KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga dapat menyelesaikan referat yang berjudul Meningitis untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UKRIDA di RS Panti Wilasa Dr Cipto. Terima kasih juga kami ucapkan kepada dr. Hexanto M, Sp.S, M. Kes selaku konsulen penyakit saraf yang telah membimbing dalam mengerjakan referat ini sehingga dapat diselesaikan tepat waktu. Referat ini menguraikan tentang meningitis mulai dari definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, cara mendiagnosa, pemeriksaan dan penatalaksanaan. Dengan referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi penulis dan bagi orang lain yang membacanya terutama mengenai meningitis. Kami menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami harapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan yang akan datang.

Semarang, Agustus 2011 PENYUSUN

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI PENDAHULUAN MENINGITIS I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII. Anatomi Definisi Etiologi Klasifikasi Faktor Resiko Epidemiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Diagnosis Diagnosis Banding Penatalaksanaan Komplikasi Prognosis

1 2 3

4 5 5 6 8 8 9 13 16 22 23 27 28 29 30

KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

PENDAHULUAN
Meningitis adalah suatu infeksi yang menyebabkan reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik/non spesifik atau virus. Faktor resiko terjadinya meningitis dapat dipengaruhi oleh keadaan host itu sendiri yaitu rendahnya imunitas, keadaan lingkungan seperti tinggal di lingkungan yang berkontak erat dengan banyak orang seperti tinggal di asrama atau kamp militer, serta tingginya virulensi kuman itu sendiri. Kuman tertentu yang cenderung neurotropik seperti yang membangkitkan meningitis bakterial akut, memiliki beberapa faktor virulensi yang tidak bersangkut paut dengan faktor pertahanan tuan rumah.1 Insidensi lebih banyak mengenai pria daripada wanita dan masih banyak terjadi di negara berkembang. Mekanisme terjadinya penyakit disebabkan masuknya kuman penyebab melewati barrier pertahanan otak melalui berbagai cara dan menimbulkan reaksi peradangan di meningen serta memicu timbulnya serangkaian peristiwa yang mengakibatkan memburuknya perjalanan penyakit dan dapat berakhir dengan koma dan kematian. Diagnosis ditegakan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Tetapi untuk diagnosis pasti meningitis dapat dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal yang didapat melalui pungsi lumbal. Penatalaksanaan yang harus dilakukan ketika pertama kali pasien datang adalah dengan memberikan terapi umum dahulu. Terapi umum bertujuan untuk menstabilkan keadaan pasien yang datang dalam kondisi yang buruk seperti adanya penurunan kesadaran, kejang atau demam tinggi. Setelah keadaan stabil dapat diberikan antibiotik spektrum luas sambil menunggu hasil pemeriksaan bakteri penyebab. Selanjutnya dapat diberikan terapi dengan antibiotik yang sesuai dengan sensitivitas bakteri penyebab. Dalam referat ini akan dibahas mengenai meningitis, mulai dari definisi, etiologi, faktor resiko, klasifikasi, cara menegakan diagnosis dan pemeriksaan apa saja yang diperlukan, mekanisme perjalanan penyakit, serta terapi yang dapat diberikan. Semoga referat ini dapat berguna bagi segenap pembaca. Terima kasih.

MENINGITIS
1. ANATOMI MENINGEN
Otak dan sumsum tulang belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu: a. Pia meter : yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.2 b. Arachnoid : Merupakan selaput halus yang memisahkan pia meter dan dura meter. c. Dura meter : Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

2. DEFINISI
Meningitis adalah suatu infeksi yang menyebabkan reaksi keradangan yang mengenai satu atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa, disebabkan oleh bakteri spesifik atau non spesifik atau virus.2,3

