LAPORAN KASUS KECIL SEORANG PRIA 72 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, ANEMIA SEDANG HIPOKROMIK NORMOSITIK, DAN DISPEPSIA

ULCER-LIKE

Oleh: Anisa Nindiasari G0007038

Residen dr. Yudhi .

Pembimbing dr. Wachid Putranto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH
No. 1. Masalah ANEMIA SEDANG HIPOKROMIK NORMOSITIK 2. HEMATEMESIS MELENA 6 Mei 2011 14 Mei 2011 Aktif 6 Mei 2011 Inaktif Keterangan DR2, Serum Ion, TIBC, Saturasi transferin, feritin Protein total, albumin, globulin, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, 3. DISPEPSIA ULCER-LIKE 6 Mei 2011 14 Mei 2011 endoskopi/ EGD Endoskopi

STATUS PENDERITA

ANAMNESA Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan Keluhan Utama Muntah darah Riwayat Penyakit Sekarang Sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) di Puskesmas Masaran, pasien muntah darah kehitaman sebanyak kira-kira 2 gelas belimbing, tidak berbuih, muntah didahului dengan mual, dan pasien muntah darah tanpa tahu penyebabnya. Pasien juga mengeluhkan sakit perut di ulu hati seperti ditusuk-tusuk, yang tidak berkurang setelah diberi makan. Oleh keluarga, untuk mengurangi mual pasien biasanya diberi air garam. Pasien menyangkal berat badan yang terus menurun. Badan dirasakan lemas setelah muntah darah, dan sempat kehilangan kesadaran. Pasien juga merasakan mata yang berkunangkunang, saat berubah posisi tubuh pasien sering merasa nggliyer terutama dari tidur kemudian bangun. Aktivitas sehari-hari pasien dirasakan semakin terbatas dikarenakan oleh keadaan pasien yang mudah lelah. Telinga pasien kadang berdenging dan pasien tidak merasa tenggorokan sakit untuk menelan. Kurang lebih 4 hari SMRS, pasien juga merasakan buang air besar (BAB) warna hitam sebanyak 2 kali kira-kira sebanyak 1 gelas belimbing. Setelah BAB, pasien merasa lemas dan sempat jatuh serta kehilangan kesadaran di rumah : Tn. W : 77 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Gegang RT 9 Masaran, Sragen : 01065520 : 10 Mei 2011 : 30 Mei 2011

dan kemudian pasien muntah darah sebanyak 3 kali. Oleh keluarganya, pasien dibawa ke Puskesmas Masaran dan mondok selama 3 malam. Di Puskesmas, Hb pasien terus menerus turun, hingga akhirnya dirujuk ke RSDM karena muntah darah sebanyak 2 gelas belimbing di sana. Pada hari ke-4 di bangsal, pasien merasakan muntah darah kembali sebanyak kira-kira 1 - 1 liter dan kondisi pasien semakin memburuk serta terjadi penurunan kesadaran. Pada hari itu juga pasien dibawa ke ruang intensif untuk diobservasi keadaan umumnya. Selama 10 hari di ruang intensif, pasien mendapat terapi transfusi darah. Karena keadaan umum pasien membaik, pasien kembali dirawat di bangsal. Selama 2 hari di sana, pasien merasa keadaannya semakin baik dan tidak merasakan muntah darah dan BAB hitam lagi. Pasien merasa buang air kecil sekitar 4-5 kali per hari sebanyak - 1 gelas belimbing, tidak pernah kencing berbatu, dan pasien tidak merasa nyeri saat berkemih.

