BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Meningitis purulenta akut adalah suatu proses inflamasi sebagai respon terhadap infeksi bakteri yang mengenai lapisan pia dan arakhnoid yang menutupi otak dan medula spinalis. Bakteri yang sering menyebabkan meningitis adalah Neisseria meningitis, streptococcus pneumonia dan haemophillus influenza type B. Ketiganya dapat diisolasi dari kurang lebih 70% kasus meningitis. Angka kejadian dari bakteri tersebut berbeda menurut umur penderita. Pada neunatus (0-30 hari) sering disebabkan oleh E.coli diikuti oleh streptococcus b. hemoliticcus, listeria monocytogenes,staphilococcus aureus dan streptococcus pneumoni. Pada bayi (31-60 hari) disebabkan streptococcus B hemoliticus diikuti oleh hemophilus influenza, Neisseria meningitidis dan gram negatif enterobacilli. Pada anak 2 bulan sampai 4 tahun disebabkan oleh haemophillus influenza diikuti oleh Neisseria meningitidis, staphilococcus aureus. Pada anak lebih besar dan dewasa sering disebabkan oleh streptococcus pneumonia diikuti oleh Neisseria meningitidis, staphilococcus aureus dan haemophillus influenza. (Japardi, Iskandar, 2002) Angka kejadian dari meningitis mengalami penurunan di dunia Barat terutama disebabkan karena meningkatnya derajat sosial dan hygienis. Sejak penggunaan antibiotika angka kematian mengalami perubahan. Di Amerika menurut survey epidemiology pada 27 negara bagian dari tahun 1978-1981 angka kematian untuk haemophillus influenza 6%, Neisseria meningitidis 10% dan Septrococcus pneumonia 26,3%. (Japardi, Iskandar, 2002) Meningitis yg disebabkan oleh bakteri berakibat lebih fatal dibandingkan meningitis penyebab lain karena mekanisme kerusakan dan gangguan otak yg disebabkan oleh bakteri maupun produk bakteri lebih berat. (Setyo Handryastuti) Bakteri pneumokokus adalah salah satu penyebab meningitis terparah. Penelitian yang diungkapkan konsultan penyakit menular dari Leicester Royal Infirmary, Inggris, Dr Martin Wiselka, menunjukkan bahwa 20-30 persen pasien

meninggal dunia akibat penyakit tersebut, hanya dalam waktu 48 jam. Angka kematian terbanyak pada bayi dan orang lanjut usia. Pasien yang terlanjur koma ketika dibawa ke rumah sakit, sulit untuk bisa bertahan hidup. Infeksi pneumokokus lebih sering terjadi pada anak dibanding orang dewasa karena tubuh anak belum bisa memproduksi antibodi yang dapat melawan bakteri tersebut. Sebanyak 50 persen pasien meningitis yang berhasil sembuh biasanya menderita kerusakan otak permanen yang berdampak pada kehilangan pendengaran, kelumpuhan, atau keterbelakangan mental. Komplikasi penyakit tersebut akan timbul secara perlahan dan semakin parah setelah beberapa bulan. Penderita meningitis perlu mendapat antibiotik sesegera mungkin. Perawatan umumnya dilakukan selama 10-14 hari. Pengobatan panjang itu dianggap perlu untuk mencegah komplikasi atau mencegah infeksi datang kembali. Pada kasus yang dianggap berat, diperlukan perawatan intensif di UGD dan ketersediaan ventilasi udara untuk membantu pernapasan.

B. TUJUAN Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah : 1. Menambah ilmu dan pengetahuan mengenai penyakit yang dilaporkan. 2. Membandingkan informasi yang terdapat pada literatur dengan kenyataan yang terdapat pada kasus. 3. Melatih mahasiswa dalam melaporkan dengan baik suatu kasus yang didapat.

