Laporan status

Skizofrenia paranoid
Disusun oleh Rica fitriani m 204.311.129 Pembimbing Dr. MARDI SUSANTO SpKJ

Kepaniteraan klinik ilmu kesehatan jiwa Rumah sakit persahabatan Fk upn veteran jakarta 2009
I. IDENTITAS PASIEN

NAMA USIA

: Tn. A : 26 tahun

JENIS KELAMIN: laki-laki AGAMA PENDIDIKAN STATUS PEKERJAAN ALAMAT : Islam : D-3 tidak tamat : Belum menikah : Buruh Harian : Jakarta

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 agustus 2009 pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama Pasien datang untuk kontrol dan dengan keluhan merasa ada orang yang ingin menjahatinya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Sejak tujuh tahun yang lalu (sekitar tahun 2002) pasien sering mendengar bisikan-bisikan, pasien juga merasa pikirannya seperti di sedot diambil orang lain sehingga pasien sering merasa kosong. Tapi pasien tidak bisa mengatakan siapa orang yang melakukan itu. Pasien juga sering merasa dirinya bukan dia sebenarnya, bila dia bercermin dia merasa seperti orang lain. Pasien juga merasa asing dengan lingkungan disekitarnya, dia merasa rumah

yang dia tinggali berubah tidak seperti dulu. Pasien juga merasa ada seseorang yang ingin menjahatinya. Tapi pasien sendiri tidak dapat mengatakan siapa dan dalam bentuk apa orang ini menjahatinya. Sehingga terkadang pasien takut apabila ditinggal sendirian. Pasien juga terkadang merasa ada seseorang yang mengontrol dirinya, pasien merasa seperti disetir untuk bergerak kesana kemari maupun melakukan sesuatu. Tapi pasien juga tidak bisa mengatakan siapa orang yang mengontrolnya itu. Pasien merasa bahwa dirinya sakit, tapi dia tidak bisa mengatakan sakit apa, sejak kapan, serta penyebabnya apakah dari dalam dirinya maupun karena orang lain. Hal ini muncul menurut pasien tidak lama setelah dia terkena penyakit demam berdarah dan dirawat kemudian sembuh, tak lama setelah itu pasien mulai mendapatkan bisikanbisikan, pasien juga tidak menjelaskan bisikan-bisikannya seperti apa. Menurut pengakuan pasien, selama ini pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang apapun itu bentuknya. Pasien mengalami pertumbuhan dan dapat bersosialisasi kepada orang lain sebagaimana orang normal semestinya. Hubungan pasien dengan orang tua dan saudaranya yaitu adiknya baik. Semasa kecil dan sekolah sejak SD, SMP, dan SMA pasien memiliki banyak teman. Pasien juga sempat kuliah D-3 tapi tidak selesai berhenti di semester ketiga dengan alasan sudah capek. Namun semenjak gangguan-gangguan itu muncul pasien jadi jarang bersosialisasi dan bergaul dengan lingkungan sekitar. Pasien lebih memilih untuk tinggal dirumah. Ketika ditanya alasannya pasien tidak tahu. Pasien tinggal dengan ayahnya dan seorang adik kandung. Hubungan pasien dengan adik dan ayahnya baik tapi pasien jarang berkomunikasi dengan mereka karena ayah dan adiknya juga bekerja di tempat yang berbeda dengan pasien, sedangkan ibu pasien sudah meninggal kira-kira satu bulan yang lalu tepatnya tanggal 17 juli 2009.sebelum meninggal hubungan antara ibu dan pasien baik. Karena itu pasien sering ditinggal sendiri dirumah. Dalam kesehariannya pasien masih bisa mengerjakan pekerjaan untuk menolong dirinya sendiri seperti mandi dan makan sendiri.