3. ETIOLOGI
Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. BAKTERI Beberapa bakteri yang dapat menyebabkan meningitis bakterial akut secara umum antara lain: Pneumococcal dan gram positif lain. Contohnya : Streptococcus pneumonia (pneumococcus). Bakteri ini paling umum menyebabkan meningitis pada bayi, anak-anak dan orang dewasa. Secara umum disebabkan oleh pneumonia atau infeksi telinga atau sinus.Selain itu dapat juga Streptococcus Group B, Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis.2 Neisseria meningitidis (meningococcus). Bakteri ini adalah penyebab lain meningitis. Meningitis ini umumnya terjadi ketika bakteri dari infeksi saluran pernapasan atas masuk ke dalam aliran darah. Infeksi ini sangat menular.3 Haemophilus influenzae (haemophilus). Sebelum tahun 1990an, bakteri haemophilus influenzae tipe b (Hib) menjadi penyebab utama meningitis akibat bakteri pada anak-anak. Tetapi vaksin Hib baru mengurangi secara drastis jumlah kasus meningitis jenis ini. Meningitis jenis ini terjadi cenderung berasal dari infeksi saluran pernapasan atas, infeksi telinga atau sinusitis.2 Basil gram negatif. Contohnya : Listeria monocytogenes (listeria). Bakteri ini dapat ditemukan hampir di manapun, tanah, debu atau makanan yang terkontaminasi. Banyak hewan liar dan ternak juga membawa bakteri ini. Selain itu dapat juga Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, enterobacter, proteus dan lain sebagainya.2 Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum

VIRUS - Enterovirus diketahui menyebabkan 30 persen viral meningitis. Tanda dan gejala umum infeksi enterovirus adalah ruam, radang tenggorokan, diare, nyeri sendi dan sakit kepala. Selain itu juga dapat disebabkan oleh Coxakie dan Mumps.2,3

JAMUR : Criptococcus neoformans. Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur : 1. Neonatus : Eserichia coli, Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes.2 2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, pneumococcus.2,3 3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : meningococcus, pneumococcus.

4. KLASIFIKASI
Meningitis dibagi menjadi beberapa golongan yaitu : 1.Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia.2,3

2.Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitidis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.4

3. Meningitis Tuberkulosis Generalisata Penyebab : kuman mikobakterium tuberkulosa varian hominis. Diagnosis : Meningitis Tuberkulosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan cairan otak, darah, radiologi, test tuberkulin.5

4. Meningitis Kriptikokus Adalah meningitis yang disebabkan oleh jamur kriptokokus. Jamur ini bisa masuk ke tubuh kita saat kita menghirup debu atau kotoran burung yang kering. Kriptokokus ini dapat menginfeksikan kulit, paru, dan bagian tubuh lain. Meningitis Kriptokokus ini paling sering terjadi pada orang dengan CD4 di bawah 100. Diagnosis: Darah atau cairan sumsum tulang belakang dapat dites untuk kriptokokus dengan dua cara. Tes yang disebut CRAG mencari antigen ( sebuah protein) yang dibuat oleh kriptokokus. Tes biakan mencoba menumbuhkan jamur kriptokokus dari contoh cairan. Tes CRAG cepat dilakukan dan dapat memberi hasi pada hari yang sama. Tes biakan membutuhkan waktu satu minggu atau lebih untuk menunjukkan hasil positif. Cairan sumsum tulang belakang juga dapat dites secara cepat bila diwarnai dengan tinta India.2-4

5. Viral meningitis Termasuk penyakit ringan. Gejalanya mirip dengan sakit flu biasa, dan umumnya si penderita dapat sembuh sendiri. Frekuensi viral meningitis biasanya meningkat di musim panas karena pada saat itu orang lebih sering terpapar agen pengantar virus. Banyak virus yang bisa menyebabkan viral meningitis. Antara lain virus herpes.

6. Bacterial meningitis Disebabkan oleh bakteri tertentu dan merupakan penyakit yang serius. Salah satu bakterinya adalah meningococcal bacteria. Gejalanya seperti timbul bercak kemerahan atau kecoklatan pada kulit. Bercak ini akan berkembang menjadi memar yang mengurangi suplai darah ke organ-organ lain dalam tubuh dapat berakibat fatal dan menyebabkan kematian.

