdapat masa laten yang diselingi oleh relaps beberapa
kali. Relaps ini sangat mirip dengan serangan pertama. Masa tunas dapat berbeda –
beda, antara 9 sampai 40 hari, dan ini menggambarkan waktu antara gigitan nyamuk
yang mengandung sporozoit dan permulaan gejala klinis.

Selain itu, masa tunas infeksi P. vivax dapat lebih panjang dari 6 sampai 12 bulan atau
lebih. Infeksi P. malariae dan P. ovale sampai bertahun – tahun. Karena itu di daerah
beriklim dingin infeksi P. vivax yang didapati pada musim panas atau musim gugur,
mungkin tidak menimbulkan penyakit akut sampai musim semi berikutnya. Malaria
klinis dapat terjadi berbulan – bulan setelah obat – obatan supresif dihentikan.

Serangan pertama pada malaria akut terdiri atas beberapa serangan dalam waktu 2
minggu atau lebih yang diikuti oleh masa laten yang panjang, dan diselingi oleh relaps
pada malaria menahun. Serangan demam ini berhubungan dengan penghancuran sel
darah merah yang progresif, badan menjadi lemah , dan limpa membesar.

Tipe jinak biasanya disebabkan oleh P. vivax, P. malariae atau P. ovale. Tipe ganas
terutama disebabkan oleh P. falcifarum. Dalam periode prodromal yang berlangsung
satu minggu atau lebih, yaitu bila jumlah parasit di dalam darah sedang bertambah
selama permulaan siklus aseksual, tidak tampak manifestasi klinis yang dapat
menentukan diagnosis. Gejala dapat berupa perasaan lemas, tidak nafsu makan, sakit
pada tulang dan sendi. Demam tiap hari atau tidak teratur, mungkin sudah ada. Di
daerah non-endemi diagnosis pertama seringkali ialah influenza.

 Serangan permulaan atau pertama sangat khas oleh karena adanya serangan demam
intermiten yang berulang – ulang pada waktu berlainan : 48 jam untuk P. vivax, P.
ovale, P falcifarum dan 72 jam untuk P. malariae. Waktu yang sebenarnya pada
berbagai strain P. vivax berbeda – beda dari 43,6 jam sampai 45,1 jam. Serangan mulai
dengan stadium dingin atau rigor yang berlangsung selama kurang lebih satu jam.

Pada waktu itu penderita menggigil, walaupun suhu badannya lebih tinggi dari normal.
Kemudian menyusul stadium panas yang berlangsung lebih lama dan kulit penderita
manjadi kering serta panas, muka menjadi merah, suhu mencapai 39o – 41oC, nadi
cepat dan penuh, kepala pusing, mual, kadang – kadang muntah, dan pada anak kecil
timbul kejang – kejang. Kemudian penderita berkeringat banyak, suhu badan turun,
sakit kepala hilang, dan dalam waktu beberapa jam penderita menjadi lelah.

Serangan demam biasanya berlangsung 8 sampai 12 jam, dan pada infeksi P. falcifarum
berlangsung lebih lama. Serangan ini sering dianggap disebabkan oleh hemolisis sel
darah merah atau disebabkan oleh syok karena adanya hemoglobin bebas atau adanya
hasil metabolisme. Virulensi sering berhubungan dengan intensitas parasitemia.
Periodisitas serangan berhubungan dengan berakhirnya skizogoni, bilamana skizon
matang kemudian pecah, merozoit bersama dengan pigmen dan benda residu keluar
dari sel darah merah memasuki aliran darah.

Ini sebenarnya merupakan suatu infeksi protein asing. Pada infeksi akut terdapat
leukositosis sedang dangan granulositosis, tetapi dengan turunnya suhu badan maka
timbul leukopenia dengan monositosis relatif dan limfositosis. Jumlah sel darah putih
sebesar 3000 sampai 45.000 pernah dilaporkan. Pada permulaan infeksi dapat terjadi
trombositopenia jelas, tetapi hal ini bersifat sementara. Hanya pada beberapa
penderita malaria tampak ada ikterus; hemoglobinuria hanya tampak bila kadar
hemoglobin dalam plasma melampaui ambang ginjal.