Pasien bekerja sebagai salah satu buruh harian suatu kawasan industri.. Kehidupan ekonomi pasien termasuk cukup tapi pas-pasan dengan gaji sekitar Rp. 35000 per hari, termasuk uang makan dan transport. Pada tahun 2008 pasien dibawa ke poli psikiatri RS Persahabatan dan mendapat pengobatan. Pasien mau minum obat secara teratur dan kontrol tiap bulan. Dari pengobatan itu gangguan-gangguan yang terjadi pada pasien berkurang diantaranya mendengar bisikan-bisikan, perasaan seperti pikirannya disedot orang lain, merasa asing dengan diri dan lingkungannya juga sudah tidak pernah muncul namun gangguan merasa ada orang yang ingin menjahatinya dan mengontrol pikirannya masih ada. Sekarang ini pasien masih bekerja namun diantara pekerjaannya pasien sering bengong menurut rekan-rekan kerjanya. Ketika ditanya pasien sendiri tidak menyadari hal tersebut, dia tidak merasa dirinya sering bengong. Sekarang ini pasien masih rutin kontrol dan meminum obat dari dokter karena menurut pasien dengan obat-obatan ini dia merasa lebih baik. Pasien juga masih dapat tidur dengan baik dan makan dengan baik.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatri Tidak ada riwayat gangguan psikiatri 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien pernah sakit demam berdarah dan dirawat di RS 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol Tidak ada riwayat penggunaaan Zat Psikoaktif / alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal

b. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia, tidak ada gangguan dalam pertumbuhannya. Pasien memiliki banyak teman pada saat SD, SMP, maupun di SMA. c. Riwayat Pendidikan SD SMP SMA : Tamat : Tamat : Tamat

Kuliah D-3: Tidak tamat

d. Riwayat pekerjaan Sekarang ini pasien bekerja sebagai buruh harian di suatu kawasan industri dengan gaji Rp.35000 per hari

e. Hubungan dengan keluarga Pasien belum menikah dan tinggal bersama ayah dan seorang adiknya. Ayah dan adiknya juga bekerja. Sedangkan ibu pasien sudah meninggal sekitar satu bulan yang lalu. Namun semasa hidup ibu pasien, hubungan ibunya dengan pasien baik. Hubungan pasien dengan ayah dan adiknya baik walaupun pasien jarang berinteraksi dengan mereka.

E. Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada riwayat psikiatri yang sama di keluarga pasien. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang sama dengan pasien. F. Riwayat Situasi Sosial sekarang Pasien tinggal di rumah milik orangtuanya, bersama ayah dan adik pasien, sedangkan ibu pasien sudah meninggal sejak satu bulan yang lalu. Sumber pendapatan keluarga berasal dari ayah, adik serta dirinya sendiri yang sudah bekerja. Untuk kebutuhan sehari-hari pasien cukup tapi pas-pasan. Secara umum kehidupan ekonomi pasien agak kurang.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien ingin bekerja. Pasien ingin menikah.

III.

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang laki-laki berusia 26 tahun, penampilannya sesuai dengan usianya. Datang ke RS Persahabatan sendiri, berpenampilan rapi dan bersih. Sikap pasien sopan serta tenang. Ekspresi mukanya datar. Pasien cukup kooperatif terhadap pemeriksa.

2. Kesadaran Kesadaran Umum Kesadaran psikiatri :baik : terganggu, karena pasien mengalami waham kejar dan halusinasi 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Cara berjalan : baik

Aktivitas Psikomotor

: Aktif, tenang dan Terkendali

4. Pembicaraan Kuantitas Kualitas : baik : jelas, dan dapat dimengerti

5. Sikap terhadap Pemeriksa Pasien cukup kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF 1. Mood Mood pasien sedih dan senang, adanya ambivalensi. Pasien memiliki suasana perasaan yang berlawanan di waktu yang bersamaan atau pada waktu yang berdekatan.

2. Ekspresi (afektif) Ekspresi terbatas

3. Keserasian Ekspresi afektif pasien tidak serasi dengan moodnya.

4. Empati Pemeriksa tidak dapat merabarasakan perasaaan pasien.

C. FUNGSI INTELEKTUAL / KOGNITIF 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan Taraf pendidikan: Pasien lulus sampai SMA. Pasien pernah kuliah D-3 tapi tidak tamat. Pengetahuan Umum. Pengetahuan umum pasien baik karena pasien bisa menjawab dengan benar ketika ditanya siapa presiden RI kita sekarang, dan juga dapat menjawab ketika ditanya ibukota jepang.

2. Daya Konsentrasi Baik, karena pasien dapat menjawab ketika ditanya 100-7, dengan jawaban yang benar yaitu 93.

3. Orientasi Waktu : baik, pasien tahu kapan waktu pemeriksaan ketika ditanya dan menjawab pagi. Tempat : baik, pasien tahu bahwa dia sedang berada di RS Persahabatan pada saat pemeriksaan. Orang Situasi : baik, pasien tahu orang yang dihadapannya adalah dokter. : baik, pasien menyadari bahwa dirinya sedang diperiksa oleh dokter.