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Anak ke : An. NA : Perempuan : 6 bulan : Palaran :1

MRS A. W Sjahranie : 12 September 2010 jam ANAMNESA Alloanamnesa (oleh ayah dan ibu kandung pasien) Keluhan Utama : Kejang Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami demam selama dua hari sebelum kejang, demam disertai menggigil, pasien sempat diberi obat penurun panas, tapi tidak ada perubahan dan selama demam pasien rewel dan tidak mau menyusu. Lalu pasien sempat kejang 1 kali 1 jam sebelum masuk rumah sakit RSU AW Sjahranie Samarinda. Kejang terjadi selama 5 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata keatas. tanpa disertai muntah, Setelah kejang pasien tampak gelisah dan rewel (menangis keras) sampai MRS. Lalu pasien kejang lagi 1 kali selama 5 menit saat sampai di rumah sakit. Riwayat kejang sebelumnya (-), riwayat trauma (-), BAB (+), BAK (+) normal. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit kejang.

Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak : Berat badan lahir Panjang badan lahir Berat badan sekarang Tinggi badan sekarang Gigi keluar Tersenyum Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Berbicara 2 suku kata Makan Minum anak : ASI Dihentikan Susu sapi/buatan Buah Bubur susu Tim saring Makanan padat dan lauknya Pemeliharaan Prenatal Periksa di Penyakit kehamilan Obat-obatan yang sering diminum Riwayat Kelahiran : Lahir di Berapa bulan dalam kandungan : Klinik bersalin, ditolong oleh : bidan : 9 bulan 11 hari ::: 0 - sekarang, SGM, 6x120 cc : 6 bulan : 6 bulan : 6 bulan :: 3x selama hamil : Bidan : sakit kepala, muntah-muntah : obat sakit kepala : 3000 gr : 49 cm : 7,2 kg (saat MRS, 10 januari 2010) : 66 cm :: 2 bulan : 5 bulan : 5 bulan :::::-

Jenis partus Pemeliharaan postnatal : Periksa di Keadaan anak Keluarga berencana Memakai sistem Sikap dan kepercayaan

: Spontan, bayi langsung menangis

: tidak pernah (alasan jauh dari puskesmas) : sehat :Ya : Suntik tiap 3 bulan : Baik

IMUNISASI Tidak pernah imunisasi. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 14 September 2010 Kesan umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Suhu badan Frekuensi nafas Kepala Rambut Lingkar kepala Ubun-ubun besar Mata Hidung Telinga : Hitam : 40 cm : Cembung : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Sianosis (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil: Isokor (2mm/2mm). : Sumbat (-), Sekret (-) : Bersih, Sekret (-) : 136 kali/menit : 38,3oC : 36 kali/menit : Sakit sedang : E2M4V1

Mulut Leher Pembesaran Kelenjar Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung S1/S2 tunggal reguler Bising Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genitalia Ekstremitas Lain-lain

: Lidah bersih, Faring Hiperemis (-), mukosa bibir basah, pembesaran Tonsil (-/-), sekret (+) : (-)

: Gerakan simetris : Thrill (-) : Sonor : Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

: (-)

: Flat : Soefl, Nyeri tekan sulit dievaluasi, Hepar/ lien tidak teraba, : Timpani : Bising usus (+) normal : Dalam batas normal : Akral hangat, Edema (-) : Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Kernig (-)

Tonus klonus (-) Refleks patologis : Babinski (+) Chadock (-) Openheim (-) Gordon (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 12-09-2010) Leukosit Hb Ht Trombosit Na K Cl Ureum Creatinin : 15.400 / mm3 : 10,2 gr/dl : 25,7 % : 337.000/ mm3 : 141 : 4,1 : 109 : 49,2 : 0,8

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 13-09-2010) Leukosit Hb Ht Trombosit SGOT SGPT Ureum Creatinin : 25.100 / mm3 : 10,7 gr/dl : 31,0 % : 489.000/ mm3 : 69 : 74 : 46,9 : 1,4

Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 13-09-2010) APTT : - Kontrol : 30,5 detik - Pasien : 24,5 detik PT : - Kontrol : 12,6 detik - Pasien : 15,5 detik

