Anda di halaman 1dari 14

SIROSIS HATI

I. PENDAHULUAN

Sirosis merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dan sangat erat
hubungannya dengan peninggian angka morbiditas dan mortalitas. Sirosis
merupakan penyakit ireversibel, sehingga termasuk salah satu penyakit yang
paling ditakuti dan mempunyai prognosis yang buruk.1
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium
akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi
arsitektur hepar yang normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan pembentukan
nodulus regeneratif. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan
ikat, distorsi jaringan vaskular intrahepatik, dan regenerasi nodularis parenkim
hati.1,2

II. EPIDEMIOLOGI
Insiden penyakit ini sangat meningkat sejak PD II. Peningkatan ini
sebagian disebabkan oleh insidensi hepatitis virus yang meningkat. Namun, yang
lebih bermakna yaitu karena asupan alkohol yang sangat meningkat.2
Di negara maju, sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar
ketiga pada pasien yang berusia 45 – 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler
dan kanker). Di seluruh dunia, sirosis menempati urutan ke-7 penyebab
kematian. Sekitar 25.000 orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.3
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika
dibandingkan dengan kaum wanita, sekitar 1,6 : 1 dengan umur rata-rata
terbanyak antara golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 – 49
tahun.3

III. KLASIFIKASI

Secara klinis, sirosis hati dibagi menjadi 2, yaitu:1

1
1. Sirosis hati kompensata, yang ditandai dengan belum adanya gejala klinis
yang nyata. Biasanya merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan
pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis, hanya dapat
dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.
2. Sirosis hati dekompensata, yang ditandai dengan timbulnya gejala-gejala
dan tanda-tanda klinis yang khas.
Secara konvensional, sirosis diklasifikasikan sebagai makronodular (besar
nodul lebih dari 3 mm), mikronodular (besar nodul kurang dari 3 mm), dan
campuran makro dan mikronodur.1

IV. ETIOLOGI

Berikut beberapa penyebab sirosis dan atau penyakit hati kronik.4

1. Penyakit infeksi virus, seperti hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, dan


sitomegalovirus
2. Penyakit autoimun, seperti hepatitis autoimun, sirosis bilier primer, dan
kolangitis sklerosis primer
3. Agen yang hepatotoksik, seperti alkohol, intoksikasi vitamin A, dan obat-
obatan, seperti metotreksat, metildopa, dan amiodaron,
4. Penyakit keturunan dan metabolik, seperti defisiensi α 1-antitripsin, sindrom
Fanconi, galaktosemia, hemokromatosis, Wilson disease, dan sebagainya.
5. Penyakit gangguan vaskular, seperti gagal jantung kanan kronik, sindroma
Budd-Chiari, penyakit vena oklusif, dan trombosis vena cava inferior.

V. PATOGENESIS

2
Meskipun etiologi berbagai bentuk sirosis masih kurang dimengerti, terdapat tiga
pola khas yang ditemukan pada kebanyakan kasus, yaitu:

1. Sirosis Laennec (Sirosis Alkoholik, Sirosis Portal, dan Sirosis Gizi) 2


Tiga lesi utama akibat induksi alkohol, yaitu:
1. Perlemakan hati alkoholik
Perubahan pertama pada hati yang ditimbulkan dari konsumsi alkohol,
yaitu akumulasi lemak secara bertahap di dalam sel-sel hati (infiltrasi
lemak), yang merupakan tanda adanya gangguan metabolik pada hati,
mencakup pembentukan trigliserida secara berlebihan, menurunnya
pengeluaran trigliserida dari hati, dan menurunnya oksidasi asam lemak.
Secara makroskopis, hati membesar, rapuh, tampak berlemak, dan
mengalami gangguan fungsional akibat akumulasi lemak dalam jumlah
banyak.
2. Hepatitis alkoholik
Bila kebiasaan minum alkohol diteruskan, akan memacu seluruh proses
sehingga terbentuk jaringan parut yang luas. Secara histologis, hepatitis
alkoholik ditandai dengan gambaran nekrosis hepatoselular, sel-sel balon,
dan infiltrasi sel PMN di hati.
3. Sirosis alkoholik
Pada kasus lanjut, lembaran-lembaran jaringan ikat tebal yang terbentuk
pada tepian lobulus, membagi parenkim menjadi nodul-nodul halus.
Nodul-nodul ini dapat membesar akibat aktivitas regenerasi sebagai
upaya hati untuk mengganti sel-sel yang rusak. Hati akan menciut, keras,
dan hampir tidak memiliki parenkim yang normal pada stadium akhir
sirosis, sehingga dapat menyebabkan terjadinya hipertensi portal dan
gagal hati.
Pada penderita sirosis Laennec, lebih berisiko menderita karsinoma
hepatoselular.
2. Sirosis Pascanekrotik1

3
Gambaran patologi hati biasanya mengkerut, tidak teratur, dan terdiri
dari nodulus sel hati yang dipisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar.
Patogenesis sirosis pascanekrotik memperlihatkan adanya peran sel
stelata. Dalam keadaan normal, sel stelata mempunyai peran dalam
keseimbangan pembentukan matriks ekstraselular dan proses degradasi.
Pembentukan fibrosis menunjukkan perubahan proses keseimbangan. Jika
terpapar faktor tertentu secara terus menerus (misalnya, hepatitis virus atau
bahan-bahan hepatotoksik, maka sel stelata akan menjadi sel yang membentuk
kolagen. Jika proses berjalan terus, maka fibrosis akan berjalan terus dalam
sel stelata dan jaringan hati yang normal akan diganti dengan jaringan ikat.
3. Sirosis Biliaris2
Kerusakan sel-sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan
menimbulkan sirosis biliaris. Penyebab terseringnya yaitu obstruksi biliaris
pascahepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam
massa hati dan kemudian merusak sel-sel hati. Lembar-lemar fibrosa di tepi
lobulus terbentuk, tapi jarang memotong lobulus, seperti pada sirosis Laennec.
Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan.
Ikterus selalu menjadi bagian awal dan utama dari sindrom ini, demikian pula
ikterus, malabsorpsi, dan steatorea.

VI. MANIFESTASI KLINIS


GEJALA-GEJALA SIROSIS1
Stadium Awal Sirosis (Sirosis Kompensata), sering tanpa gejala sehingga
kadang ditemukan pada waktu pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin
atau karena kelainan penyakit lain. Gejala awal sirosis (kompensata) meliputi:
1. Perasaan mudah lelah dan lemas
2. Selera makan berkurang
3. Perut kembung
4. Mual
5. BB menurun

4
6. Pada laki-laki: impotensi, testis mengecil, buah dada membesar, hilangnya
dorongan seksualitas
Stadium Lanjut Sirosis (Sirosis Dekompensata), gejala-gejala lebih menonjol
terutama bila timbul komplikasi kegagalan hati dan hipertensi porta, meliputi:
1. Hilangnya rambut badan
2. Gangguan tidur
3. Demam yang tidak begitu tinggi
4. Mungkin juga disertai dengan adanya gangguan pembekuan darah,
perdarahan gusi, epistaksis, gangguan siklus haid, ikterus dengan warna air
kemih berwarna seperti teh pekat, muntah darah dan atau melena, serta
perubahan mental, meliputi mudah lupa, sukar konsentrasi, bingung, agitasi,
sampai koma.

