FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus RUMAH SAKIT

: Senin, 9 Mei 2011 : Simpangan Depok

Nama NIM Dr. Pembimbing/penguji Tanggal masuk pasien IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Suku Bangsa Status Perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

: Maria Erlin : 11-2010-090 : dr. Arief Wardoyo, SpPD. : 1 Mei 2011 pukul 23.00 WIB

: Ny. Sadiyem (65 tahun) : Perempuan : Semarang, 25 Desember 1946 : Jawa : Kawin : Islam : Ibu Rumah Tangga : SD : Tapos, Depok

A. ANAMNESIS Diambil dari Tanggal : Alloanamnesis : 1 Mei 2011

Jam

: 23.30

Keluhan utama : Sesak sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu smrs, os mengeluh sesak napas. Sesak napas terjadi saat pasien beraktivitas seperti berjalan jauh atau menaiki tangga. Os juga sering terbangun tiba-tiba saat tidur karena sesak napas. Sesak akan berkurang saat os dalam posisi duduk tetapi akan memberat saat os dalam posisi berbaring. Sehingga os membutuhkan bantal yang ditumpuk tinggi untuk tidur. Os juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dirasakan menjalar dari dada kiri ke rahang dan bahu kiri. Nyeri seperti ditekan dan diremas berlangsung lebih dari 20 menit. Nyeri memberat saat melakukan aktivitas seperti berjalan atau menaiki tangga tetapi menghilang saat os beristirahat. Os juga mengatakan sering merasa berdebar-debar saat melakukan aktivitas. Selain itu os juga mengeluh batuk. Batuk berdahak warna kekuningan terutama sering timbul pada malam hari. Os mengeluh pusing, pusing tidak terasa berputar. Buang air kecil berwarna kuning dan sedikit sebanyak 3-4 kali/hari. Buang air besar 1 kali/hari dengan konsistensi keras berwarna kekuningan. Os mengatakan tidak demam dan dan tidak ada mual dan muntah. 6 jam smrs, os merasakan sesak dan nyeri dada semakin memberat. Sesak dan n yeri timbul saat beristirahat dan os merasa lemas. Batuk masih ada dengan dahak kekuningan. Pusing masih ada. Os mengatakan belum BAK dan BAB. Sehingga os memutuskan berobat ke RS Simpangan Depok. Penyakit Dahulu : ( + ) Cacar sewaktu SD ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk rejan ( - ) Campak ( + ) Influensa ( - ) Tonsilitis ( - ) Korea ( - ) Demam rematik akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri

( - ) Hepatitis ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi, sejak 1 tahun lalu tetapi rajin kontrol dan minum obat teratur ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu empedu ( - ) Batu ginjal/Saluran kemih ( - ) Burut (hernia) ( - ) Penyakit prostate ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Perdarahan otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Anak Umur (tahun) Os tidak ingat Os tidak ingat Os tidak ingat Os tidak ingat 30 tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sehat Penyebab Meninggal Os tidak ingat Os tidak ingat Os tidak ingat Os tidak ingat -

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberculosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SYSTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Keringat malam ( + ) Sianosis pada ekstremitas bawah, pucat dan dingin Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Hubungan -

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning/ikterus ( - ) Radang

( - ) Gangguan penglihatan ( + ) Ketajaman penglihatan, berkurang

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( + ) Bibir pucat ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher ( + ) Distensi vena leher, arteri karotis terlihat berdenyut kuat, JVP 5+3 cm H2O

Dada (Jantung/Paru-paru) ( + ) Nyeri dada ( + ) Berdebar ( + ) Ortopnoe ( + ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( + ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit prostat

Katamenia ( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah

( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo/Hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (disarti)

Ekstremitas ( + ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( + ) Sianosis

Berat Badan Berat badan rata-rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (kg) Tetap Turun Naik ( ) (+) ( ) : 35 kg : saat sebelum sakit, 40 kg : 30 kg

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran : Pasien tidak ingat Tempat lahir Ditolong oleh : ( ) Di rumah : ( ) Dokter ( ) Rumah bersalin ( ) Bidan ( ) RS bersalin ( ) Dukun

Riwayat Imunisasi : Pasien tidak ingat riwayat imunisasi yang diberikan padanya sewaktu kecil. ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan : Frekuensi/Hari: 2 kali Jumlah/Hari : 1 piring

