(SSP)
. . -
LEMBAR
Untuk Arsip WP .
: ... :
Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran .. .. ..
Masa Pajak
Tahun
Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Jan
Peb
Mar
Apr :
Mei
Jun
Jul
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Rp. ..
Cap dan tanda tangan
Terbilang : .... .
Wajib Pajak/Penyetor .., tgl .
Cap dan tanda tangan
Nama Jelas :
F.2.0.32.01