TANDA-TANDA SIROSIS1
1. Spider angioma-spiderangiomata (atau spider telangiektasi), suatu lesi
vaskular yang dikelilingi beberapa vena-vena kecil. Tanda ini sering
ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak
diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio
estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hamil,
malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat dengan ukuran lesi
yang kecil pada umumnya.
2. Eritema palmaris, warna merah saga pada thenar dan hipothenar telapak
tangan. Hal ini juga dikaitkan dengan perubahan metabolisme estrogen.
Tanda ini juga tidak spesifik pada sirosis. Ditemukan pula pada kehamilan,
artritis reumatoid, hipertiroidisme, dan keganasan hematologi.
3. Perubahan kuku-kuku Muchrche, berupa pita putih horisontal dipisahkan
dengan warna normal kuku. Mekanismenya juga belum diketahui, diduga
akibat hipoalbuminemia. Tanda ini juga bisa ditemukan pada kondisi
hipoalbuminemia yang lain, seperti SN.
4. Ginekomastia, kemungkinan akibat peningkatan androstenedion. Selain itu,
ditemukan juga hilangnya rambut dada dan aksila pada laki-laki, sehingga

5
laki-laki mengalami perubahan ke arah feminisme. Sedangkan, pada
perempuan, menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause.
5. Atrofi testis hipogonadisme menyebabkan impotensi dan infertil. Tanda ini
menonjol pada alkoholik sirosis.
6. Hepatomegali, ukuran hati yang sirosis bisa membesar, normal, atau
mengecil. Jika hati teraba, hati yang sirotik biasanya keras dan nodular.
7. Splenomegali, biasa ditemukan pada sirosis non alkoholik. Pembesaran ini
akibat kongesti pulpa merah lien karena hipertensi porta.
8. Asites, akibat hipertensi porta dan hipoalbuminemia.
9. Caput medusa, akibat hipertensi porta.
10. Fetor hepatikum, bau nafas yang khas pada pasien sirosis disebabkan
peningkatan konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang
berat.
11. Ikterus akibat bilirubinemia yang lebih dari 3 mg/dl. Warna urin seperti teh
pekat.

Tanda-tanda tersebut di atas dapat diklasifikasi sebagai tanda-tanda kegagalan


sirosis hati dan tanda-tanda hipertensi portal.3
1. Kegagalan sirosis hati
o Edema dan asites
o Ikterus
o Koma
o Spider nevi
o Alopesia pectoralis
o Ginekomastia
o Rambut pubis rontok
o Eritema palmaris
o Atropi testis
o Kelainan darah (anemia, hematom/mudah terjadi perdarahan)
2. Hipertensi portal

6
o Varises oesophagus
o Splenomegali
o Perubahan sumsum tulang
o Caput meduse
o Asites
o Collateral veinhemorrhoid
o Kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni

VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG1,6

Meliputi tes fungsi hati, seperti aminotransferase, alkali fosfatase, gamma


glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin.
1. SGOT (serum glutamil oksalo asetat) atau AST (aspartat aminotransferase),
dan SGPT (serum glutamil piruvat transaminase) atau ALT (alanin
aminotransferase) meningkat tapi tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat
dibanding ALT. Namun, bila enzim ini normal, tidak mengenyampingkan
adanya sirosis.
2. Alkali fosfatase (ALP), meningkat kurang dari 2-3 x batas normal atas.
Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada pasien kolangitis sklerosis
primer dan sirosis bilier primer.
3. Gamma glutamil transpeptidase (GGT), meningkat sama dengan ALP.
Namun, pada penyakit hati alkoholik kronik, konsentrasinya meninggi
karena alkohol dapat menginduksi GGT mikrosomal hepatik dan
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit.
4. Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis kompensata dan
meningkat pada sirosis yang lebih lanjut (dekompensata).
5. Albumin, konsentrasinya menurun karena sintesisnya terjadi di hati.
6. Globulin, konsentrasinya meningkat akibat sekunder dari pintasan, antigen
bakteri dari sistem porta masuk ke jaringan limfoid yang selanjutnya
menginduksi imunoglobulin.