Variasi/Hari : kurang bervariasi, pasien termasuk pemilih makanan, pasien tidak suka makan sayur dan buah. Nafsu makan : berkurang Pendidikan : ( + ) SD ( - ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah kejuruan ( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan : Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak ada kesulitan : Tidak ada kesulitan : Tidak ada kesulitan : Tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema Pitting Habitus Cara berjalan Mobilisasi (aktif/pasif) : 150 cm : 30 kg : 140/90 mmHg : 112 kali per menit : 36, 8C : 26 kali per menit : buruk : compos mentis : ada di kedua ujung jari ekstremitas bawah : ada di ekstremitas bawah : astenikus :: aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : 60 tahun Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : tidak ada : wajar : biasa : wajar

Pertumbuhan rambut : normal Suhu raba Keringat umum Lapisan lemak Effloresensi : normal, ekstremitas bawah teraba dingin :+ keringat setempat :-

: merata : tidak ada

Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/kering Turgor Ikterus Edema Pitting

: tidak ada : terlihat distensi vena-vena di leher dan denyut a. carotis : lembab : baik : tidak ada : ada di kedua ekstremitas bawah

Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak tampak membesar : tidak tampak membesar : tidak tampak membesar : tidak tampak membesar : tidak tampak membesar

Kepala Normocephali Ekspresi wajah Rambut Simetri muka Pembuluh darah temporal Mata Konjuntiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sclera : tidak ada : tidak bengkak, tidak kemerahan, tidak ada luka. : tidak anemis : tidak ikterik : Normal : Normal : Simetri : teraba kuat

Lapangan penglihatan : normal Deviation konjugae Enophthalmus : normal : tidak ada

Lensa

: jernih, tidak ada kekeruhan

Visus : ketajaman penglihatan berkurang, buram, tetapi tidak diukur dengan pasti, pasien juga tidak pernah memeriksakan ketajaman penglihatannya ke dokter. Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus : normal, mampu melihat ke delapan arah : normal : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : tidak ada : lapang, tidak ada sekret maupun serumen : tidak ada : tidak ada

Selaput pendengaran : normal, refleks cahaya + Penyumbatan Perdarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Tonsil Bau pernapasan Gigi geligi Faring Trismus Selaput lendir Lidah : pucat, tidak pecah-pecah, tidak ada sariawan atau luka. : normal, tidak ada luka, berwarna merah : TI- TI : normal, tidak ada bau aseton atau pun urea : normal, ada yang berlubang. : tidak hiperemis : tidak ada : normal, tidak ada luka : normal, tidak pecah-pecah, berwarna kemerahan

Leher Kelenjar tiroid Kelenjar limfe Pembuluh darah karotis yang kuat. JVP Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada : normal : tidak terlihat : normal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tampak distensi vena-vena leher dan denyut arteri : 5+3 cm H2O

Paru-paru Pemeriksaan Inspeksi Kiri Belakang Simetris maupun Simetris dalam statis maupun dinamis dinamis Kanan Simetris dalam statis maupun Simetris dalam statis maupun dinamis dinamis Kiri Fremitus taktil simetris Kanan Fremitus taktil simetris Kiri Pekak pada seluruh lapangan paru Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Depan dalam statis

Palpasi

Perkusi

Pekak pada seluruh lapangan paru Kanan Pekak pada seluruh lapangan paru Pekak pada seluruh lapangan paru Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler, Rhonki (+), Suara napas vesikuler, Rhonki Wheezing (-) (+), Wheezing (-) Kanan Suara napas vesikuler, Rhonki (+), Suara napas vesikuler, Rhonki Wheezing (-) (+), Wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi ictus cordis Perkusi : : pada garis parasternal sela iga 2 : pada garis axilaris anterior sela iga 6 : pada garis parasternal kanan sela iga 4 : ictus cordis tidak terlihat dan terlihat thrill : Ictus cordis tidak terlihat, teraba thrill

Batas atas Batas kiri Batas kanan

Auskultasi

: : BJ I-II irreguler, murmur (+) sistolik grade 4,gallop(+) : BJ I-II irreguler, murmur (+) sistolik grade 4,gallop(+) : BJ I-II irreguler, murmur (-),gallop(+) : BJ I-II irreguler, murmur (-),gallop(+)