Urine Lengkap : BJ Warna Kejernihan pH Sel epitel Leukosit Eritrosit Kristal : 1030 : Kuning : keruh : 5 : + : 2-3 : 0-1 : Uric acid (+)

Feces Lengkap : Warna Konsistensi Darah Lendir Eritrosit Leukosit Amuba Kista Telur cacing : hitam : lembek : (-) : (-) : 1-2 : 1-2 : (-) : (-) : (-)

Pemeriksaan cairan otak: (tanggal 14-09-2010 di Laboratorium A. W. Sjahranie) A. Makroskopis Kejernihan Warna B. Mikroskopis a. Hitung sel b. Hitung jenis Mononuklear : 30% Polinuklear C. Protein Test Busa Test Pandy Test Nonne/Apelt Glukosa Protein : 61 mg/dl : 122 mg/dl : (+) positif : (+) positif : (+) positif : 70% : 58 sel (normal: 0-6/mm3, abnormal: 10 sel /mm3 untuk orang dewasa) : Agak keruh : Putih kekuningan

CT-Scan kepala tanggal 12 September 2010

Diagnosis Kerja Sementara : Suspect Meningoensefalitis

PENATALAKSANAAN : O2 1-2L/Menit IVFD KAEN4A 8gtt/menit Cefotaxim 3x250 mg iv Dexamethason 3 mg iv (bolus) kemudian setelah 12 jam 3x1 mg iv Phenytoin 2x17,5 mg iv Farmadol 100mg / 6jam atau Dumin rectal 125mg Bila kejang, diazepam 2mg iv Ranitidin 3x7mg iv Transamin 3x70mg iv Nootropil 3x100 mg iv Puasa, pasang NGT Prognosa : Dubia et malam

10

Follow-Up

Tanggal 12-09-2010 BB: 7,2 kg

S Demam (+), Muntah (-), Kejang (+) Kesadaran menurun

O E2M3V1 Ubun-ubun tegang N: 136 x/menit, RR: 36 x/menit, T: 40C. Reflek cahaya (+/ +), Ronki (-/-) Akral hangat

A Meningoencephal itis

P O2 1-2L/Menit IVFD KAEN4A 8gtt/menit Cefotaxim 3x250 mg iv Dexamethason 3 mg iv (bolus) kemudian setelah 12 jam 3x1 mg iv Phenytoin 2x17,5 mg iv Farmadol 100mg / 6jam atau Dumin rectal 125mg Bila kejang, diazepam 2mg iv Puasa, pasang NGT Ranitidin 3x7mg iv Transamin 3x70mg iv Observasi CT-scan brain Konsul mata Rencana LP Nootropil 3x100 mg iv Nebulizer ventoline / 4jam Aminofusin 8gr/hari Gentamisin 2x17,5mg iv Cek DL, LED, SGOT/SGPT, Ureum/Creatinin, elektrolit, UL Terapi lain lanjut

13-09-2010

Demam (+), muntah (-), Kejang (+) Kesadaran menurun (+)

E1M4V1 Ubun-ubun tegang N: 140 x/menit, RR: 36 x/menit, T: 38,2 C. Ronki (+/+) Ekstremitas: Akral hangat

Meningoencephal itis

14-09-2010

Demam (+), muntah (-), Kejang (+) Penurunan kesadaran

E2M4V1 N: 136 x/menit, RR: 36 x/menit, T: 38,3C. Reflek cahaya (+/ +), NGT (cokelat) BAB (+) hitam E2M4V1 N: 132 x/menit, RR: 28 x/menit,

Meningoencephal itis

Fenitoin 2x20mg / IV Pro Lumbal pungsi Terapi lain lanjut observasi

15-09-2010

Demam (-), muntah (-), batuk (+)

Meningoencephal itis

Terapi lanjut PASI 8x(10-15cc) via NGT

11

Kejang (-) Penurunan kesadaran 16-09-2010 Demam (-), kejang (-), sadar (+)

T: 36,8 C. Reflek cahaya (+/ +), pupil isokor 2mm/2mm. Rh: -/- , Wh: -/N: 132 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 37,2 C.