7
7. Waktu protrombin memanjang karena disfungsi sintesis faktor koagulan
akibat sirosis.
8. Na serum menurun, terutama pada sirosis dengan asites, dikaitkan dengan
ketidakmampuan ekskresi air bebas.
9. Pansitopenia dapat terjadi akibat splenomegali kongestif berkaitan dengan
hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme.
Selain itu, pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan, yaitu:
1. Barium meal, untuk melihat varises sebagai konfirmasi adanya hipertensi
porta.
2. USG abdomen untuk menilai ukuran hati, sudut, permukaan, serta untuk
melihat adanya asites, splenomegali, trombosis vena porta, pelebaran vena
porta, dan sebagai skrining untuk adanya karsinoma hati pada pasien sirosis.

VIII. DIAGNOSIS

Pada Stadium Kompensasi sempurna, kadang-kadang sangat sulit


menegakkan diagnosis sirosis hati.
Pada Stadium Dekompensata, diagnosis kadangkala tidak sulit
dilakukan karena gejala dan tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya
komplikasi.1

Pada saat ini, penegakan diagnosis cukup dengan anamnesis,


pemeriksaan fisis, laboratorium, dan USG. Pada kasus tertentu, diperlukan
pemeriksaan biopsi hati atau peritoneoskopi karena sulit membedakan hepatitis
kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini.1

IX. KOMPLIKASI

Morbiditas dan mortalitas sirosis tinggi akibat komplikasinya. Berikut berbagai


macam komplikasi sirosis hati.1

8
1. HIPERTENSI PORTAL dan akibatnya, seperti asites, peritonitis
bakterial spontan, varises esofagus, dan hemoroid.5
2. Asites
Berikut patomekanisme terjadinya asites pada pasien dengan sirosis hepar.1

Sirosis Hati

Hipertensi Porta

Vasodilatasi arteriole splangnikus

Tekanan intrakapiler dan Vol. efektif darah arteri


koefisien filtrasi
Aktivasi ADH, sistem simpatis, RAAS
Pembentukan cairan limfe
lebih besar daripada aliran balik Retensi air dan garam

ASITES

3. Peritonitis Bakterial Spontan


Merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai, yaitu infeksi cairan
asites oleh satu jenis bakteri tanpa ada bukti infeksi sekunder intra
abdominal. Biasanya terdapat asites dengan nyeri abdomen, serta demam.1

9
4. Varises Esofagus dan Hemoroid
Varises esofagus merupakan salah satu manifestasi hipertensi porta yang
cukup berbahaya. 20-40% pasien sirosis dengan varises esofagus pecah
kemudian menimbulkan perdarahan. Angka kematiannya sangat tinggi.1
Varises esofagus dan hemoroid terjadi karena adanya hubungan vena di
daerah esofagus (V. Esophagei) dan di daerah rectum (V. Rectalis inferior)
dengan vena porta yang disebut anastomose portosistemik.2

5. ENSEFALOPATI HEPATIK
Ensefalopati hepatik, merupakan kelainan neuropsikiatrik akibat disfungsi
hati. Mula –mula ada gangguan tidur, kemudian berlanjut sampai gangguan
kesadaran dan koma.1
Ensefalopati hepatik terjadi karena kegagalan hepar melakukan
detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3 berasal dari
pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena itu, peningkatan kadar
NH3 dapat disebabkan oleh kelebihan asupan protein, konstipasi, infeksi,
gagal hepar, dan alkalosis.5
Berikut pembagian stadium ensefalopati hepatikum.4
Stadium Manifestasi Klinis
Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya ingat,
0
konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.
1 Gangguan pola tidur
2 Letargi
3 Somnolen, disorientasi waktu dan tempat, amnesia
4 Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

6. SINDROMA HEPATORENAL
Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan fungsi ginjal akut berupa
oligouri, peningkatan ureum, kreatinin tanpa adanya kelainan organik
ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang
berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus. Berikut patomekanismenya.1

10
7. KARSINOMA HEPATOSELULAR
Merupakan komplikasi lanjut dari sirosis hati, dapat dipertimbangkan
apabila ukuran hepar membesar, asites dan nyeri abdomen, BB menurun,
AFP meningkat, atau nodul hepatik pada USG atau CT scan abdomen.1

X. PENGOBATAN

Sirosis merupakan penyakit yang ireversibel. Oleh karena itu, terapinya ditujukan
untuk mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa
menambah kerusakan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.1

Penatalaksanaan Sirosis Kompensata1


Bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, meliputi:
1. Menghilangkan etiologi atau penyebab dari sirosis, misalnya:
- Menghentikan penggunaan alkohol dan bahan atau obat yang
hepatotoksik.
- Pemberian asetaminofen, kolkisisn, dan obat herbal yang dapat
menghambat kolagenik.
- Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif.