Katup Mitral Katup Trikuspid Katup Pulmonal Katup Aorta

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat : kanan dan kiri teraba kuat

Perut Inspeksi : Bentuk perut normal, tidak ada bekas luka atau bekas operasi, tidak tampak pembuluh darah. Palpasi
y y y y

Dinding perut Hati Limpa Ginjal ketok CVA

: Tidak ada sakit tekan, supel. : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba dengan pemeriksaan ballottement, tidak ada nyeri : timpani : Bising usus (+) lemah

Perkusi Auskultasi

Anggota gerak Lengan

Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Tungkai dan Kaki

Kanan Normotonus Normal, tidak atrofi Normal, dapat bergerak bebas Bebas, aktif 5+

kiri Normotonus Normal, tidak atrofi Normal, dapat bergerak bebas Bebas, aktif 5+

Kanan Luka Varises Tonus otot Massa otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Pitting Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal, tidak atrofi Normal Bebas dan aktif 5+ Ada

kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal, tidak atrofi Normal Bebas dan aktif 5+ ada

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Kanan + + + + + + + Kiri + + + + + + + -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 1 Mei 2011 Hb 11,9 gr% Leukosit 8600/mm3 Basofil 1 Segmen 85 Eosinofil 0 Limfosit 5 Monosit 9 SI 0 Trombosit 254.000/mm3 GDS 125 mg/dL Kreatinin 1,1 mg/dL Blood Urea 25 mg/dl EKG : Left atrial enlargement, left axis deviation, sinus takikardi dan inferior miokard infark, T inverted pada VI dan V3, non stemi.

D. RINGKASAN (RESUME) Anamnesis : Seorang wanita berusia 65 tahun mengeluh sesak napas yang memberat 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak memberat saat os berbaring dan membaik saat posisi duduk. Os sering terbangun dari tidur karena sesak. Os juga mengeluh nyeri dada menjalar ke rahang dan bahu kiri lebih dari 20 menit. Sesak dan nyeri dada sudah dirasakan sejak 1 minggu lalu tetapi dapat hilang dengan istirahat. Os juga mengeluh batuk berdahak kekuningan dan pusing serta lemas. Pemeriksaan fisik: distensi vena leher, terlihat denyut arteri karotis, JVP 5+3cmH20, perkusi paru pekak, auskultasi paru terdengar rhonki basah tidak nyaring, teraba dan terlihat thrill, batas kiri jantung di linea axillaris anterior kiri sela iga VI, murmur sistolik derajat 4 di katup trikuspid dan mitral, gallop +, odeme pitting pada ekstremitas bawah. Pemeriksaan Penunjang: EKG : left atrial enlargement, left axis deviation, sinus takikardi, inferior miokard infark, Tinverted pada VI dan V3, Non STEMI.

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Congestive Heart Failure Grade 4 menurut NYHA Dasar diagnosis : Sesak napas saat beraktivitas serta berbaring dan membaik dengan posisi duduk, sering terbangun dari tidur karena sesak. Nyeri dada menjalar ke bahu dan rahang kiri lebih dari 20 menit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan distensi vena leher, terlihat denyut arteri karotis, JVP 5+3 cm H2O, teraba dan terlihat thrill, batas kiri jantung di linea axillaris anterior kiri sela iga VI, murmur sistolik derajat 4 di katup trikuspid dan mitral, Gallop +, odeme pitting pada ekstremitas bawah. Pada pemeriksaan penunjang yaitu EKG ditemukan left atrial enlargement, left axis deviation, sinus takikardi, inferior miokard infark, T inverted pada V1 dan V 3, Non STEMI. 2. Odeme Paru Dasar diagnosis : sesak saat berbaring dan membaik saat duduk, terbangun tiba-tiba dari tidur karena sesak, batuk berdahak kekuningan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perkusi paru pekak dan auskultasi terdengar rhonki basah tidak nyaring.