Pembesaran limpa akut terdapat pada kurang lebih seperempat jumlah penderita
dengan malaria akut. Nyeri di kuadran kiri atas dan epigastrium mungkin disebabkan
oleh meregangnya simpai limpa, atau infark kecil yang pecah, atau perdarahan
dibawah simpai. Fungsi ginjal biasanya tidak terganggu pada penderita malaria biasa.
Sebaliknya nefritis dengan oliguria, albuminuria hebat, torak noktah, sembab pada
seluruh tubuh, protein darah berkurang, hipertensi sedang, hematuria yang dapat
dilihat dengan mata biasa atau dengan mikroskop dapat terjadi dan dapat menyulitkan
diagnosis malaria. Albumin terdapat pada dalam urin pada kurang lebih 2 persen
penderita malaria akut.

Kelainan pada mata yang hebat jarang ditemukan pada infeksi malaria, tetapi pada
serangan akut komplikasi yang sering terjadi ialah sakit kepala dan sakit di sekitar
mata, keratitis dendritika atau herpetika dengan gangguan berupa fotofobia dan
lakrimasi. Pada infeksi P. falcifarum terdapat perdarahan, uveitis alergik dan sering
terjadi herpes labialis.

(PAPDI. , 2003) DIAGNOSIS Cara satu – satunya untuk melakukan diagnosis infeksi
malaria adalah menemukan parasit Plasmodium dengan pemeriksaan darah secara
mikroskopis. Pemeriksan ini seharusnya dilakukan secara rutin, tidak saja di daerah
malaria, tetapi juga di daerah non-malaria, apapun gejala atau diagnosisnya, bila
penderita pernah ke daerah endemi malaria dalam waktu 1 tahun.

Alasannya terutama karena gambaran klinis malaria dapat sangat bervariasi; infeksi
malaria dapat juga terjadi sebagai akibat transfusi darah dari donor yang diinfeksi atau
merupakan faktor komplikasi penyakit lain. Adanya parasit malaria dalam darah
merupakan tanda adanya suatu infeksi , tetapi tidak harus sebagai penyakit; orang
yang pernah tinggal di daerah malaria beberapa tahun dapat mengadung beberapa
parasit malaria dalam darahnya tetapi gejala yang membuat ia pergi ke dokter mungkin
disebabkan oleh penyakit lain.

Pemeriksaan darah untuk parasit malaria dapat dilakukan dengan mengambil darah
dari jari tangan dan membuat sediaan darah tebal dan tipis untuk kemudian dipulas
dengan Giemsa. Sediaan darah tebal tidak difiksasi dengan methanol murni, hanya
sediaan darah tipis yang harus difiksasi dulu dengan methanol. Pemerikasaan darah
tebal dilakukan untuk memeriksa dengan cepat adanya parasit malaria, terutama bila
infeksinya ringan. Pemeriksaan sediaan darah tipis dilakukan untuk menentukan
spesiesnya, yaitu P. vivax, P. falcifarum, P. malariae atau P. ovale. Kadang – kadang
ditemukan infeksi campur P. vivax dan P. falcifarum. (PAPDI. , 2003) PENGOBATAN
Obat antimalaria dapat dibagi dalam 9 golongan yaitu : 1. kuinin (kina) 2. mepakrin 3.
klorokuin, amodiakuin 4. proguanil, klorproguanil 5. primakuin 6. pirimetamin 7.
sulfon dan sulfonamide 8. kuinolin methanol 9. antibiotic

Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap obat

antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan yaitu :

1 Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik

dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai
obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil, pirimetamin.

2 Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik P.

vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps,
obatnya adala primakuin.

3 Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan

dengan penyakit akut disertai gejala klinik.
Obat ini digunakan untuk pengobatan supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan
juga dapat membunuh stadium gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi
tidak efektif untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau
amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.

4 Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosit P.

falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies
dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. vivax, P.
malariae dan P. ovale.