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat asma 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat sakit ginjal 6. Riwayat alergi 7. Riwayat operasi 8. Riwayat sakit kuning 9. Riwayat penyakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : dua kali (hemorrhoid 2 tahun yang lalu dan BPH 1 tahun yang lalu) : disangkal : disangkal

Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. Riwayat minum jamu Riwayat minum minuman keras Riwayat merokok 5 : (+) sejak muda hingga sekarang : disangkal : (+) sejak muda usia 20 tahun dan

berhenti 1 tahun yang lalu 4. Riwayat olahraga teratur Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa 2. Riwayat sakit gula 3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit kuning Anamnesis Sistemik 1. Keluhan Utama: muntah darah 2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (+), menebal(-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). 3. Kepala 4. Mata : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputarputar (-), rambut mudah rontok (-). : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (- / -), oedem palpebra (-), eksophtalmus (-). 5. Hidung 6. Telinga 7. Mulut : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), pendengaran berdenging (-). : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah atrofi (-). 8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-). 9. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

10. Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).

11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (-), cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-), diare (+), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-). 12. Sistem musculoskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-). 13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). 14. Ekstremitas Atas Bawah : : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-) 15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau (-)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Mei 2010 A. Keadaan Umum B. Status gizi BB : 50 kg : Lemas, CM, gizi kesan kurang :

TB BMI Kesan

: 171 cm : 17,10 kg/m2 : Status gizi kurang

Tanda Vital Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 110/ 70 mmHg : 80 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 19 x/menit, thorakoabdominal : 36,8 0C : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), bercak kemerahan (-) D. Kepala E. Mata : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) : Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) F. Telinga G. Hidung H. Mulut : Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (+), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) I. Leher : JVP R + 2 cm H2O (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) J. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan

C. Kulit

= kiri venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-) 1. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-). M1 > M2, A1 < A2, P1 < P2, A2 > P2 2. Pulmo a. Depan Inspeksi Statis Dinamis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis Dinamis : Simetris : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC V linea medioclavicularis dextra Pekak pada batas absolut paru hepar 9

Kiri

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b. Belakang Inspeksi Statis Dinamis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis Dinamis : Simetris : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi Kanan : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th X Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru bawah V Th XI Peranjakan diafragma 5 cm Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

Auskultasi

K. Abdomen

10

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-), venektasi (-),

sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), ikterik (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi Palpasi teraba L. Genitourinaria M. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ _ _ _ _ Oedem : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), Puddle sign (-), area traube : Supel, nyeri tekan (-), Murphy sign (-), Hepar dan Lien tidak (+), NKCV (-/-)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (10 Mei 2011 27 Mei 2011)
Hb HCT RBC 10/5 4,4 13,7 1,35 13/5 5,5 18 1,82 15/5 7,2 21,7 2,23 16/5 17/5 5,2 16,7 1,78 18/5 4,4 15 1,64 19/5 5,3 16,2 1,80 20/51 4,3 13 1,60 20/52 2,9 10,3 1,19 22/5 3,1 10,1 1,14 25/5 5,4 15,9 2,33 27/5 7,5 21,7 3,17 Satuan g/dl % 106/ l Rujukan 13.5-18.0 40-54 4.6-6.2

11

WBC AT GD GDS Ureum Kreatinin Asam urat Na K Cl Ca Prot. Total Albumin Globulin Bil. Tot Bil. Direk Bil. Indirek SGOT SGPT HbsAg Anti HCV Alkaliphos patase Gamma GT CRP

8,1 195 A 120 73 0,9 128 4,0 109

9,2 217

10,5 211

9,5 275

10,9 292

18,8 140

12,5 219

13,7 195 113 88 0,6 138 3,9 117

11,3 160

7,4 93

4,4 177

103/ l 103/ l mg/dL mg/dL mg/dL mg/dl mmol/ L mmol/ L mmol/ L mmol/ L g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L

4,5-11 150-440 80-140 10-50 0,7-1,3 3.4-7.0 136-146 3,5-5,1 98-106 1.00-1.20 6.6-8.7 3.5-5.0 0.6-5.2 0-1.10 0-0.25 0-0.75 0-38 0-41 (-) (-) 0-230 5-39 0,00-30,00