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. Pneumonia Dasar diagnosis : sesak napas, batuk berdahak kekuningan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki basah tidak nyaring G. PENATALAKSANAAN - Medikamentosa Morfin bolus 3 mg iv Diuretik : Furosemide 40 mg iv Vasodilator : Isosorbid dinitrat mulai dengan 1 mg/jam dinaikan sampai 10 mg/jam Digitalisasi cepat dalam 24-36 jam : digoksin 6 x 0,25 mg per oral ACE Inhibitor : dapat diberikan bila 48 jam sudah stabil Captopril 25 mg 2 x 1 Antibiotik : Seftazidim 2x 1 gr iv Non medikamentosa Infus RL 20 tpm Oksigen 4 liter/menit Pasang kateter Posisi setengah duduk Diet rendah garam dan kontrol asupan cairan

H. RENCANA PEMERIKSAAN Pantau TTV dan kesadaran pasien tiap jam sampai stabil Pantau fungsi ginjal, lihat jumlah urin dari kateter Pemeriksaan Rontgen thorax, EKG dan ekokardiografi Doppler Pemeriksaan elektrolit darah Pemeriksaan profil lipid, kadar kolesterol, LDL, Trigliserida

I. EDUKASI PASIEN Batasi konsumsi garam dan kontrol asupan cairan Istirahat tirah baring

J. PROGNOSIS Ad vitam : ad malam Ad sanationam: ad malam Ad fungsionam: ad malam K. FOLLOW UP Tanggal 2 Mei 2011 S O : Sesak napas belum ada perbaikan : Keadaan umum tampak sakit berat Kesadaran Delirium Tekanan Darah 170/100 mmHg Nadi 88 kali per menit Napas 28 kali per menit Suhu 36 0C Kepala Normosefali Mata : Pupil Isokor, Konjungtiva Anemis - / -, Sklera Ikterik - / THT : Normotia, Normosepta, Sekret - / Leher : kelenjar Getah Bening & Tiroid tidak tampak membesar, distensi vena leher,terlihat denyut arteri karotis, JVP 5+3 cm H2O Jantung : bunyi jantung I dan II irreguler, terlihat adanya thrill, batas kiri jantung id linea axilaris anterior kiri sela iga VI murmur ( + ) sistolik derajat 4 di katup trikuspid dan mitral, Gallop ( + ) Paru-paru : Suara napas Vesikuler, rhonki basah tidak nyaring + / +, wheezing - / Abdomen : Supel, Datar, Bising Usus ( + ) Extremitas : Akral hangat + + , Oedem - - A ++

: Congestive Heart Failure Grade IV menurut NYHA

Dasar : sesak saat berbaring dan beraktivitas, nyeri dada, distensi vena leher, terlihat denyut arteri karotis, JVP 5+3 cm H2O, teraba dan terlihat thrill, batas kiri jantung di linea axillaris anterior kiri sela iga VI, murmur sistolik derajat 4 di katup trikuspid dan mitral, Gallop +, odeme pitting pada ekstremitas bawah, pada paru ditemukan rhonki basah tidak nyaring.

Odeme Paru Dasar : batuk dengan sputum kekuningan pada paru ditemukan rhonki basah tidak nyaring. P : Medikamentosa Morfin bolus 3 mg iv Diuretik : Furosemide 40 mg iv Vasodilator : Isosorbid dinitrat mulai dengan 1 mg/jam dinaikan sampai 10 mg/jam Digitalisasi cepat dalam 24-36 jam : digoksin 6 x 0,25 mg per oral ACE Inhibitor : dapat diberikan bila 48 jam sudah stabil Captopril 25 mg 2 x 1 Antibiotik : Seftazidim 2x 1 gr iv Non medikamentosa Infus RL 20 tpm Oksigen 4 liter/menit Pasang kateter Posisi setengah duduk Diet rendah garam dan kontrol asupan cairan

Tanggal 3 Mei 2011 S O : Sesak napas belum ada perbaikan : Keadaan umum tampak sakit berat Kesadaran Apatis Tekanan Darah 120/70 mmHg Nadi 114 kali per menit Napas 20 kali per menit Suhu 37,8 0C SO2 98 Kepala Normosefali Mata : Pupil Isokor, Konjungtiva Anemis - / -, Sklera Ikterik - / THT : Normotia, Normosepta, Sekret - / Leher : kelenjar Getah Bening & Tiroid tidak tampak membesar, distensi vena leher,terlihat denyut arteri karotis, JVP 5+3 cm H2O Jantung : bunyi jantung I dan II irreguler, terlihat adanya thrill, batas kiri jantung id linea axilaris anterior kiri sela iga VI murmur ( + ) sistolik derajat 4 di katup trikuspid dan mitral, Gallop ( + ) Paru-paru : Suara napas Vesikuler, rhonki basah tidak nyaring + / +, wheezing - / Abdomen : Supel, Datar, Bising Usus ( + )