5 Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk
membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat – obat yang
termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil.
Dr. JENIE ERAWATI MUCHTI
Penata Muda Tk.I III/b NIP 198006302007122001Penata KIE Sidalkit Bagkesprev
Subditbinyankes Ditkesad
 

PENDAHULUAN

     Penyakit malaria masih menjadi masalah kesehatan bagi Prajurit TNI Angkatan Darat.
Malaria merupakan termasuk sepuluh besar penyakit terbanyak yang di derita oleh prajurit
TNI AD. Dimana prajurit TNI AD sering kali melaksanakan penugasan di daerah endemis
malaria, seperti Papua, Maluku, NTB, NTT dan lain-lain. Pada hasil pengolahan data yang
dilakukan oleh Direktorat Kesehatan Angkatan Darat pada tahun 2008 ditemukan bahwa
malaria merupakan penyakit nomor enam terbanyak yang diderita oleh prajurit TNI AD,
dengan jumlah penderita sebesar 35.216 orang. Penyakit malaria merupakan penyakit paling
banyak yang ditemui di Kodam XVII/Cendrawasih dengan jumlah penderita sebesar 18.440
orang, disusul Kodam IX/Udayana sejumlah 8.179 orang dan Kodam XVI/Pattimura
sejumlah 2.647 orang.

     Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang hidup dan
berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan
melalui gigitan nyamuk anopheles betina.

Spesies Plasmodium pada manusia ada 5 yaitu; Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan Plasmodium Knowlesi yang ditemukan di
Kalimantan.

Siklus hidup plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk
anopheles betina
                  
a.  Manusia
Nyamuk Anopheles betina dengan P. Malaria - menggigit manusia.
– Sporozoit - peredaran darah - sel - sel hati
– Pembelahan inti + sitoplasma - merozoid dalam jumlah yang banyak
– Skizon pecah - anak sel merozoid - ke peredaran darah  - Siklus eritrositer. Perkembangan
Aseksual (Skizogoni).
– Setelah 2-3 siklus skizogoni darah - merozoit menginfeksi sel darah merah - stadium
seksual (gametosit jantan dan betina).

b.  Nyamuk
Nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit - gamet - zigot -
ookinet - ookista - sporozoit (bersifat infektif dan siap ditularkan).

DIAGNOSIS MALARIA

Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan
dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat (RDT-Rapid
Diagnostik Test).

A. Anamnesis
1. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual
muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.
2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemic malaria.
3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
4. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
 
B. Pemeriksaan fisik
1. Demam (pengukuran dengan thermometer > 37,5 ° C
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat
3. Pembesaran limpa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)

C. Diagnosis atas dasar pemeriksaan laboratorium

• Pemeriksaan dengan Mikroskop (Sediaan darah) :
  1. Ada tidaknya parasit malaria (+ atau -)
  2. Spesies dan stadium plasmodium
  3. Kepadatan parasit
• Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test )

PENGOBATAN

Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua
stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. Adapun tujuan pengobatan radikal untuk
mendapat kesembuhan klinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan.

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

I. Malaria Falsiparum
Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah Artemisinin Combination Therapy
(ACT), yaitu :
1. Artesunate – Amodiaquin
2. Dihydroartemisinin – Piperaquin ( pada saat ini khusus digunakan di Papua dan wilayah
tertentu lainnya).

I.1. Lini Pertama

      Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Kemasan Artesunate – Amodiaquin yang ada pada program pengendalian malaria :

a. Kemasan Artesunat + Amodiaquin terdiri dari 2 blister. Obat kombinasi diberikan per oral
selama tiga hari dengan dosis tunggal harian.
b. Kemasan Artesunat + Amodiakuin terdiri dari 3 blister (setiap hari 1 blister untuk dosis
dewasa), setiap blister terdiri dari :
- 4 tablet artesunate @ 50 mg.
- 4 tablet amodiaquin @ 150 mg.
       

I.2. Lini kedua

    Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Kina tablet
Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat
atau sulfat. Kin diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari.

Doksisiklin
Doksisiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul atau tablet yang mengandung 50 mg dan
100 mg Doksisiklin HCl. Doksisiklin diberikan 2 kali perhari selama 7 hari, dengan dosisi
orang dewasa adalah 4 mg/kgbb/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2
mg/kgbb/hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun. Bila tidak
ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin.
 