49 0,9 138 4,1

49 0,7 131 3,2

66 0,9 4,8 135 3,6

75 0,7 130 4,4 107

64 0,7 137 4,0

1,10 4,00 2,40 1,60 0,42 0,16 0,26 19 11

1,15 3,70 2,30 2,40 0,27 0,10 0,17 32 24 NR NR 26 10 3,30 2,10 1,20

1,06 3,50 2,10

50 10

u/L u/L mg/L

Diff count (18 Mei 2011) Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil LUC Retikulosit : 75,20 : 13,70 : 7,40 : 3,60 : 0,20 : 2,40 : 13,98

MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW

: 88,8 /um : 26,9 pg : 30,3 g/dl : 21,5% : 5,1 g/dl : 5,7 fL : 55%

Kimia Klinik (18 Mei 2011)

12

Besi TIBC Feritin

: 5 ug/dl : 426ug/dl :13,1ng/dl

MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW

: 96,2 /um : 30,30 pg : 31,4 g/dl : 18,5% : 4,0 g/dl : 5,4 fL : 55%

Saturasi transferin : 1%

Diff count (13 Mei 2011) Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil LUC Retikulosit : 87,00 : 6,80 : 5,60 : 0,40 : 0,20 : 1,40 : 7,80

Kimia Klinik (13 Mei 2011) Besi TIBC Feritin : 13 ug/dL : 205ug/dL :23,4ng/dl

Saturasi transferin : 6%

B. Rontgen Thorak PA Cor : Bentuk dan ukuran normal phrenicus dextra dan sinistra tajam Kesan : tidak ada kelainan pada cor dan pulmo Pulmo : Tampak corakan vaskuler normal, tak tampak infiltrate, sudut costo-

C. Pemeriksaan laboratorium urin tanggal 11 Mei 2011 1. Makroskopis a. b. Kimia a. b. c. d. Berat jenis pH Leukosit Nitrit : 1,010 : 6,5 : (-) : (-) Warna : yellow Jernih : clear

13

e. f. g. h. i. j.

Protein Glukosa Keton Bilirubin Eritrosit

: (-) : normal : (-) : (-) : (-)

Urobilinogen : normal

2. Mikroskopis a. b. c. d. e. Eritrosit Eritrosit Leukosit Leukosit Epitel 1) Epitel : 3,2 /uI 2) Epitel : 1 /LPB 3) Ep.Squam 4) Ep.Trans 5) Ep.Bulat f. Silinder 1) Hyline : 0 2) Granulosit 3) Leukosit h. Sperma j. Lain-lain : (-) : (-) : 0-1 /LPB : (-) : (-) : 2,5 /ul : 0 /LPB : 3,2 /ul : 1 /LPB

g. Yeast like cell : 0.0 /ul : 0.0 / ul : Benang mukosa (+), bakteri (+) i. Konduktivitas : 16,8 mS/cm

D. Pemeriksaan USG abdomen Kesan: Hepar, vesica felea, pancreas, kedua ren, lien, vesica urinaria, prostat dalam batas normal.

14

E. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (14 Mei 2011) Eritrosit Leukosit Trombosit : hipokrom, normosit, target sel, eritroblast : jumlah dalam batas normal, neutrofilia, hipergranulasi, neutrofil (+), sel muda (+) : jumlah dalam batas normal, clumping trombosit (+), trombosit besar (+), penyebaran tidak merata Kesan: Anemia hipokromik normositik dengan netrofilia relatif. Suspec et causa proses kronis/ gangguan fungsi hati bersamaan dengan proses infeksi. F. Pemeriksaan Parasitologi (12 Mei 2011) 1. Makroskopis b. Warna c. Konsistensi d. Lendir e. Pus f. Darah h. Cacing 2. Mikroskopis a. Sel epitel b. Eritrosit c. Leukosit d. Protozoa f. Lain-lain :+ :::: kuman (+) : hitam : lunak ::::-

g. Makanan tak tercerna : +/-

e. Telur cacing : Kesan: tinja lunak warna kehitaman, tidak ditemukan parasit dan fungus pathogen