5. FAKTOR RESIKO
Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko meningitis, antara lain: FaktorHost - Usia. Banyak kasus meningitis terjadi pada usia dibawah 5 tahun. - Sistem imun yang rendah FaktorLingkungan : :

-Berada pada lingkungan sosial dimana kontak sosial banyak berlangsung sehingga mempermudah penyebaran faktor penyebab meningitis, contohnya sekolah, kamp militer, kampus. -Bekerja dengan hewan ternak dimana dapat meningkatkan risiko listeria, yang juga dapat menyebabkan meningitis. -Cedera kepala, pembedahan otak atau medula spinalis, infeksi darah atau infeksi yang didapat di rumah sakit; infeksi ini lebih sering terjadi pada orang yang memiliki kelainan sistemkekebalan. Faktor Kuman : -Virulensi kuman yang tinggi.

6. EPIDEMIOLOGI
Insidensi lebih sering terjadi pada laki-laki. Meningitis karena Haemophyllus influenzae, Pneumococcus dan Meningococcus angka kejadiannya relatif konstan, tetapi meningitis Meningococcus sering menimbulkan epidemi 10 tahun sekali. Meningitis jenis ini sering ditemukan pada anak dan remaja tapi dapat ditemukan juga pada usia dewasa dengan angka kejadian yang menurun drastis setelah usia 50 tahun. Meningitis karena

Haemophyllus lebih sering mengenai anak 2 bulan-7 tahun. Meningitis karena Pneumococcus lebih sering terjadi pada usia sangat muda dan pada usia dewasa lebih dari 40 tahun.

7. PATOFISIOLOGI
Bakteri dapat mencapai selaput otak dan ruang subarachnoid melalui : 1. Hematogen. Sebagian besar infeksi SSP terjadi melalui penyebaran secara hematogen. Paling sering melalui arteri dan biasanya berasal dari penyakit paru dan jantung. Bila melalui vena biasanya akibat tromboplebitis. 2. Penyebaran secara langsung dari proses infeksi di tempat lain seperti faringitis, tonsilitis, otitis media, sinusitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi. 3. Akibat trauma, luka tembak, luka terbuka di kepala. Beberapa jenis virus (Herpes zoster, rabies) bila telah menghinggapi susunan saraf tepi dapat menjalar ke ganglion spinalis, medulla spinalis dan otak. 4. Penyebaran dari abses ekstradural, abses subdural dan abses otak. 5. Meningitis pada neonatus dapat terjadi karena aspirasi cairan amnion atau infeksi bakteri secara transplasental.

10

Patofisiologi meningitis6

11

12

8. MANIFESTASI KLINIS
Meningitis dapat bermanifestasi sebagai penyakit akut fulminan yang memburuk dengan cepat dalam hitungan jam tetapi dapat juga bermanifestasi subakut yang memburuk dalam hitungan beberapa hari.6,7 Pada meningitis terdapat trias klinik klasik yaitu demam, nyeri kepala dan kaku kuduk. Penurunan kesadaran dapat terjadi pada lebih dari 75 pasien dan bervariasi dari letargi sampai koma. Selain itu kejadian nausea, vomitus dan fotofobia juga sering dilaporkan. Sindrom meningitis bakterial yang tidak disertai komplikasi menggambarkan gabungan dari : Manifestasi infeksi non spesifik : demam, malaise, nyeri kepala Tanda iritasi meningeal : kaku kuduk dan punggung, tanda kernig dan Brudzinski positif Kelainan-kelainan cairan serebrospinal : jumlah serta jenis sel bermacam-macam dan perubahan kadar glukosa serta protein.7 Meningitis Bakterial Akut : Demam merupakan gejala penyerta meningitis yang hampir universal, gejala menggigil sering tapi tidak selalu ditemukan.7 Kelelahan umum seringkali terjadi dan disertai nyeri otot dan persendian. Mialgia merupakan gejala yang lebih menonjol pada stadium prodromal pada meningitis meningococcus daripada meningitis bakterial lainnya. Sakit kepala seringkali hebat sekali dan terasa berdenyut. Merupakan gejala yang paling umum pada meningitis.7 Edema serebri sering terjadi dalam perjalanan meningitis bakterialis. Keadaan ini cukup berat sehingga menyebabkan perubahan status kesadaran, kekacauan pikiran, dan tanda-tanda neurologi fokal.7 Bahaya utamanya adalah herniasi lobus temporalis atau serebellum dengan kompresi otak tengah (mesensefalon) pada tentorium sehingga menimbulkan kegagalan pernafasan.7 Serangan kejang sering terjadi pada penderita meningitis bakterialis. Insidensnya tinggi pada bayi. Jarang dijumpai pada orang dewasa dan anak besar. Serangan
13

