Ume Nur Salme

030.06.351

MALARIA IN PREGNANCY
[DIAGNOSIS AND TREATMENT]
Malaria?

 suatu penyakit infeksi

akut maupun kronik
 disebabkan oleh infeksi
Plasmodium yang
menyerang eritrosit
 bentuk aseksual dalam
darah
 gejala demam,
menggigil, anemia,
pembesaran limpa dll
 Fakta tentang malaria

 300 million kasus

berlaku setiap tahun
seluruh dunia
 9 dari 10 kasus terjadi
di Afrika 1 orang
meninggal setiap 10
detik
 Wanita & anak-anak
merupakan kelompok
paling rawan

JHPIEGO Workshop
 Fakta tentang malaria dan kehamilan

 30 million wanita Afrika hamil setiap

tahun
 Kasus malaria lebih sering
ditemukan dan lebih complicated
pada kehamilan
 Di daerah endemik malaria,
presentasi malaria berupa:
 ± 15% kasus adalah maternal anemia
 5–14% adalah BBLR
 30% of BBLR preventif
JHPIEGO Workshop
Malaria di Indonesia

 Insidensi masih cukup tinggi  Indonesia bagian timur

 2006  Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7
kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah
penderita 1107 orang, 23 meninggal dunia
 2007  KLB di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15
kecamatan,  dan 30 desa, jumlah penderita 1256 orang
dan 74 meninggal dunia.
 kontribusi sebanyak  3-15% anemia pada ibu, 13-70%
(BBLR), 70% pertumbuhan janin terhambat (PJT), 36%
prematur, dan 8% kematian bayi
Faktor yang mempengaruhi infeksi malaria

 Ras atau suku bangsa:

Pada penduduk benua Afrika prevalensi
Hemoglobin S (HbS) cukup tinggi  lebih
tahan terhadap infeksi P. falciparum
 Defisiensi enzim tertentu:
Defisiensi enzim Glukosa 6 Phosphat
Dehidrogenase (G6PD) perlindungan
terhadap infeksi P. falciparum
 Kekebalan tubuh cukup tinggi
Etiologinya

 protozoa darah genus Plasmodium

 Pd manusia 4 spesies :
P.vivax
P.falciparum
P.malariae
P.ovale
 Plasmodium vivax
 Hospes perantara : manusia
 Hospes definitif : nyamuk anopheles betina
 Nama penyakit : malaria vivax / malaria tersiana
 Mengalami fase hipnozoit/ fase tidur / istirahat
 Jumlah merozoit 10ribu, skizon hati 45 mikron,
merozoit pada eritrosit 12-18
 Daur praeritrosit 8 hari, daur eritrosit 48jam
 Berada pada eritrosit retikulosit dan normosit
 Terjadi pembesaran eritrosit, titik Schuffner,
pigmen kuning tengguli (fase skizon matang)
 Patologi :
Masa tunas intrinsik 12-17 hari (beberapa strain
sampai 6-9 bulan
Demam tidak teratur pada 2-4 hari kemudian
intermiten dengan perbedaan pada pagi dan
sore
Plasmodium falciparum
 Hospes perantara : manusia
 Hospes definitif : nyamuk anopheles
betina
 Nama penyakit : malaria falciparum
 Distribusi geografik: asia tenggara,
afrika, trsebar di seluruh kepulauan
Indonesia
 Jumlah merozoit 40ribu
 Daur praeritrosit 8 hari, daur eritrosit
48jam
 Diagnosis : ditemukan parasit trofozoit
muda ( bentuk cincin ) tanpa atau dengan
stadium gametosit dalam sediaan darah
tepi
 Patologi :
Masa tunas intrinsik 9-14 hari
Demam periodik tiap 1 hari kemudian
intermiten dengan perbedaan pada pagi
dan sore
Plasmodium ovale
Nama penyakit : malaria ovale
 Mengalami fase hipnozoit, pembesaran
eritrosit
 Daur praeritrosit 9 hari, daur eritrosit 50 jam
 Jumlah merozoit hati 15 ribu, jumlah
merozoit eritrosit 8-10, skizon hati 70
mikron
 Berada pada eritrosit retikulosit dan normosit
muda
 Titik eritrosit (schuffner), pigmen tengguli tua
 Patologi :
 Serangannya sama dengan malaria vivax
tetapi penyembuhannya sering secara
spontan dan jarang mengalami relaps
 Mudah ditekan oleh spesies lain yg lebih
virulen dan baru tampak setelah spesies
tersebut lenyap
Plasmodium malariae
 Nama penyakit: malaria kuartana karena
serangan demam berulang pada hari keempat
 Daur praeritrosit 10-15 hari, daur eritrosit 72
jam
 Tidak mengalami fase hipnozoit dan
pembesaran eritrosit
 Jumlah merozoit 15 ribu, ukuran skizon hati
55 mikron, jumlah merozit eritrosit 8
 Berada pada eritrosit normosit
 Titik eritrosit(ziemann), pigmen tengguli
hitam
 Patologi :
 Masa inkubasi 18 hari kadang sampai 30-40
hari
 Serangan demam lebih teratur terutama
pada sore hari
 Dapat menyebabkan kelainan ginjal krna P.
Malariae besifat menahun dan progresif
dengan prognosis buruk
Daur hidup plasmodium
Patogenesis
Manifestasi klinis umum
Keluhan prodromal (sblm
demam):
 malaise
 sakit kepala
 nyeri pada tulang dan otot
 Anoreksia
 perut tidak enak
(hepatosplenomegali)
 diare ringan (gastrointeritis)
Trias malaria:
Periode dingin Periode panas Periode
berkeringat