4. Daya Ingat Daya Ingat jangka panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat masa kecilnya ketika masih bersekolah. Daya Ingat jangka pendek Baik, pasien dapat menjawab ketika ditanya pasien datang ke RS dengan apa?, pasien menjawab dia datang sendiri dengan naik angkutan umum. Daya ingat Segera Baik, pasien dapat mengulangi 5 nama hewan yang dikatakan oleh pemeriksa dengan benar dan berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasien Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien saat ini.

5. Pikiran Abstrak

Baik, karena pasien dapat menjawab dengan benar arti dari ungkapan air susu dibalas dengan air tuba.

6. Bakat kreatif. Tidak diperiksa

7. Kemampuan menolong diri sendiri. Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi sendiri.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi dan ilusi Halusinasi :tidak ada halusinasi, tapi pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik Ilusi : tidak ada ilusi

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi

: tidak ada depersonalisasi, tapi pasien pernah memiliki riwayat mengalami depersonalisasi

Derealisasi

: tidak ada derealisasi, tapi pasien pernah memiliki riwayat mengalami derealisasi

E. PROSES PIKIR 1. Arus Pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa : baik : baik : tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi Pikiran a. Preokupasi Tidak ada preokupasi pada pasien ini. b. Gangguan pikiran Waham kejar, berupa merasa ada yang ingin menjahatinya

Waham pengendalian:delusion of control berupa pikirannya merasa dikontrol seseorang

F. PENGENDALIAN IMPULS Pada saat wawancara pengendalian impuls pasien baik.

G. DAYA NILAI a. Norma sosial Terganggu, karena saat ini pasien jarang bergaul dengan tetangga maupun teman kerjanya serta orang disekitarnya dengan baik. Ada hambatan bagi pasien untuk bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, tapi pasien tidak dapat mengatakan alasannya kenapa. b. Uji Daya Nilai Baik, karena ketika pasien ditanyakan mengenai masalah apa yang akan pasien lakukan ketika melihat seorang anak tersesat, pasien menjawab akan membawanya ke kantor polisi. c. Penilaian realitas Terganggu.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA MENURUT PEMERIKSA Pasien adalah laki-laki yang memiliki gangguan dalam menilai realita. Pasien juga kurang memiliki ambisi (ambisi terbatas) dalam kehidupannya karena ketika ditanya sebutkan tiga keinginanya dia hanya menjawab dua.

I. TILIKAN /INSIGHT

Tilikan derajat 2, pasien agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, tapi pada saat yang sama juga menyangkal hal itu.

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis 1. Keadaan umum 2. Tanda Vital :baik : 1. Tekanan darah
2. Frekuensi nadi 3. Frekuensi nafas

: 120/80 mmHg : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

4. Suhu
3. Sistem kardiovaskuler 4. Sistem muskuloskeletal 5. Sistem gastrointestinal 6. Sistem urogenital 7. Gangguan khusus

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada kelainan.

b. Status Neurologis
1. Saraf kranial

: tidak ada kelainan

2. Saraf motorik 3. Susunan saraf vegetatif 4. Fungsi luhur 5. Gangguan khusus

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien usia 26 tahun datang dengan pasien merasa ada orang yang ingin menjahatinya Adanya waham kejar, pasien yakin ada yang ingin menjahatinya Adanya waham pengendalian, delusion of control pasien yakin ada yang mengontrol dirinya. Tidak ada riwayat trauma, atau lainnya yang menyebabkan disfungsi otak. Orientasi, tes daya ingat dan konsentrasi baik. Arus pikir pasien baik. Produktivitas dan kontinuitas baik dan tidak ada hendaya berbahasa.

Pada pasien tidak terdapat kesan menggunakan zat psikoaktif maupun alkohol. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa 7 tahun yang lalu, ia berobat, kontrol dan kemudian pasien sembuh namun masih ada gangguan yang belum hilang.

Ada gangguan pada penilaian realitas pasien. Pasien dengan mood sedih bersamaan dengan senang, ada ambivalensi. Disertai dengan afektif yang terbatas, dan tidak serasi antara mood dan afektif.

