A.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Ridem

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banyumas
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Status : menikah
No. CM : 837091
Tgl masuk : 28-01-2011
Tgl periksa : 29-01-2011

B. ANAMNESIS

Diambil dari : Bangsal Dahlia RSMS kmr 4 Secara autoanamnesis

tanggal 29 Januari 2011
Keluhan utama : Sesak Nafas
Keluhan Tambahan : Perut terasa penuh, batuk berdahak, jantung berdebar-debar,
kedua tungkai kaki bengkak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMS tanggal 28 Januari 2011

dengan keluhan utama sesak nafas. Sesak dirasakan pasien sejak dua bulan yang
lalu. Sesak nafas dirasakan setiap hari dan semakin lama semakin memberat
terutama saat beraktivitas. Pasien mengeluhkan cepat merasa lelah bila
beraktivitas dan sesak nafas akan mereda jika pasien istirahat. Saat sesak nafas
pasien merasa lebih nyaman bila dengan posisi setengah duduk menggunakan dua
atau tiga bantal dibandingkan dengan tidur. Pasien juga sering merasakan jantung
terasa berdebar-debar diikuti berkeringat. Pasien tidak merasa sesak napas bila
terkena debu, asap rokok, bermain dengan binatang (kucing), saat mencium
parfum dan saat pilek.

Batuk dirasakan sejak ± 1 minggu yang lalu sebelum masuk RSMS. Batuk
yang dirasakan terus menerus disertai batuk berdahak bewarna putih. Batuk ini

1
 dirasakan semakin bertambah bila pasien berbaring atau mengadakan perubahan
posisi terutama pada pagi hari, sedangkan berkurang bila pasien duduk.
Sebelumnya pasien sering batuk kumat-kumatan selama kurang lebih 1 bulan
terakhir. Bila batuk kadang-kadang sampai menyebabkan sesak napas bertambah.
Pasien merasakan merasa nyeri pada ulu hati yang bertambah jika bagian
ulu hatinya ini ditekan. Pasien juga merasakan perut terasa penuh dan membesar
sejak ± 2 bulan yang lalu, Pasien terkadang merasakan mual dimana rasa mual ini
terjadi terutama jika pasien habis makan. Pasien juga mengeluh pusing dan lemas
badan. Terdapat bengkak di kedua tungkai sejak ± 2 bulan yang lalu sebelum
masuk RSMS. Pasien mengatakan bahwa apabila bengkak di kedua tungkai
ditekan dengan jari maka akan timbul cekungan yang lama kembali.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat penyakit hipertensi disangkal

 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus ada sejak 5 tahun yang lalu
 Riwayat penyakit paru disangkal

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit hipertensi

 Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit jantung
 Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit DM

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 Kesan = tampak sesak
 Kesadaran = compos mentis
 Berat badan sekarang = 50 Kg
 Tinggi badan = 156 cm
 Tanda vital = Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 96 x/ mnt, ireguler
Rr : 20 x/ mnt
Suhu : 36,6 °c

2
Kepala
Inspeksi umum
 Venektasi temporal kiri
 Rambut tidak kusam dan tidak mudah dicabut
 Bentuk kepala simetris
 Palpebra tidak udema
 Konjungtiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik
 Pernafasan cuping hidung tidak ada
 Bibir dan lidah sianosis

Telinga

 Letak simetris, bentuk normal, ukuran normal, tidak ada tanda radang, tidak
ada discharge, pendengaran baik, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan.

Hidung

 Tidak ada tanda-tanda radang, Tidak ada dicharge, Tidak ada sekret, Tidak ada
epistaksis, tidak ada deformitas, tidak ada nafas cuping hidung.

Mulut
 Bibir tidak kering dan tidak pecah-pecah serta tidak sianosis, lidah tidak kotor,
tepi tidak hiperemis, tidak tremor dan mukosa mulut basah, mulut tidak berbau
amnoniak.

Leher
 Inspeksi : tidak terlihat benjolan atau massa, deviasi trakea kanan
 Palpasi : kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
Jugular Venous Pressure meningkat 5+3cmH2O

Aksilla
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar.