Meningitis purulenta

17-09-2010

Demam (-), kejang (-), sadar (+) Demam (-), kejang (-), Batuk (+) berdahak Demam (+), kejang (-)

N: 128 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36,8 C. N: 132 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36,6 C. Rh -/-, Wh -/N: 132 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 38,0 C. Rh -/-, Wh -/-

Meningitis purulenta Meningitis purulenta

KAEN 4A 8 gtt/menit Neebulizer stop Aff DC ASI/PASI 8x50cc (NGT + oral) Ranitidine + transamin + farmadol stop Dexamethason (kamis-jumat) 2x1 mg iv, dilanjutkan (sabtuminggu) 1x1mg iv Terapi lain lanjut ASI/PASI 8x75cc / oral Aff NGT & O2 Terapi lain lanjut Terapi lanjut

18-09-2010

20-09-2010

Meningitis purulenta

21-09-2010

Demam (-), kejang (-), Batuk (+) Demam (-), kejang (-), Batuk (+) , BAB cair 2x Mencret > 5x Batuk ,

N: 128 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 37,0 C. Rh +/+, Wh -/N: 132 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 36, 8C. Rh +/+, Wh -/N: 128 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 37, 2C.

Meningitis purulenta + miliaria Meningitis purulenta

Nootropil inj. Ganti oral 3x100mg Phenytoin inj. Ganti oral 2x20 mg Konsul bagian kulit: Advise : betamethason cream 2x/hari Caladin powder 2x/hari Ventolin, nebulasi / 4jam Terapi lain lanjut

22-09-2010

Terapi lanjut Meropenenm s/d hari minggu

23-09-2010

Zinkid 1x1 tablet Terapi lain lanjut

12

24-09-2010

demam (-), kejang (-) Demam (-), kejang (-), Batuk (+), BAB cair Demam (-), kejang (-), Batuk (+), BAB cair (-) Demam (-), kejang (-), Batuk (-), BAB cair

Rh +/+, Wh -/N: 120 x/menit, RR: 28 x/menit, T: 37C. Rh +/+, Wh -/N: 128 x/menit, RR: 32 x/menit, T: 36,5C. Rh -/-, Wh -/N: 126 x/menit, RR: 30 x/menit, T: 36,5C. Rh -/-, Wh -/Meningitis purulenta Terapi lanjut

25-09-2010

Meningitis purulenta

Terapi lanjut

27-09-2010

Meningitis purulenta

Pasien boleh pulang

Kurva Suhu

13

BAB III PEMBAHASAN

Resume Masuk Rumah Sakit Pasien NA, umur 6 bulan, masuk rumah sakit dengan keluhan kejang. Dari hasil anamnesa didapatkan kejang dialami pasien sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit A. W. Sjahranie Samarinda. Kejang terjadi selama 5 menit, kejang seluruh tubuh dengan mata keatas, tanpa disertai muntah. Pasien kejang lagi selang waktu 2 jam setelah kejang pertama selama 5 menit. Sebelumnya Pasien mengalami demam tinggi selama dua hari sebelum kejang, demam disertai menggigil, pasien sempat diberi obat penurun panas, tapi tidak ada perubahan dan selama demam pasien rewel dan tidak mau menyusu. Riwayat kejang sebelumnya (-), riwayat trauma (-), BAB (+), BAK (+) normal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, kesadaran E2M4V1, tanda vital: nadi 136 kali/menit, suhu badan 38,3 C, frekuensi nafas 36 kali/menit. Refleks cahaya (+/ +), pupil isokor (2mm/2mm). Pemeriksaan thorax dan abdomen dalam batas normal. Sedangkan pada ekstremitas, spastik ekstensi pada ekstremitas atas dextra et sinistra dan spastik pada ektremitas bawah dextra et sinistra, reflex patologis (babinski) positif, serta tidak di dapatkan adanya tanda rangsangan meningeal. Pada pemeriksaan laboratorium yaitu darah lengkap, ditemukan peningkatan dari jumlah leukosit, yang menandakan terjadinya proses infeksi. Pada pasien ini juga telah dilakukan pemeriksaan cairan lumbal dan CT scan kepala. Pembahasan Dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini di dapatkan diagnosis meningitis purulenta dengan gizi baik. Dalam teori, meningitis mempunyai pelbagai penyebab, namun gejala klinis meningitis lebih kurang sama dan khas, sehingga gejala tersebut dapat digunakan sebagai diagnosis awal. Gejala ini bisa diperoleh dari anamnesa yaitu: suhu tubuh mendadak naik; seringkali ditemukan hiperpireksia, kesadaran dengan cepat menurun, pada anak agak besar sering mengeluh nyeri kepala sebelum