●
Wajah merah,
●
mulai dari
kulit panas dan temporal, diikuti
●
menggigil, kering, nadi cepat seluruh tubuh
kulit dingin, dan panas tubuh
●
penderita
dan kering tetap tinggi, merasa capek
dapat sampai dan sering
●
15 menit -1
40oC atau lebih tertidur. Bila
jam diikuti ●
lebih lama dari penderita
dengan fase dingin dapat bangun akan
meningkatny sampai 2 jam merasa sehat
a temperatur atau lebih, diikuti dan dapat
dengan keadaan melakukan
berkeringat
pekerjaan biasa
 Manifestasi klinis

Uncomplicated malaria: Complicated malaria

 Muncul selepas masa inkubasi -20
hari
-Unarousable coma
 Diikuti periode demam: setiap 2 -Generalized convulsion
hari pd P.falciparum, P. vivax, -Severe anemia ( < 60 g/dL)
P.ovale, tiap 3 hari pd P. malariae. -Oliguria (<400 ml/day)
 Nyeri kepala -Pulmonary edema
 Asthenia -Hipoglikemia (<2.2 mmol/L)
 Atralgia -Cardiovascular collapse
 Myalgia -Hemorrhagic syndrome
-Hemoglobinuria
 Gastroenteritis
-Acidosis (pH < 7.25)
Diagnosis  anamnesis

Keluhan utama: Riwayat berkunjung dan

-demam, menggigil, berkeringat
bermalam lebih kurang 1-
dan dapat disertai sakit kepala,
mual, muntah, diare, nyeri otot 4 minggu yang lalu ke
dan pegal-pegal. daerah endemik malaria

Riwayat tinggal
Riwayat sakit
di daerah
endemik malaria malaria
Dianosis  px fisik

 Demam (≥37,5oC)
 Konjungtiva atau telapak tangan pucat
 Splenomegali, hepatomegali

** Pd penderita dengan tersangka

malaria berat 
 Malaria berat

Tanda vital:
Suhu rectal ≥40oC.
Nadi cepat dan lemah. Penurunan kesadaran. Sklera ikterik.
TD sistolik <70 mmHg pada Manifestasi perdarahan: Hepatosplenomegali
orang dewasa dan <50 ptekie, purpura, AKI : oligouria  anuria,
mmHg pada anak-anak. hematom. black water fever
RR>35 x/menit pada orang Tanda-tanda dehidrasi. Gejala neurologik: kaku
dewasa atau >40 x/menit Tanda-tanda anemia kuduk, refleks patologis
pada balita, dan >50 berat. positif, kejang
x/menit pada anak
dibawah 1 tahun
 Pemeriksaan Laboratorium

a. Sediaan apus darah tepi (tebal dan tipis) SADT:

 Golden standard
 Untuk menemukan:
 parasit malaria.
 Spesies dan stadium Plasmodium
 Kepadatan parasit:
 - Kuantitatif
Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah
tebal atau sediaan darah tipis.
Semikuantitatif
Jumlah Deskripsi
(-) tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB
(+) ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB

(++) ditemukan 11-100 parasit dalam 100

LPB

(+++) ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB

(++++) ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB

b. Pemeriksaan tes diagnostik cepat (Rapid
Diagnostic Test)  ICT mal

 deteksi antigen parasit malaria

 metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.

c. Tes serologi
 deteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau
pada keadaan dimana parasit sangat minimal.
 kurang bermanfaat  antibodi baru terbentuk setelah
beberapa hari parasitemia
 Titer >1:200 infeksi baru
 Titer >1:20 dinyatakan positif.
 Terapi P. falciparum

Lini ●
Artesunat+Amodiakuin+Primakuin
Penderita umum

●
artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal) amodiakuin= 10 mg/kgBB
(dosis tunggal) primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal)
●
artesunat & amodiakuin  membunuh parasit stadium aseksual

pertama primakuin  membunuh gametosit yang berada di dalam darah

●

Lini ●

●
Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin
kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari)
doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7
hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari)

kedua ●
tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).
 Terapi P.vivax & P.ovale

Lini pertama
Penderita umum

klorokuin= 25 mg/kgBB
Klorokuin+Pr (1x/hr selama 3 hari)
primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr
imakuin (selama 14 hari)
 Pengobatan malaria malariae
Penderita umum

 Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari,

dengan dosis total 25 mg/kgBB.
 Klorokuin dapat membunuh parasit
bentuk aseksual dan seksual P.
malariae
 Kemoprofilaksis

P. Falciparum P. Vivax
Doksisiklin 2 mg/kgBB selama
tidak lebih dari 4-6 minggu

Doksisiklin 5 mg/kgBB setiap minggu

- diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah
endemis sampai 4 minggu setelah kembali
Next 

Malaria in
pregnancy
HISTOPATOLOGI
 Eritrosit berparasit di plasenta sisi
maternal dari sirkulasi tetapi tidak di sisi
fetal
 Terjadi nekrosis sinsitiotrofoblas,
kehilangan mikrovilli dan penebalan
membrana basalis trofoblas
 villi plasenta dan sinus venosum
mengalami kongesti dan terisi eritrosit
berparasit dan makrofag
 aliran darah ke janin berkurang dan
akan terjadi gangguan nutrisi pada janin
 abortus, lahir prematur, stillbirth, IUFD
ataupun berat badan lahir rendah
 Pengaruh malaria selama
kehamilan

Demam malaria kongenital

Anemia: Hb < 11 g/ dl (WHO) Abortus
Hipoglikemia kematian janin
Edema paru akut : Prematuritas
Malaria cerebral Stillbirth
Berat badan lahir rendah
Diagnosis malaria pd
kehamilan

 Di daerah non-endemik gejala biasanya lebih

berat
 Di daerah endemik gejala biasanya tidak jelas
 tidak bisa di diagnosa secara klinis
 Perlunya kunjungan ANC yang teratur
Pencegahan dan Pengobatan Malaria dalam Kehamilan

Obat Dosis Tingkat keamanan

Klorokuin 25 mg base/kg selama 3 hari (10 mg/kg aman untuk semua trimester
hari I-II, 5 mg/kg hari III)

Amodiakuin 25 mg base/kg selama 3 hari Tidak direkomendasi untuk trimester I

Sulfadoksin-pirimetamin Sulfadoksin: 25 mg/kg (dosis tunggal) Tidak direkomendasi untuk trimester I

Pirimetamin: 1 mg/Kg (dosis tunggal)

Meflokuin 15-20 mg base/kg (dosis tunggal) Tidak direkomendasi untuk trimester I

Kinin 10 mg garam/kg tiap 8 jam selama 5 - 7 Aman untuk semua trimester

hari

Artesunat AtauArtemether 10-12 mg/kg per hari selama 2-3 hari Tidak direkomendasi untuk trimester I