Tetrasiklin
Tetrasiklin yang beredar di Indonesia adalah kapsul yang mengandung 250 mg atau 500 m
tetrasiklin HCl. Tetrasiklin diberikan 4 kali perhari selama 7 hari dengan dosis 4-5
mg/kgbb/kali. Seperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak umur
dibawah 8 tahun dan ibu hamil.

Primakuin
Pengobatan dengan primakuin diberikan pada lini pertama. Apabila pemberian dosis obat
tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan
berdasarkan golongan umur. Dosis maksimal penderita dewasa yang dapat diberikan untuk
kina 9 tablet dan primakuin 3 tablet.

II.    Pengobatan malaria vivaks, malaria ovale, malaria malariae 

II.1. Lini pertama Malaria vivaks dan ovale

Pengobatan malaria vivax dan ovale saat ini menggunakan ACT (Artemisinin Combination
Therapy ) yaitu artesunate + amodiaquin atau Dihydroartemisinin Piperaquin (DHP)).
Dosis obat untuk malaria vivax sama dengan malaria falciparum, dimana perbedaannya
adalah pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/kgbb.

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke-28 setelah pemberian obat, ditemukan
keadaan sebagai berikut : klinis sembuh (sejak hari ke-4) dan tidak ditemukan parasit stadium
aseksual sejak hari ke-7.

Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat :

a. Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau
b. Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau
timbul kembali sebelum hari ke 14 (kemungkinan resisten).
c. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke 15 sampai hari
ke 28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).

II.2. Pengobatan Lini kedua Malaria vivaks

Kina + Primakuin
Kina tablet
Tablet kina yang beredar di Indonesia adalah tablet yang mengandung 200 mg kina fosfat
atau sulfat. Kina diberikan per oral, 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgbb/kali selama 7 hari.
Dosis kina adalah 30 mg/kgbb/hari. Pemberian kina pada anak usia dibawah 1 tahun harus
dihitung berdasarkan berat badan.

Primakuin
Dosis Primakuin adalah 0.25 mg/kgbb/hari yang diberikan selama 14 hari.

II.3. Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Pengobatan kasus malaria vivaxs  relaps (kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya
dosis primakuin ditingkatkan, primakuin diberikan selama 14 hari dengan 0,5 mg/kgbb.

III. Pengobatan malaria malariae 

Pengobatan malaria malaria cukup diberikan ACT 1 kali perhari selama 3 hari dengan dosis
sama dengan pengobatan malaria lainnya.

IV. Pengobatan malaria mix (P.Falciparum + P.vivax) dengan ACT

Pengobatan malaria mix diberikan pengobatan dengan ACT selama 3 hari serta pemberian
primakuin pada hari I dengan dosis adalah 0,75 mg/kgbb dilanjutkan pada hari 2-14
primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgbb.

KEMOPROFILAKSIS

Bagi yang berpergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak lama dapat
menggunakan Doksisiklin 2 tablet sehari sebelum berangkat dan selama berada di daerah
endemis 1 tablet sehari tidak lebih dari 12 minggu. Dengan dosis 2 mg/kgbb/hari. Doksisiklin
tidak boleh diberikan kepada anak umur < 8 tahun dan ibu hamil.

Untuk kelompok atau individu yang akan berpergian /  tugas dalam jangka waktu yang lama,
sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu LLIN, repellent,
kawat kassa dan lain-lain.

Daftar Pustaka

Depkes RI, Ditjen PP & PL, Dit. PPBB, 2010, Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria
di Indonesia, Jakarta.
Apa dan Bagaimana Mengatasi Malaria?
Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata
dan hewan pengerat yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus plasmodium. Penyakit ini
memiliki empat jenis dan masing-masing disebabkan spesies parasit yang berbeda. Jenis malaria itu
adalah:
- Malaria tertiana (paling ringan), yang disebabkan plasmodium vivax dengan gejala demam dapat
terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama dua minggu setelah
infeksi).
- Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika,
disebabkan plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria.
Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan
kematian.
- Malaria kuartana yang disebabkan plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama
daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18
sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala itu kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari.
- Malaria yang paling jarang ditemukan adalah yang disebabkan plasmodium ovale yang mirip
dengan malaria tertiana.