3
Thorax
Inspeksi umum
Kulit tidak ikterik, hiperpigmentasi pektoralis ada, Spider naevi tidak ada,
alopesia pektoralis tidak ada.
 Paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan nafas tidak ada yang
tertinggal, tidak terlihat jejas atau venektasi, tidak terlihat
massa, tidak tampak retraksi.
- Palpasi : Tidak teraba massa pada dinding dada kanan dan kiri
ataupun depan dan belakang
Vokal Fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal Fremitus lobus inferior kanan = kiri
- Perkusi : Lobus superior paru kanan dan kiri terdengar sonor
Lobus medial paru kanan terdengar sonor
Lobus inferior paru kanan dan kiri terdengar sonor
Batas paru hepar berada di SIC V Linea Mid
Clavicularis Dextra
- Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, terdapat Ronkhi basah kasar
pada lobus superior dan inferior paru kanan dan kiri , ronkhi
basah halus di basal paru kanan dan kiri.
● Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus Cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V, linea midclavicularis sinistra 1
jari ke arah kaudolateral
Perkusi : Batas kiri atas SIC II Linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah SIC V linea midclavicularis sinistra 2 jari ke
arah kaudolateral
Batas kanan atas SIC II linea Parasternal Dextra
Batas kanan bawah SIC V linea midclavicula dextra
Pinggang jantung SIC III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S2 > S1, reguler, murmur pansistolik (+) 2 jari lateral LMCS
yang menjalar ke axilla sinistra, Gallop (+)

4
 ● Abdomen
Inspeksi : Cembung, Pelebaran Vena (-), pulsasi epigastrium (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Perut tegang, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari BACD tepi
tumpul, permukaan rata dan konsistensi kenyal, lien tidak
teraba, Tes undulasi (+).
Perkusi : Hipertimpani pada daerah sekitar umbilikus dan pekak pada
samping perut. Pekak sisi (+), Pekak alih (+).
Kulit
Kulit seluruh tubuh tidak tampak ikterik maupun pucat.
Ekstremitas
Superior : Dextra : Udem lengan minimal
Sianosis tidak ada
Flapping tremor tidak ada
Palmar eritema ada
Sinistra : Udem lengan minimal
Sianosis tidak ada
Flapping tremor tidak ada
Palmar eritema ada
Inferior : Dextra : Udem tungkai
Sianosis tidak ada
Sinistra : Udem tungkai
Sianosis tidak ada

G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium tgl 28 Januari 2011
 Pemeriksaan darah lengkap
Hb = 12,6 gr/dl ( 12,0 - 16,0 )
Lekosit = 9840 /uL ( 4800 - 10.800 )
Ht = 42 % ( 37 - 47 )
Eritrosit = 4,6 10ˆ6/uL ( 4,2 - 5,4 )

5
 Trombosit = L 120.000 /uL ( 150.000 - 450.000 )
MCV = 90,2 ( 79,0 - 99,0 )
MCH = 27,4 ( 27,0 - 31,0 )
MCHC = L 30,4 ( 33,0 - 37,0 )
RDW = H 17,0 ( 11,5 - 14,5 )
MPV = H 12,2 ( 7,2 - 11,1 )
Hitung jenis
Basofil = 0,4 % ( 0,0 – 1,0 )
Eosinofil = L 0,2 % ( 2,0 – 4,0 )
Batang = L 0,00 % ( 2,00 – 5,00 )
Segmen = H 72,9 % ( 40,0 – 70,0 )
Limfosit = L 19,4 % ( 25,0 – 40,0 )
Monosit = 7,1 % ( 2,0 – 8,0 )
Ureum darah = 22,0 mg/dL ( 15 – 36,4 )
Kreatinin darah = 1,05 mg/dL ( 0,7 - 1,20 )
GDS = 86 mg/dL ( < 200 )
Total protein = 7,77 gr/dL ( 6,6 - 8,7 )
Albumin = L 2,77 gr/dL ( 3,5 - 5,3 )
Globulin = H 5,00 gr/dL ( 2,7 - 3,2 )
SGOT = H 44 u/L ( 15 - 37 )
SGPT = R/HABIS ( 30 - 65 )
Kolesterol total= 193 mg/dL ( < 200 )
Elektrolit :
Natrium = 116 mmol/L ( 137 - 145 )

Kalium = 4,1 mmol/L ( 3,5- 5,1 )

Clorida = 77 mmol/L ( 98 - 107 )

X Foto Thorax PA tgl. 28 Januari 2011 :

Cor : CTR >50%, Apeks bergeser ke laterokaudal
Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tampak bercak pada perihiler dan
parakardial kanan kiri disertai lesi lusen bulat multipel dan air fluid level di
dalamnya, tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemitoraks kanan

6
 kiri. Diafragma sisi kanan dan sinus kostofrenikus kanan kiri tertutup
perselubungan homogen.