kejang yang menyertai infeksi meninges dapat bersifat lokal atau menyeluruh (generalisata). Tipe serangan fokal yang umum terjadi terdiri atas gerakan menyentak (jerking) berirama pada mata ke satu sisi. Serangan kejang dapat terjadi pada puncak meningitis atau dapat timbul pertama kalinya pada minggu kedua atau ketiga penyakit, ketika semua gejala meninges aktif sudah menghilang. Trombosis lambat vena-vena korteks merupakan penyebab terjadinya serangan kejang yang tertunda itu. Pembengkakan otak mungkin menyebabkan serangan kejang selama perjalanan meningitis.6,7 Tanda-tanda fokal serebral (kecuali serangan kejang dan perubahan kesadaran) jarang terjadi pada meningitis. Tanda-tanda fokal serebral yang timbul secara dini umumnya disebabkan oleh nekrosis korteks serebri atau vaskulitis obstrktif. Diantaranya adalah hemiparesis, kelainan lapangan penglihata, disfasia.6,7 Disfungsi nervus kranialis. Gangguan gerakan okuler (parese nervus kranialis III atau VI) merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada keadaan disfungsi tersebut. Kelumpuhan wajah (parese nervus kranialis VII) dan keadaan tuli (disfungsi nervus kranialis VIII) merupakan tanda penting lainnya. Pada umumnya disfungsi nervus kranialis bersifat sepintas dan segera menghilang ketika pasien sembuh dari meningitis, kecuali gejala tuli dan gangguan keseimbangan (labirin) yang cenderung menetap sehingga berbeda dengan sifat sementara pada gangguan faal nervus kranialis yang lain. Efusi subdural terjadi pada sekitar 10 % pasien meningitis bakterialis yang berusia di bawah 2 tahun. Muntah yang berulang-ulang, demam yang seringkali kambuh atau menetap, meningkatnya iritabilitas, serangan kejang, ubun-ubun yang menonjol atau bertambahnya lingkar kepala dihubungkan dengan efusi subdural bila keadaan ini terjadi kemudian dalam perjalanan penyakit meningitis. Pada infeksi yang disebabkan oleh meningicoccus akan dijumpai timbulnya ptekie pada tubuh, ekstremitas bawah, mukosa tubuh, konjungtiva dan telapak tangan. Exanthema, walaupun tidak selalu didapatkan, merupakan cardinal sign didalam membedakan etiologi antara meningococcus dengan yang lainnya. Lesi yang paling sering berupa petechial atau purpura, masimg-masing lesi berukuran antara
14

1 sampai 15 mm. Hal ini biasanya didahului oleh suatu makular rash, dapat pula timbul lesi makulopapular. Pada infeksi yang berat dapat berkembang menjadi suatu lesi ekimosis dan bila lesi sangat besar dan ulseratif, mungkin memerlukan suatu skin graft setelah infeksi teratasi. Pasien meningitis dengan DIC dan shock labih sering disertai dengan skin rash berupa purpura/ekimosis. Lesi kulit ini timbul 5-9 hari setelah onset infeksi berupa lingkaran berwarna gelap dengan bagian tepi yang lepuh/lecet sebesar 1-2 cm,dalam 24 jam terbentuk bulla yang steril yang akan menjadi ulcerasi dan akan sembuh dengan cepat. Pada pasien didapatkan satu atau lebih lesi yang sering terjadi pada daerah dorsum dari tangan, atau pada kaki dandaerah deltoid. Secara histologis lesi setril ini adalah suatu alergic vasculitis, yang menurut merupakan deposit kompleks antigen antibodi. Adanya suatu DIC harus dipertimbangkan bila terdapat ekimosis atau hemorrhagic bullae yang besar.2