14

kesadarannya menurun, ada kejang yang dapat bersifat umum, fokal, atau hanya twitching saja. Pada meningitis biasanya gejala meningitis tidak selalu sama, tergantung dari usia si penderita serta apa yang menyebabkannya. Gejala yang paling umum adalah demam yang tinggi, sakit kepala, pilek, mual, muntah, kejang. Setelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah, leher terasa pegal dan kaku, gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas. Gejala pada bayi yang terkena meningitis, biasanya menjadi sangat rewel, muncul bercak pada kulit, tangisan lebih keras dan nadanya tinggi, demam ringan, badan terasa kaku, dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan. (Japardi, Iskandar., 2002). Tanda-tanda neurologis setempat tidak ada, tetapi bayi dapat mengalami stagnasi atau gangguan perkembangan. Hal ini sesuai dengan yang dialami pasien yaitu demam tinggi selama dua hari sebelum kejang, demam disertai menggigil, pasien sempat diberi obat penurun panas, tapi tidak ada perubahan dan selama demam pasien rewel dan tidak mau menyusu. Tanda-tanda rangsangan meningeal tidak didapatkan serta repleks patologis sulit dievaluasi. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan antara lain pemeriksaan darah lengkap, cairan serebrospinal dengan lumbal pungsi dan kultur cairannya. Diagnosa pasti ditegakkan melalui pemeriksaan lumbal pungsi dan terdapatnya organisme atau antigennya dalam cairan serebrospinal. Pada pemeriksaan cairan serebrospinal didapatkan: 1) Warna opalesen atau keruh dapat terjadi pada hari pertama atau kedua 2) Jumlah sel meningkat lebih dari 1000 sel/ml 3) Jenis sel terutama PMN 4) Kadar gula turun antara 0-20 mg/ml 5) Kadar protein meningkat, tergantung lama sakit 6) Pada sediaan gram bakteri (+) hampir pada 80% kasus bila belum mendapat pengobatan sebelumnya. Menurut McGowan dan kawan-kawan, netter kultur dari darah (+) pada 65-75% kasus 7) Kadar asam laktat dan pH meningkat 8) Pada sediaan dengan methylen blue (+)

15

9) Pemeriksaan darah

Counter

current

immunoelektrophoresa

sensitif

untuk

mendeteksi antigen haemophillus influenza dari cairan serebrospinal dan 10) Adanya pembengkakan kapsul (capsule Swell) pada reaksi antigen antibodi cepat terbentuk dan merupakan pemeriksaan diagnostik penunjang untuk haemophillus influenza. CT/MRI dengan kontras dapat menentukan adanya dan luasnya kelainan di daerah basal. Serta adanya dan luasnya hidrosefalus. Gambaran dari pemeriksaan CT-Scan/MRI kepala pada pasien meningitis adalah normal pada awal penyakit. Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering ditemukan adalah kelainan di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda edema otak atau iskemia fokal yang masih dini. pasien ini, gambaran CT-Scan kepalanya normal. Meningitis dapat diterapi, tetapi tergantung dari penyebabnya. Terapi tersebut bertujuan untuk memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suportif. Terapi pada meningitis purulenta yaitu:
1) Kombinsai
6,8,12