Penyakit yang mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin dan menggigil) serta demam
berkepanjangannya ini berasal dari nyamuk Anopheles sp. Ketika nyamuk anopheles betina (yang
mengandung parasit malaria) menggigit manusia, akan keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk
masuk ke dalam darah dan jaringan hati. Dalam siklus hidupnya parasit malaria membentuk stadium
sizon jaringan dalam sel hati (stadium ekso-eritrositer). Setelah sel hati pecah, akan keluar merozoit
atau kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit (stadium
eritrositer). Disitu mulai bentuk troposit muda sampai sizon tua atau matang sehingga eritrosit
pecah dan keluar merozoit.

Sebagian besar Merozoit masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan
dan betina yang siap untuk diisap nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidupnya di tubuh
nyamuk (stadium sporogoni).

Di dalam lambung nyamuk, terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet
betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke
dinding lambung nyamuk dan berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang akan pecah dan
keluar sporozoit yang berpindah ke kelenjar liur nyamuk, dan siap untuk ditularkan ke manusia.

Khusus P. vivax dan P. ovale pada siklus parasitnya, di jaringan hati (sizon jaringan) sebagian parasit
yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit, akan tetapi tertanam di
jaringan hati -disebut hipnosit. Bentuk hipnosit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada
penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh
menurun, misalnya akibat terlalu lelah, sibuk, stress atau perubahan iklim (musim hujan), hipnosoit
dalam tubuhnya akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari sel hati ke eritrosit. Setelah
eritrosit yang berparasit pecah, akan timbul kembali gejala penyakit. Misalnya 1–2 tahun
sebelumnya pernah menderita P. vivax/ovale dan sembuh setelah diobati, bila kemudian mengalami
kelelahan atau stress, gejala malaria akan muncul kembali, sekalipun yang bersangkutan tidak digigit
nyamuk anopheles. Bila dilakukan pemeriksaan, akan didapati SD positif P. vivax/ovale.

Pada P. Falciparum serangan dapat meluas ke berbagai organ tubuh lain dan menimbulkan
kerusakan seperti di otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria
berat atau komplikasi. Plasmodium Falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua – bila
jaringan tersebut berada di dalam otak- peristiwa ini disebut sekustrasi. Pada penderita malaria
berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi.
Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20-50 persen hampir semua penderita yang
tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak
kecil dapat terjadi sekuel.

Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan SD sering dijumpai
SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60 persen penduduk.

Gejala Malaria
Gejala serangan malaria pada penderita terdiri dari beberapa jenis, yaitu:
1. Gejala klasik, biasanya ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria
atau yang belum mempunyai kekebalan (immunitas); atau yang pertama kali menderita malaria.
Gejala ini merupakan suatu parokisme, yang terdiri dari tiga stadium berurutan:
- menggigil (selama 15-60 menit), terjadi setelah pecahnya sizon dalam eritrosit dan keluar zat-zat
antigenik yang menimbulkan mengigil-dingin.
- demam (selama 2-6 jam), timbul setelah penderita mengigil, demam dengan suhu badan sekitar
37,5-40 derajad celcius, pada penderita hiper parasitemia (lebih dari 5 persen) suhu meningkat
sampai lebih dari 40 derajad celcius.
- berkeringat (selama 2-4 jam), timbul setelah demam, terjadi akibat gangguan metabolisme tubuh
sehingga produksi keringat bertambah. Kadang-kadang dalam keadaan berat, keringat sampai
membasahi tubuh seperti orang mandi. Biasanya setelah berkeringat, penderita merasa sehat
kembali.