Neonatus: o o o o o Gejala tidak khas Panas Anak tampak malas, lemah, tidak mau minum, muntah, dan kesadaran menurun Ubun-ubun besar kadang-kadang cembung Pernafasan tidak teratur

Anak umur 2 bulan 2 tahun:

o o o

Gambaran klasik (-) Hanya panas, muntah, gelisah, kejang berulang Kadang-kadang high pitched cry

Anak umur > 2 tahun:

o o o o

Panas, menggigil, muntah, nyeri kepala Kejang Gangguan kesadaran Tanda-tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, tanda Brudzinski dan Kernig (+)
15

9. DIAGNOSIS ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Diagnosis untuk meningitis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien jika pasien masih dalam keadaan sadar dan memungkinkan untuk dilakukan anamnesis, tetapi jika tidak informasi dapat juga diambil dari keluarga pasien. Anamnesis meliputi identitas pasien selengkap-lengkapnya. Setelah itu tanyakan keluhan utama dan sudah berapa lama keluhan dirasakan. Tanyakan apakah terdapat demam dan nyeri kepala berdenyut, apakah ada mual muntah dan kejang, apakah beberapa hari sebelumnya pasien mengalami infeksi saluran napas atas atau bawah atau adakah infeksi di telinga. Jika ada tanyakan apakah sudah mendapat pengobatan. Tanyakan pula apakah ada riwayat kontak dengan penderita meningitis atau bepergian ke daerah endemis. Untuk meningitis yang dicurigai berasal dari kuman tuberculosis, perlu ditanyakan apakah ada riwayat menderita penyakit tuberculosis paru sebelumnya dan apakah telah diterapi dan bagaimana kepatuhan pasien pada terapi. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah ada riwayat kontak dengan penderita tuberculosis. Tanyakan pula apakah pasien memiliki penyakit kronik yang menyebabkan imunitas tubuh berkurang atau sedang mengkonsumsi obat-obatan yang mensupresi system imun. Khusus untuk penderita tuberkulosa atau yang dicurigai meningitis TB dapat digunakan panduan di bawah ini untuk menegakkan diagnosis meningitis TB.8 British Medical Research Council membagi beratnya meningitis tuberkulosa menjadi 3 kelompok, yaitu : Derajat I : Pasien sadar, orientasi baik, tanpa adanya deficit neurologis fokal. Derajat II : Pasien dengan GCS 10-14 dengan atau tanpa deficit neurologis fokal atau GCS 15 dengan deficit neurologis fokal. Derajat III : GCS<10 dengan atau tanpa deficit neurologis fokal.

16

Pendekatan diagnosis MT Variabel Usia tahun >/=36 <36 Leukosit darah/ml >/=1500 <1500 Riwayat sakit (hari) >/=6 <6 Leukosit CSS/ml >/=900 <900 % neutrofil >/=75 <75 4 0 3 0 -5 0 4 0 2 0 Nilai

Curiga MT bila nilai total </=4 Pemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup pemeriksaan keadaan umum pasien, yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, napas dan suhu. Amati kesadaran pasien dan buatlah skor GCS nya. Selain itu lakukan pemeriksaan fisik neurologis untuk melihat adanya tanda Kernig (+), Tanda Brudzinski (+), serta adanya kaku kuduk. Khusus untuk meningitis meningococcus dapat dijumpai tanda khas berupa skin rash di kulit.