15

RESUME Kurang lebih 4 jam SMRS, pasien muntah darah kehitaman sebanyak kirakira 2 gelas belimbing, tidak berbuih, muntah didahului dengan mual, dan pasien muntah darah tanpa tahu penyebabnya. Pasien juga mengeluhkan sakit perut di ulu hati seperti ditusuk-tusuk, yang tidak berkurang setelah diberi makan. Pasien juga merasakan mata berkunang-kunang, nggliyer saat berubah posisi tubuh dari tidur kemudian bangun, mudah lelah, telinga kadang berdenging, dan tidak sakit untuk menelan. Kurang lebih 4 hari SMRS, pasien juga merasakan 2 kali BAB kehitaman sebanyak 1 gelas belimbing. Setelah BAB, pasien merasa lemas dan sempat jatuh serta kehilangan kesadaran dan kemudian pasien muntah darah sebanyak 3 kali. Oleh keluarganya, pasien dibawa ke Puskesmas Masaran dan mondok selama 3 malam. Di Puskesmas, Hb pasien terus menerus turun, hingga akhirnya dirujuk ke RSDM karena muntah darah sebanyak 2 gelas belimbing di sana. Pada hari ke-4 di bangsal, pasien merasakan muntah darah kembali sebanyak kira-kira 1-1 liter dan kondisi pasien semakin memburuk serta terjadi penurunan kesadaran. Pada hari itu juga pasien dibawa ke ruang intensif untuk diobservasi keadaan umumnya. Selama 10 hari di ruang intensif pasien mendapat terapi transfusi darah. Karena keadaan umum pasien membaik, pasien kembali dirawat di bangsal. Selama 2 hari di sana, pasien merasa keadaannya semakin baik dan tidak merasakan muntah darah dan BAB hitam lagi. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Badan lemas 2. Mata berkunang-kunang 3. Nggliyer 4. Muntah darah 5. Mual 6. Mudah lelah 7. Telinga berdenging 8. BAB hitam

16

9. Kulit pucat 10. Mulut pucat 11. Konjungtiva pucat 12. Hb 7,5 g/dl 13. Hct 21,7% 14. AE 3,17 . 106/ l 15. Albumin 2,10 g/dl 16. AL 4,4 . 103/ l 17. Besi 5 ug/dl 18. Saturasi transferin 1% 19. Feritin 13,1ng/dl 20. Kesan: Anemia karena proses kehilangan darah dari muntah dan BAB ANALISIS DAN SINTESIS A. Abnormalitas 1, 2, 3, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14 Anemia sedang hipokromik normositik B. Abnormallitas 4, 8 Hematemesis melena C. Abnormalitas 4, 5 Dispepsia ulcer-like PROBLEM A. Anemia sedang hipokromik normositik B. Hematemesis melena dengan perbaikan C. Dispepsia ulcer-like RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Anemia sedang hipokromik normositik Ass : mengatasi kegawatan, mencari etiologi dd Anemia karena perdarahan Anemia OCD Anemia defisiensi besi

17

IPDx IPTx

: DR2, Serum Ion, TIBC, Saturasi transferin, feritin : - Transfusi PRC - Asam folat 3 x 1 - Vit B kompleks 3 x 1

IPMx IPEx

: DR3 post transfusi : penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem 2. Hematemesis Melena dengan perdarahan Ass Ip Dx IPTx : mencari etiologi dd Gastritis erosif Variceal bleeding : protein total, albumin, globulin, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, endoskopi/ EGD : - Bed rest total - Diet lambung 1700 kkal - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Injeksi Transamin 1 ampul/ 8 jam - Injeksi Vitamin K 1 ampul/ 8 jam - transfusi PRC IPMx : - KUVS - evaluasi perdarahan - DR3 post transfusi IPEx : penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Problem 3. Dispepsia ulcer-like Ass Ip Dx IPTx : mencari etiologi dan penegakan diagnosis dd dispepsia dismotility like dispepsia campuran : Endoskopi : - Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 8 jam

18

- Sucralfat 3 x 1 - Antasid syrup 3 x CI IPMx IPEx :: penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya

19