sedangkan pada

antara ampicilin dan chloramphenicol dianjurkan sebagai

pengobatan awal pada meningitis haemophillus influenza. Dosis ampicilin 300 mg/kgBB/hari (maksimal 10 g/hari) selama 10-14 hari, dosis dibagi dan diberikan setiap 4 jam. Chloramphenicol lebih bakterisit dibanding dengan ampicilin. Chloramphenicol cepat bersatu dengan lekosit PMN dan dapat membunuh bakteri intraseluler. Dosis perhari 75 mg/kgBB (maksimal 4g). Pharmakokinetik dari Chloramphenicol sangat bervariasi, maka kadar dalam serum harus diawasi untuk memastikan kadar terapi serta menghindari kadar toksik terutama pada bayi. Kadar terapi berkisar antara 15-25 g/ml yang didapat setelah 60-120 menit pemberian intravena atau oral. Bila kadar lebih dari 30 g/ml dapat mengakibatkan terjadinya penekanan sumsum tulang dan kadar 50-80 g/ml dapat menekan kontraksi miokardial.
2) Dapat ditambahkan campuran trimetoprim 80 mg, sulfametoksazol 400 mg iv. 3) Dapat pula ditambahkan seftriakson intravena 100mg/kgBB/hari.

4) Cairan intravena

16

5) Koreksi gangguan asam-basa dan elektrolit 6) Kortikosteroid . Berikan deksametason 0,6 mg/kgBB/hari selama 14 hari,15-20

menit sebelum pemberian antibiotik Antibiotik. Terdiri dari 2 fase, yaitu empiric dan setelah ada hasil biarkan dan uji resistensi. Pengobatan empiric pada neonatus adalah kombinasi ampisilin dan aminoglikosida atau ampisilin dan sefotaksim.Pada umur 3 bulan sampai 10 tahun kombinasi ampisilin dan kloramfenikol atau sefuroksim / Sefotaksim / Seftriakson. Pada usia lebih dari 10 tahun digunakan penisilin. Pada Neonatus pengobatan selama 21 hari, pada bayi dan anak 10-14 hari. Antibiotik yang digunakan untuk Meningitis Bakterial Kuman H.influenzae S.pneumoniae N.meningitidis Stafilokok Gram negative Antibiotik Ampisilin, kloramfenikol, seftriakson, sefotaksim Penisilin, kloramfenikol, sefuroksim, seftriakson , vankomisin Penisilin, kloramfenikol, sefuroksim, seftriakson Nafsilin, vankomisin, rifampisin Sefotaksim, seftazidim, seftriakson, amikasin

Dosis yang diberikan Untuk Meningitis Bakterial Antibiotik Ampisilin Kloramfenikol Sefuroksim Sefotaksim Seftriakson Seftazidim Gentamisin Dosis 200-300mg/kgBB/hari(tunggal 400mg) 100mg/kgBB/hari;Neonatus :50mg/kgBB/hari 250mg/kgBB/hari 200mg/kgBB/hari; Neonatus 0-7 hari:100mg/kgBB/hari 100mg/kgBB/hari 150mg/kgBB/hari; Neonatus :60-90mg/kgBB/hari Neonatus 0-7hari :5mg/kgBB/hari

7-28hari:7,5mg/kgBB/hari Amikasin 10-15mg/kgBB/hari Kortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari (dosis normal 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis) selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. Pemberian kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan. Indikasi kortikosteroid antara lain tekanan