11
- Pada hemokromatosis, dilakukan flebotomi setiap minggu sampai
konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.
- Pada penyakit hati nonalkoholik, menurunkan BB akan mencegah
terjadinya sirosis.
- Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin (analog nukleosida)
merupakan terapi utama. Lamivudin diberikan 100 mg secara oral setiap
hari selama satu tahun. Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan
3 MIU, 3 x 1 minggu selama 4-6 bulan.
- Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin
merupakan terapi standar. Interferon diberikan secara subkutan dengan
dosis 5 MIU, 3 x 1 minggu, dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari
selama 6 bulan.
2. Untuk pengobatan fibrosis hati, masih dalam penelitian. Interferon, kolkisin,
metotreksat, vitamin A, dan obat-obat herbal sedang dalam penelitian.

Penatalaksanaan Sirosis Dekompensata1


1. Asites
- Tirah baring
- Diet rendah garam: sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari
- Diuretik: Spironolakton 100-200 mg/hari.
Respon diuretik bisa dimonitor dengan penurunan BB 0,5 kg/hari (tanpa
edema kaki), atau 1,0 kg.hari (dengan edema kaki). Bilamana pemberian
spironolakton tidak adekuat, dapat dikombinasi dengan furosemid 20-40
mg hari (dosis max. 160 mg/hari)
- Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar (4-6 liter), diikuti dengan
pemberian albumin.
2. Peritonitis Bakterial Spontan
Diberikan antibiotik, seperti sefotaksim IV, amoksisilin, atau
aminoglikosida.

12
3. Varises Esofagus
- Sebelum dan sesudah berdarah, bisa diberikan obat penyekat beta
(propanolol).
- Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau
okreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi
4. Ensefalopati Hepatik
- Laktulosa, untuk mengeluarkan amonia.
- Neomisin, untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia
- Diet rendah protein 0,5 gram/kgBB/hari, terutama diberikan yang kaya
asam amino rantai cabang.
5. Sindrom Hepatorenal
Sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk SHR. Oleh karena
itu, pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian utama.

XI. PROGNOSIS
Berikut klasifikasi Child-Pugh yang dapat digunakan untuk prognosis
pasien sirosis.5
SKOR 1 2 3
Bil. Serum (mg/dl) <2 2-3 >3
Alb Serum (gr/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Asites - Mudah diatasi Sukar diatasi
Ensefalopati - Derajat I/II Derajat III/IV
PT (memanjang) <4 4-6 >6

Klasifikasi: A = 5-6; B = 7-9; C = 10-15


Angka kelangsungan hidup untuk pasien Child A, B, dan C berturut-turut 100,
80, dan 45%.

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Siti Nurdjanah, Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi
Keempat, Penerbit FKUI, Jakarta, 2007, p.443-53.
2. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, Volume 1, Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran ECG, Jakarta, 2005,
p.493-95.
3. www.library.usu.ac.id/download/fk/penydalam.pdf
4. David C. Dale, Daniel D. Federman, AMP Medicine 2007 Edition, Washington
D.C., 2007, p.IX:1-26.
5. Marc S. Sabatine, Sirosis dalam Buku Saku Klinis, The Massachusetts General
Hospital Handbook of Internal Medicine, 2004, p.106-10
6. Dennis L. Kasper, Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition,
McGraw Hill, USA, 2005, p.289:1858-69.

14