** diberikan pd wanita hamil dengan malaria pd kunjungan ANC pertama

** Kebijakan pengobatan malaria (P.falciparum dan P.vivax) di Indonesia hanya
menganjurkan pemakaian klorokuin dosis terapeutik untuk pengobatan dalam
kehamilan, sedangkan kinin untuk pengobatan malaria berat
Pencegahan dan pengobatan

Anemia

Periksa Hb
setiap kali
kontrol

anemia moderat
300 mg sulfas
(Hb 7-10 g/dl)
ferrosus (60 mg
diberikan dosis besi
2x lipat. elemen besi)/hari

1 mg folic
acid / hari
Terapi P.falciparum resisten klorokuin

 Sulfadoksin- pirimetamin (SP) 3 tablet dosis

tunggal
 Garam Kina 10 mg/kgbb per oral 3 kali selama
7 hari (minimun 3 hari + SP 3 tablet dosis
tunggal hari pertama)
 Meflokuin dapat dipakai jika sudah resisten
dengan Kina atau SP
Kemoprofilaksis Malaria dalam Kehamilan

 Drug of choice : klorokuin

 Diberikan pd semua wanita hamil di daerah
endemik malaria pada kunjungan ANC yang
pertama
 Ibu hamil dengan status non-imun sebaiknya
menghindari daerah endemis malaria
 mulai diberikan 1 -2 minggu sebelum mengunjungi
daerah endemis, dengan klorokuin (300 mg basa)
diberikan seminggu sekali dan dilanjutkan sampai
4 minggu setelah kembali ke daerah non endemis
Tindakan preventif
Perlindungan dari gigitan nyamuk:
 Kontak antara ibu dengan vektor
dapat dicegah dengan :
- Memakai kelambu yang telah dicelup
insektisida (misal : permethrin)
- Pemakaian celana panjang dan
kemeja lengan panjang
- Pemakaian penolak nyamuk
(repellent)
- Pemakaian obat nyamuk (baik
semprot, bakar dan obat nyamuk
listrik)
- Pemakaian kawat nyamuk pada
pintu-pintu dan jendela-jendela
Penanganan persalinan dengan malaria

Kala I :
 dirawat di unit
perawatan intensif (bila
mungkin)
 Pemantauan ketat
kontraksi uterus dan
denyut jantung janin
(monitoring CTG)
 gawat janin  indikasi
seksio sesarea
Perawatan umum pada kala I

 Demam: dikompres dan antipiretik (parasetamol 3-4 x

500 mg/hari)
 Anemi :Dapat diberi transfusi PRC (packed red cell)
 Hipoglikemi :Diberi 50 ml glukosa 50% bolus intravena
dan dilanjutkan dengan infus glukosa 5% atau 10%
 Edema paru : Penderita diletakkan pada posisi setengah
duduk, oksigenasi konsentrasi tinggi serta diberi
furosemid 40 mg intravena
 Malaria serebral: awasi keseimbangan cairan dan tingkat
kesadaran .bila kejang  diazepam 0,15 mg/kgbb. iv.
(maksimum 10 mg)
Penanganan persalinan dengan
malaria
 Pada kala II :
- tiada kontraindikasi  persalinan
pervaginam
- indikasi persalinan dengan ekstraksi vakum/
forseps tergantung keadaan obstetrik saat itu
Kemoterapi/Obat Anti Malaria

Kina (Kina HCl 25%, 1 ampul 500 mg/2 ml).

 Aman digunakan pada semua trimester kehamilan
 Tidak menyebabkan abortus dalam dosis terapi
 Pemberian IV untuk usia kehamilan > 30 minggu tidak
menyebabkan kontraksi uterus (menginduksi partus) atau
menyebabkan fetal distress.
 Efek samping: hipoglikemi  cek GD/12jam
 Dosis tinggi: cardiotoxic

**Artesunate dan artemether sudah pernah dipakai dengan

aman dan berhasil pada beberapa kasus ibu hamil
Prognosis

 Prognosis malaria berat tergantung pada

kecepatan dan ketepatan diagnosis serta
pengobatan
 Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi,
maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-
anak 15%, dewasa 20% dan pada kehamilan
meningkat sampai 50%
Itu sahaja,

Terima kasih