17

intrakranial yang meningkat, adanya defisit neurologis, mencegah perlekatan araknoidea pada jaringan otak. Dari alloanamnesa ditemukan kejang pada pasien ini, dimana sebelumnya didahului dengan demam tinggi selama 2 hari tanpa penyebab yang jelas dan setelah panas hari ke-2, pasien mengalami kejang yang bersifat umum (seluruh tubuh), lama kejang 5 menit, sebanyak 2 kali selang waktu 2 jam, sebelumnya belum pernah kejang. Kejang yang berulang pada pasien ini mungkin disebabkan nilai ambang yang rendah terhadap setiap peningkatan suhu tubuh 10C (proses ekstrakranial) atau mungkin dapat disebabkan suatu proses intrakranial akibat infeksi di otak dan ini diperkuat keluhan pasien yang rewel serta tangisannya yang cukup keras. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan kesadaran, refleks cahaya (+/ +), pupil isokor (2mm/2mm), Ubun-ubun besar cembung, babinsky (+), kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-). Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, mengarah pada kecurigaan meningitis, sehingga kemungkinan diganosa adalah meningitis. Namun, berdasarkan literatur yang diperoleh, pada pasien ini tidak disertai dengan tanda rangsang meningeal, hal ini disebabkan karena tanda rangsang meningeal belum muncul atau sulit didapatkan pada anak usia dibawah satu tahun. Karena diagnosa mengarah pada kecurigaan meningitis, maka untuk menegakkan diagnosa, perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lumbal punksi dan kultur cairan serebro spinal. Pada pasien ini, cairan lumbal yang diperiksa di laboratorium RSU A.W. Sjahranie adalah: cairannya agak keruh berwarna putih kekuningan, jumlah sel 58 sel/mm3, PMN 70%, MN 30%,. protein: test Busa (+) positif, test Pandy (+) positif, test Nonne/Apel (+) positif, glukosa 61 mg/dl, protein 122 mg/dl. Dari hasil peneriksaan cairan lumbal, dapat disimpulkan bahwa kemungkinan pasien menderita meningitis purulenta, yang didasarkan dengan cairannya yang keruh, peningkatan sel PMN 70%, none pandy test positif, dan peningkatan jumlah protein dibandingkan glukosanya. Hasil kultur cairan lumbal pada pasien ini, ditemukan bakteri Staphylococcus aureus. Jadi dapat dipastikan bakteri ini sebagai bakteri penyebab dari meningitis yang diderita oleh pasien.

18

Dari hasil uji sensitifitas, antibiotik yang masih sensitive terhadap bakteri yang ditemukan pada cairan lumbal pasien adalah amikasin (20mm), cefepime (20mm), meropenem (20mm), ceftizoxim (22mm). setelah adanya hasil uji sensitifitas ini, antibiotik yang sebelumnya menggunakan cefotaksim, diganti dengan antibiotik meropenem. Pada pasien ini tidak dilakukan uji tuberkulin (Mantoux test). Namun tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosa bisa kearah meningitis TB, karena pada pasien ini memiliki riwayat belum pernah imunisasi BCG, dibuktikan dari anamnesa pada orang tua pasien, dan pemeriksaan fisik dengan tidak ditemukannya scarr ( jaringan parut ) pada lengan kanan atas pasien, tapi tidak ditemukan adanya pembesaran KGB yang mendukung diagnosa menderita penyakit TB. Pasien ini juga telah dilakukan pemeriksaan CT scan kepala, dan dari hasilnya diperoleh kesimpulan gambaran yang masih dalam batas normal. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda klinis kurang gizi yaitu seperti pasien kurus, kulit kering, dan berat badan pasien saat MRS adalah 7,2 kg dan tinggi badannya adalah 66 cm. Status gizi pasien ini dapat ditentukan menggunakan Z-score WHO. Berdasarkan Z-score WHO maka status gizi pasien termasuk gizi baik. Saat masuk rumah sakit, berat badan pasien adalah 7,2 kg dan setelah menjalani perawatan di rumah sakit, berat badan pasien menjadi 7,5 kg. Hal ini menunjukkan bahwa ada peningkatan berat badan setelah di rawat di rumah sakit. Hal ini perlu menjadi perhatian khusus bagi kita bahwa, sangat penting untuk memperhatikan kebutuhan gizi pasien terutama yang dirawat dalam jangka waktu yang lama. Sehingga pada pasien ini diberikan ASI/PASI 2x75cc melalui selang NGT, hasilnya pasien mengalami perbaikan gizi ditandai dengan peningkatan berat badan 0,3 kg selama perawatan di RSU A.W Sjahranie. Dengan demikian berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang ditandai dengan cairan lumbal yang keruh, peningkatan sel PMN 70%, none pandy test positif, dan peningkatan jumlah protein dibandingkan glukosanya, dan peningkatan leukosit darah dari 15.400/mm3 menjadi 25.100/mm3 sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien

19

menderita meningitis purulenta. Namun diagnose pasti hendaknya ditegakkan dengan kultur cairan serebro spinal. Pengobatan yang diberikan pada pasien ini adalah: O2 1-2L/Menit, IVFD KAEN4A 8gtt/menit, Cefotaxim 3x250 mg iv, Dexamethason 3 mg iv (bolus) kemudian setelah 12 jam 3x1 mg iv, Phenytoin 2x17,5 mg iv, Farmadol 100mg / 6 jam atau Dumin rectal 125mg, Bila kejang berikan diazepam 2mg iv, dipuasakan, dipasang NGT, Ranitidin 3x7mg iv, Transamin 3x70mg iv. Penatalaksanaan pada pasien ini sudah pengobatan berdasarkan penyebabnya memenuhi standar pengobatan, pemberian antibiotik dan dimana selain memperbaiki keadaan umum dan nutrisinya, juga diberikan dengan pemberian kortikosteroid (deksamethasone 3 x 1 mg, iv) untuk mencegah perlekatan araknoidea pada jaringan otak, tekanan intrakranial yang meningkat, dan adanya defisit neurologis. Prognosis pada pasien ini buruk berdasarkan oleh usia pasien kurang dari 1 tahun, Hb kurang dari 11gr/dl dan disertai penurunan kesadaran. Tindak lanjut (follow up) untuk kasus ini antara lain, observasi tanda vital, pencegahan kejang dengan pemberian phenytoin 4-5mg/KgBB/hari, monitor efek penggunaan obat-obatan yang digunakan seperti penggunaan antibiotik Gentamisin yang bersifat nefrotoksik sehingga perlu dipantau diuresisnya serta dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti ureum kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjalnya. Selain itu juga di observasi apakah ada komplikasi yang terjadi pada pasien ini. Sebagai tindakan pencegahan selanjutnya, pasien dianjurkan untuk segera melengkapi imunisasinya. Pasien juga harus dijaga hygiene-nya terutama dari ibunya yang merawat pasien ini.

20

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN 1. 2. Pasien di diagnosa meningitis purulenta. Diagnosa meningitis purulenta ini dibuat dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pasien mendapat terapi meningitis sesuai dengan penyebabnya yaitu adanya dugaan infeksi bakteri pada SSP (susunan saraf pusat) nya.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Prober, G.P. 2000. Central Nervous System Infections. Nelson Text Book of Pediatrics, 16th editions. 2. IDAI. 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Jakarta 3. Mardjono M., Sidharta P. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta. 4. Schwartz W. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. EGC. Jakarta 5. Mansjoer A, Suprohaita, Waedhani I, dkk. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta. 6. Price S. Wilson L. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 2. EGC. Jakarta. 7. Davey P. 2006. At a Glance Medicine. Erlangga. Jakarta. 8. Hull D., Johnston D. 2008. Dasar-Dasar Pediatri. Edisi 3. EGC. Jakarta. 9. Harsono,dkk. 2005. Buku Ajar Neurologi Klinis. Gadjah Mada University Press: Yogyakarta. 10.
Quagliarello, VJ., Scheld W. 1997. Treatment of Bacterial

Meningitis. The New England Journal of Medicine. 336 : 708-16 URL : http://content.nejm.org/cgi/reprint/336/10/708.pdf

22

Bagian Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

MENINGITIS PURULENTA

Disusun Oleh : Awang Heriady 01.30302.00050.09 Pembimbing : dr. H.M. Adnan Sp.A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Anak Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman Samarinda 2010
23