Pasien tidak terdapat preokupasi. Pikiran abstrak pasien baik.

Tilikan derajat 2, pasien agak sadar dirinya sakit tapi secara bersamaan juga menyangkalnya.

Kehidupan masa kanak-kanak pasien baik, pasien mengalami pertumbuhan dan perkembangan normal, serta dapat bersosialisasi kepada orang lain sebagaimana mestinya orang normal.

Aktivitas psikomotor pasien baik dan terkendali. Tidak terdapat kelainan medis dan neurologis pada pasien. Pasien sudah bekerja dan dapat mengerjakan sendiri aktivitas sehari-hari. Pasien memiliki masalah ekonomi, masalah primary group support. Pernah kuliah D-3 tidak tamat.

Beberapa gejala ditemukan ringan menetap, disabilitas ringan dan dalam fungsi secara umum masih baik.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Ditemukannya pola perilaku dan psikologis dari pasien yang secara klinik bermakna, dan secara khas berkaitan dengan gejala penderitaan atau disabilitas. Disfungsi ini terlihat dalam segi perilaku, psikologik, atau biologik yang kemudian gangguan ini mempengaruhi hubungannya dengan masyarakat. Oleh sebab itu pasien dikatakan memiliki gangguan jiwa.

Dignostik Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat kelainan fisik dan riwayat trauma yang menyebabkan disfungsi otak, serta daya ingat, konsentrasi serta pikiran abstrak pasien tidak ada kelainan, sehingga pasien buakan pasien gangguan mental organik (F0).

Dari anamnesa tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif maka kita dapat simpulkan bahwa pasien ini bukan pasien gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif tau alkohol (F1).

Pasien memiliki gangguan menilai realita sehingga pasien memiliki gangguan psikotik (F2).

Pasien memiliki gejala waham dan halusinasi yang menetap lebih dari satu bulan maka pasien ini digolongkan ke dalam skizofrenia (F20).

waham pasien menonjol, pasien khas memiliki waham kejar maka pasien digolongkan ke dalam skizofrenia paranoid (F20.0)

Diagnosis Aksis II Sejak masa anak hingga dewasa pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. pasien bisa menyelesaikan sekolahnya dari SD, SMP, SMA. Dan selama sekolah pasien memiliki banyak teman. Walaupun sekarang pasien agak kurang dalam bergaul. Tapi hal ini menunjukkan tidak ada kelainan pada kepribadian. Maka pada aksis II tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis III Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Pada aksis III tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IV Pasien memiliki masalah ekonomi, primary group support, serta tidak dapat menamatkan kuliah D-3 nya. Maka pada aksis IV terdapat masalah psikososial dan lingkungan lain. Diagnosis Aksis V Gejala ringan dan menetap, disabilitas tidak ada dan fungsi masih baik. GAF scale 60-71. VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : skizofrenia paranoid.

Aksis II

:tidak ada diagnosis

Aksis III :tidak ada diagnosis Aksis IV : masalah ekonomi dan primary group support Aksis V : Gaf scale 60-71

VIII. DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologik/perilaku :tidak ada :adanya waham kejar, halusinasi visual, dan gangguan mood. Lingkungan, sosial, keluarga : masalah ekonomi, primary group support

IX.

PROGNOSIS Prognosis ke arah baik pasien memiliki keinginan untuk berobat respon pengobatan baik pasien masih bisa bekerja dan melakukan aktivitas sehari-hari sendiri. Prognosis ke arah buruk sakit sudah berlangsung lama waham dan halusinasi masih ada

berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis dubia ad bonam. X. TERAPI 1. Psikofarmaka Risperidone 2 x mg

2. Psikoterapi Memberi saran apabila pasien merasa takut minta didampingi anggota keluarga. Memberi saran agar teratur minum obat. Memberi saran agar selalu berdoa dan memohon kesembuhan pada Allah SWT.

DAFTAR PUSTAKA

1. Agus, Dharmady. Dr. SpKJ. Psikopatologi. Edisi pertama FK atmajaya, jakarta.2003. 2. Maslim Rusdi.Dr, SpKJ. Penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya, jakarta.2007. 3. Maslim Rusdi. Dr, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.PT Nuh Jaya, jakarta.2001.