Di daerah endemis malaria dimana penderita telah mempunyai imunitas terhadap malaria, gejala
klasik di atas timbul tidak berurutan –bahkan bisa jadi tidak ditemukan gejala tersebut- kadang
muncul gejala lain.
2. Gejala malaria dalam program pemberantasan malaria:
- Demam
- Menggigil
- Berkeringat
- Dapat disertai dengan gejala lain: Sakit kepala, mual dan muntah.
- Gejala khas daerah setempat: diare pada balita (di Timtim), nyeri otot atau pegal-pega pada orang
dewasa (di Papua), pucat dan menggigil-dingin pada orang dewasa (di Yogyakarta).
3. Gejala malaria berat atau komplikasi, yaitu gejala malaria klinis ringan diatas dengan disertai salah
satu gejala di bawah ini:
- Gangguan kesadaran (lebih dari 30 menit)
- Kejang, -beberapa kali kejang
- Panas tinggi diikuti gangguan kesadaran
- Mata kuning dan tubuh kuning
- Perdarahan di hidung, gusi atau saluran pencernaan
- Jumlah kencing kurang (oliguri)
- Warna urine seperti teh tua
- Kelemahan umum (tidak bisa duduk/berdiri)
- Nafas sesak

Seseorang bisa diketahu terserang penyakit malaria lewat penampakan klinis (seperti gejala-gejala di
atas) atau pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan laboratorium (SD), seseorang bisa diketahui
terkena:
- Malaria ringan atau tanpa komplikasi:
a. Malaria falciparum (tropika), disebabkan p. falciparum
b. Malaria vivak/ovale (tertiana), disebabkan p. vivax/ovale
c. Malaria malariae (kuartana), disebabkan p. malariae
- Malaria berat atau komplikasi

Perang Melawan Malaria

Sejak 1638, malaria sudah ditangani dengan menggunakan getah batang pohon cinchona yang
dikenal sebagai kina -sebenarnya beracun, untuk menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan
darah. Pada 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan Atabrine (quinacrine hydrocloride)
yang pada saat itu lebih efektif daripada quinine; dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir
perang dunia kedua, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam
rimba secara total dan lebih efektif menekan jenis-jenis malaria tanpa perlu digunakan secara terus
menerus, dibandingkan atabrine atau quinine. Obat itu juga mengandung kadar racun paling rendah
daripada obat-obatan terdahulu.

Tapi baru-baru ini, strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika
memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lainnya.
Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika
Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plasmodium falciparum. Seiring dengan
munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan itu, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk
pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT, telah
mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai
akibatnya, kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan
Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga di antara pengungsi-pengungsi dari
daerah itu. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti penyakit malaria yang tengah menyebar,
dapat diberikan obat anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah).

Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali
dari bepergian. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap
klorokuin, baik sebagai pengobatan ataupun sebagai pencegahan. Tapi obat itu saat ini sedang
diselidiki, apakah dapat menimbulkan efek samping merugikan. Suatu kombinasi dari sulfadoxine
dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah yang terjangkit malaria yang
telah kebal terhadap klorokuin. Sementara itu, proguanil digunakan hanya sebagai pencegahan.

Saat ini, para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin
yang dinilai memenuhi syarat, kini sedang diuji coba klinis untuk keamanan dan keefektifan dengan
menggunakan sukarelawan. Sementara itu, ahli lainnya sedang berupaya untuk menemukan vaksin
untuk penggunaan umum. Penyelidikan pun sedang dilakukan untuk menemukan sejumlah obat
dengan bahan dasar artemisin yang digunakan ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam.
Bahan itu terbukti efektif terhadap plasmodium falciparum, tapi masih sangat sulit untuk
diperbanyak jumlahnya.

Upaya penanggulangan juga dilakukan dengan pencarian penderita, yaitu dengan mass fever survey
(pemeriksaan massal penderita demam) dilanjutkan pengobatan massal, penyuluhan,
pemberantasan vektor malaria, yaitu nyamuk anopheles sp. Pemberantasan nyamuk itu bisa
dilakukan dengan penyemprotan insektisida ICON 10 WP, seperti yang dilakukan di Banyumas,
pegunungan Menoreh dan Kedu.

Tapi, penduduk negara-negara yang umumnya masih terbelakang menemukan cara baru yang
murah dan efektif dalam memerangi nyamuk anopheles sp, dengan memanfaatkan binatang
peliharaan: sapi diolesi insektisida. Metode itu dilakukan, lantaran nyamuk malaria menyukai
binatang. Anopheles sendiri mencari makanan dengan mengisap darah binatang dan hanya sekali-
sekali memangsa manusia. “Anopheles stepheni dan Anopheles culicifaciespun gemar mengisap
darah sapi,” kata Mark Rowland dari London School of Hygiene and Tropical Medicine.