Kesan : Kardiomegali (LV)

Infected Bronchiectasis
Efusi Pleura Dupleks

Hasil EKG tanggal 29 Januari 2011

- Terdapat sinus aritmia
- Takikardi
- Terdapat perubahan segmen ST dan gelombang T
- Depresi segmen ST
- Inversi T

H. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Anamnesis
 Batuk dengan dahak bewarna putih sejak ± 1 minggu yang lalu sebelum
masuk RSMS
 Sesak nafas sejak ± 2 bulan sebelum masuk RSMS, Sesak nafas dirasakan
setiap hari dan semakin lama semakin memberat terutama saat beraktivitas.
Pasien merasa lebih nyaman bila dengan posisi setengah duduk menggunakan
dua atau tiga bantal dibandingkan dengan tiduran.
 Pasien sering merasakan jantung berdebar-debar diikuti keringatan.
 Perut terasa penuh dan membesar ± 2 bulan yang lalu.
 Kedua tungkai bengkak sejak ± 2 bulan yang lalu sebelum masuk RSMS,
apabila bengkak di kedua tungkai ditekan dengan jari maka akan timbul
cekungan yang lama kembali.

Pemeriksaan Fisik

 Paru : Vokal fremitus yang melemah di daerah basal paru kanan dan
kiri, perkusi redup di daerah basal paru kanan dan kiri.
Ditemukan adanya Ronkhi basah kasar dan ronkhi basah halus
di kedua paru.

7
  Jantung :
Inspeksi : tidak tampak ictus Cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba di SIC V, linea midclavicula sinistra 2 jari
ke arah kaudolateral
Perkusi : Batas kiri atas SIC II Linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah SIC V linea midclavicula sinistra 1 jari ke
arah kaudolateral
Batas kanan atas SIC II linea Parasternal Dextra
Batas kanan bawah SIC V linea midclavicula dextra
Pinggang jantung SIC III linea parasternal sinistra
Auskultasi : S2 > S1, reguler, murmur pansistolik (+) 2 jari lateral LMCS
 Abdomen : Perut cembung, tegang, asites, tes undulasi (+), pekak sisi (+),
Pekak alih (+). Hepar teraba 3jari BACD tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi kenyal
 udem di kedua tungkai

I. DIAGNOSA KERJA
CHF dengan bronkiektasis

J. USULAN PEMERIKSAAN
 EKG
 Foto Rontgen PA

K. TERAPI
Non Farmakologis
 Bed Rest → untuk mengurangi demand (kebutuhan) oksigen, menurunkan
beban kerja jantung
 Posisi ½ duduk → mengurangi venous return, meningkatkan volume udara
paru oksigen
 Diet makanan rendah garam ( 0,5 gr/ hr ) → tidak memperberat retensi
natrium dan air
 Diet rendah serat → BAB lunak → mengurangi kebutuhan oksigen untuk
mengedan dan mencegah sembe

8
 Farmakologis
 O2 3 – 4 liter
 Cefotaxim 2x1 gr i.v (Merupakan antibiotik golongan Sefalosporin generasi
ketiga, termasuk antibiotika betalaktam. Obat ini sangat aktif terhadap
berbagai kuman gram positif maupun gram negatif )
 Infus D5 % 16 tts/ mnt + Ampicilin 1 gr (memenuhi kebutuhan cairan dan
memudahkan jalan masuk obat )
 Furosemid 2x1 amp 10 mg ( diuretik asam antranilat. Dengan jalan
menghambat absorpsi Na dan Cl dan mengurangi beban volume jantung )
 Alinamin F 2x1 amp 10 ml (sediaan Thiamini tetrahydrofurfuryl disulfidum
(TTFD), bentuk disulfidaThiamina. Membantu proses metabolisme dalam
tubuh. Untuk defisiensi vit.B1).
 KSR 2x1 tab P.O. (memenuhi kebutuhan kalium pada pemakaian furosemide)
 ISDN (Isosorbid Dinitrat) 2x1 tab (obat golongan nitrat yang digunakan
sebagai vasodilator (pelebar pembuluh darah), khususnya pada kondisi angina
pektoris, juga pada CHF, yakni kondisi ketika jantung tidak mampu
memompa cukup darah untuk memenuhi kebutuhan tubuh)
 Ambroxol 3x1 10 ml (mukolitik dan sekretolitik. Memperlancar pengeluaran
sekresi yang kental dan lengket di dalam saluran pernafasan dan mengurangi
staknasi lendir.Pengeluaran lendir dipermudah, sehingga melegakan
pernafasan).
 Digoxin 1x1/2 tab (merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari
Digitalis lanata. Mekanisme kerja digoksin melalui 2 cara, yaitu efek
langsung dan tidak langsung. Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan
kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi berdasarkan
penghambatan enzim Na+, K+ -ATPase dan peningkatan arus masuk ion
kalsium keintra sel. Efek tidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap
aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter.

L. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Malam

9
Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
Quo ad functionam : Dubia ad Malam

10