Extremitas : Akral hangat + + , Oedem - - A ++

: Congestive Heart Failure Grade IV menurut NYHA

Dasar : sesak saat berbaring dan beraktivitas, nyeri dada, distensi vena leher, terlihat denyut arteri karotis, JVP 5+3 cm H2O, teraba dan terlihat thrill, batas kiri jantung di linea axillaris anterior kiri sela iga VI, murmur sistolik derajat 4 di katup trikuspid dan mitral, Gallop +, odeme pitting pada ekstremitas bawah, pada paru ditemukan rhonki basah tidak nyaring. Odeme Paru Dasar : batuk dengan sputum kekuningan pada paru ditemukan rhonki basah tidak nyaring. P : Medikamentosa Morfin bolus 3 mg iv Diuretik : Furosemide 40 mg iv Vasodilator : Isosorbid dinitrat mulai dengan 1 mg/jam dinaikan sampai 10 mg/jam Digitalisasi cepat dalam 24-36 jam : digoksin 6 x 0,25 mg per oral ACE Inhibitor : dapat diberikan bila 48 jam sudah stabil Captopril 25 mg 2 x 1 Antibiotik : Seftazidim 2x 1 gr iv Non medikamentosa Infus RL 20 tpm Oksigen 4 liter/menit Pasang kateter Posisi setengah duduk Diet rendah garam dan kontrol asupan cairan

Lembaran Observasi
Tekanan Suhu Nadi Napas Kesadaran Keterangan Darah(mmHg) ( C) (kali/menit) (Kali/menit) Tanggal 1 Mei 2011 24.00 120/80 36,3 62 27 CM Tanggal 2 Mei 2011 05.00 170/100 36 88 28 CM 10.00 140/90 37,1 84 28 Gelisah 11.00 160/100 37,1 102 27 Apatis 12.00 160/100 36,9 108 18 Apatis 13.00 150/90 36,6 106 24 Apatis Urin:500cc 15.00 140/70 36,9 112 18 Apatis 16.00 150/80 37 110 18 Apatis 17.00 140/70 37,6 112 18 Apatis 18.00 130/70 37,6 106 20 Apatis 19.00 120/60 37,8 108 18 Apatis 20.00 110/60 37,8 104 17 Apatis 21.00 120/70 37,3 100 17 Apatis 22.00 120/60 37,8 100 20 Apatis 23.00 120/60 37,6 114 16 Apatis Tanggal 3 Mei 2011 24.00 120/70 37,8 114 20 Apatis SO2 98 01.00 120/60 37,9 100 20 Apatis SO2 97 02.00 120/60 37,9 104 18 Apatis SO2 97 03.00 120/70 38 110 18 Apatis SO2 98 04.00 120/60 38,2 104 22 Apatis SO2 98 05.00 140/60 38,3 120 22 Apatis SO2 98 06.00 120/60 37,8 106 19 Apatis SO2 99 07.00 120/60 38,2 110 19 Apatis SO2 99 08.00 120/80 38,3 114 16 Apatis SO2 99 09.00 100/60 38,3 114 16 Soporocoma SO2 92 10.00 120/60 38 114 16 Soporocoma SO2 96 11.00 120/60 37 120 16 Coma SO2 96 19.00 82/44 37,5 100 16 Coma SO2 96 20.00 72/44 37,7 100 16 Coma SO2 97 21.30 diberi infus dobutamin 5 mcg/kgbb/menit dalam NaCl 100 cc 18 tpm 22.00 60/44 37 110 18 Coma SO2 97 22.30 Diberi infus 3 way dobutamin 20 mcg/kgbb/m dalam Na Cl 100 cc 32 tpm + Dopamin 10 mcg/kgbb/menit dalam NaCl 100 cc 10 tpm 24.00 52/26 39,2 108 18 Coma SO2 90,keluar cairan dari Guedel,suction Tanggal 4 Mei 2011 01.00 Apnoe, RJP 3 x gagal, EKG flat. 01.05 Os dinyatakan meninggal dunia Jam