Uji coba kemudian dilakukan di enam kamp. penampungan para pengungsi Afganistan di provinsi
Lembah Hangu, Pakistan. Para pengungsi mengolesi sapinya dengan deltametrin selama tiga kali
musim malaria. Hasilnya, cara ini sama efektifnya dengan penyemproton rumah. Kelebihannya,
biayanya 80 persen lebih murah. Cara ini pun lebih mudah dan aman bagi penduduk. Bukan hanya
itu, juga ditemukan keuntungan lainnya: insektisida itu juga terbukti dapat membasmi kutu hewan,
sehingga hewan itu semakin montok dan menghasilkan lebih banyak susu. Kelebihan lainnya adalah
insektisida itu terbukti tidak mengkontaminasi daging sapi.

Mendengar metode itu, WHO menyambutnya dengan baik dan mengusulkan agar diterapkan di
negara-negara Asia tropis. Tapi Rowland mengingatkan, cara itu hanya tepat jika jenis nyamuknya
suka dengan binatang dan terutama mencari makanan dengan mengisap darah sapi. Di Afrika,
misalnya, cara itu mungkin tidak dapat diterapkan karena jenis nyamuknya berbeda.

Pengobatan Malaria
Tujuan pengobatan malaria adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mengurangi
kesakitan, mencegah komplikasi dan relaps, serta mengurangi kerugian sosial ekonomi (akibat
malaria). Tentunya, obat yang ideal adalah yang memenuhi syarat:
· Membunuh semua stadium dan jenis parasit
· Menyembuhkan infeksi akut, kronis dan relaps
· Toksisitas dan efek samping sedikit
· Mudah cara pemberiannya
· Harga murah dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

Sayangnya, dalam pengobatan didapatkan hambatan operasional dan teknis. Hambatan

operasioanal itu adalah:
· produksi obat, penggunaan obat-obatan dengan kualitas kurang baik –bahkan obat palsu-
· distribusi obat tidak sesuai dengan kebutuhan atas indikasi kasus di puskesma
· kualitas tenaga kesehatan, pemberian obat tidak sesuai dengan dosis trandar yang telah ditetapkan

· kesadaran penderita, penderita tidak minum obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan (misal,
klorokuin untuk tiga hari, hanya diminum satu hari saja)
Sementara itu, hambatan teknisnya adalah gagal obat atau resistensi terhadap obat.

Untuk pengobatan malaria, beberapa jenis obat (lihat juga “Obat Malaria”) yang dikenal umum
adalah:
- Obat standar: klorokuin dan primakuin
- Obat alternatif: Kina dan Sp (Sulfadoksin + Pirimetamin)
- Obat penunjang: Vitamin B Complex, Vitamin C dan SF (Sulfas Ferrosus)
- Obat malaria berat: Kina HCL 25% injeksi (1 ampul 2 cc)
– obat standar dan Klorokuin injeksi (1 ampul 2 cc) sebagai obat alternatif.

Obat Malaria
Klorokuin
Kerja obat ini adalah:
- sizon darah: sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan menekan gejala klinis dan
menyembuhkan secara klinis dan radikal; obat pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam
24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam; bila penyembuhan lambat dapat dicurigai terjadi
resistensi (gagal obat); terhadap p. falciparum yang resisten klorokuin masih dapat mencegah
kematian dan mengurangi penderitaan
- gametosit: tidak evektif terhadap gamet dewasa tetapi masih efektif terhadap gamet muda
Farmokodinamikanya:
- menghambat sintesa enzim parasit membentuk DNA dan RDA
- obat bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan RNA terganggu
Toksisitasnya:
- Dosis toksis: 1500 mg basa (dewasa)
- Dosis lethal: 2000 mg basa (dewasa) atau 1000 mg basa pada anak-anak atau lebih besar/sama
dengan 30 mg basa/kg BB
Efek sampingnya:
- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare terutama bila perut dalam keadaan kosong
- pandangan kabur
- sakit kepala, pusing (vertigo)
- gangguan pendengaran
Formulasi obat:
- Tablet (tidak berlapis gula): Klorokuin difosfat 150 mg basa setara dengan 250 mg berntuk garam
dan Klorokuin sulfat 150 mg basa setara dengan 204 mg garam.
- Ampul: 1 ml berisi 100 ml basa klorokuin disulfat per ampul dan 2 ml berisi 200 ml basa klorokuin
disulfat per ampul.

Primakuin
Kerja obat ini adalah:
- sizon jaringan: sangat efektif terhadap p.falciparum dan p.vivax, terhadap p. malariae tidak
diketahui
- sizon darah: aktif terhadap p.falciparum dan p.vivax tetapi memerlukan dosis tinggi sehingga perlu
hati-hati
- gametosit: sangat efektif terhadap semua spesies parasit
- hipnosoit: dapat memberikan kesembuhan radikal pada p.vivax dan p.ovale
Farmakodinamikanya adalah menghambat proses respirasi mitochondrial parasit (sifat oksidan)
sehingga lebih berefek pada parasit stadium jaringan dan hipnosoit
Toksisitasnya:
- Dosis toksis 60-240 mg basa (dewasa) atau 1-4 mg/kgBB/hari
- Dosis lethal lebih besar 240 mg basa (dewasa) atau 4 mg/kg/BB/hari
Efek sampingnya:
- Gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, anoreksia, sakit perut terutama bila dalam
keadaan kosong
- Kejang-kejang/gangguan kesadaran
- Gangguan sistem haemopoitik
- Pada penderita defisiensi G6 PD terjadi Hemolysis
Formulasi obat adalah tablet tidak berlapis gula, 15 mg basa per tablet

Kina
Kerja obat ini adalah:
- sizon darah: sangat efektif terhadap penyembuhan secara klinis dan radikal
- Gametosit: tidak berefek terhadap semua gamet dewasa P. falciparum dan terhadap spesies lain
cukup efektif
Farmakodinamikanya adalah terikat dengan DNA sehingga pembelahan RNA terganggu yang
kemudian menghambat sintesa protein parasit.
Toksisitasnya:
- dosis toksis: 2-8 gr/hari (dewasa)
- dosis lethal: lebih besar dari 8 gr/hari (dewasa)
Efek sampingnya adalah Chinchonisme Syndrom dengan keluhan: pusing, sakit kepala, gangguan
pendengaran –telinga berdenging (tinuitis dll), mual dan muntah, tremor dan penglihatan kabur.
Formulasi obat:
- Tablet (berlapis gula), 200 mg basa per tablet setara 220 mg bentuk garam.
- Injeksi: 1 ampul 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi 250 mg basa)

Sulfadoksin Pirimetamin (SP)

Kerja obat ini adalah:
- sizon darah: sangat efektif terhadap semua p. falciparum dan kuang efektif terhadap parasit lain
dan menyembuhkan secara radikal. Efeknya bisa lambat bila dipakai dosis tunggal sehingga harus
dikombinasikan dengan obat lain (Pirimakuin)
- Gametosit: tidak efektif terhadap gametosit tetapi pirimetamin dapat mensterilkan gametosit
Farmakodinamikanya:
- primetamin, terikat dengan enzym Dihidrofolat reduktase sehingga sintesa asam folat terhambat
sehingga pembelahan inti parasit terganggu
- SP menghambat PABA ekstraseluler membentuk asam folat merupakan bahan inti sel dan
sitoplasma parasit
Toksisitasnya:
- sulfadoksin, dosis toksis 4-7gr/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 7 gr/hari (dewasa)
- pirimetamin, dosis toksis 100-250 mg/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 250 mg/hari (dewasa)
Efek sampingnya:
- gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah
- pandangan kabur
- sakit kepala, pusing (vertigo)
- haemolisis, anemia aplastik, trombositopenia pada penderita defisiensi G6PD
Kontra indikasinya:
- idiosinkresi
- bayi kurang 1 tahun
- Defisiensi G6PD
Formulasi obat adalah SP: 500 mg sulfadoksin ditambah 25 mg pirimetamin