17

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan cairan serebrospinal: Diagnosis pasti meningitis dibuat berdasarkan gejala klinis dan hasil analisa cairan serebrospinal dari pungsi lumbal. Cairan serebrospinal pada meningitis bakterial akut :
18

Cairan otak berwarna mulai dari keruh sampai purulen, tergantung pada jumlah selnya.

Peningkatan jumlah leukosit dan 95% terdiri atas sel PMN. Meningkatnya kadar protein dalam cairan serebrospinal disebabkan oleh bocornya protein serum dan penghancuran leukosit yang masuk selama proses peradangan.

Penurunan kadar glukosa dalam cairan serebrospinal biasanya ditemukan pada meningitis bakterial dalam fase aktif. Walaupun kadar glukosa dapat saja normal pada stadium awal penyakit, namun kadarnya umumnya akan menurun apabila infeksi berlanjut.

Peningkatan konsentrasi ion hidrogen dalam cairan serebrospinal terjadi pada beberapa penderita meningitis bakterialis atau perdarahan subarachnoid. Penurunan pH dikaitkan dengan meningkatnya kadar asam laktat dalam cairan serebrospinal . Menurunkan pH cairan serebrospinal dapat merangsang kemoreseptor medulla oblongata dan menimbulkan hiperventilasi (keadaan ini dapat ditemukan pada penderita meningitis berat). Alkalosis respiratorik yang ditimbulkan oleh hiperventilasi kemudian dapat menurunkan perfusi serebral dan memperberat keadaan asidosis cairan serebrospinal.2,3

Penurunan kadar klorida.

Pemeriksaan Lumbal Pungsi Meskipun hasil pemeriksaan LCS normal, sebaiknya pasien diobservasi dengan ketat sampai keadaan klinisnya kembali normal. LP dapat diulang setelah 8 jam bila diperlukan. Pungsi lumbal sebaiknya dilakukan tidak lebih dari 2 jam setelah pemberian antibiotic. Kadar leukosit LCS biasanya berkisar antara 1000-10000/mm3. Kadar leukosit yang meningkat sampai diatas 50.000/mm3 perlu dicurigai adanya ruptur abses otak ke daerah ventrikel. Tekanan LCS biasanya meningkat sampai diatas 180 mmH2O. Tekanan LCS yang melebihi 400 mmH2O harus selalu dicurigai adanya suatu edema otak dan berpotensi menyebabkan herniasi serebelum. Kadar protein LCS penderita meningitis lebih dari 45 mg/100 ml, biasanya berkisar antara 100-500mg/100ml. Kadar glukosa menurun sampai di bawah 40mg/100ml atau kurang dari 40 % dari kadar glukosa darah. Jika kultur LCS menunjukkan hasil
19

negatif, penurunan kadar glukosa LCS harus dipikirkan kemungkinan adanya hipoglikemia karena berbagai penyebab seperti Sarcoidosis SSP, Meningitis TB atau fungal, perdarahan subarachnoid, Ca meningeal atau gliomatosis. Kadar klorida LCS biasanya rendah, kurang dari 700 mg/100 ml, menggambarkan adanya dehidrasi dan kadar klorida dalam darah yang rendah.2
Tes Tekanan LP Warna Jumlah sel Jenis sel Protein Glukosa Meningitis Bakterial Meningkat Keruh > 1000/ml Predominan PMN Sedikit meningkat Normal/menurun Meningitis Virus Biasanya normal Jernih < 100/ml Predominan MN Normal/meningkat Biasanya normal Meningitis TBC Bervariasi Xanthochromia Bervariasi Predominan MN Meningkat Rendah

Kontraindikasi pungsi lumbal:

o

Infeksi kulit di sekitar daerah tempat pungsi. Oleh karena kontaminasi dari infeksi ini dapat menyebabkan meningitis.

Dicurigai adanya tumor atau tekanan intrakranial meningkat. Oleh karena pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi serebral atau sereberal.

Kelainan pembekuan darah.

20

Penyakit degeneratif pada join vertebra, karena akan menyulitkan memasukan jarum pada ruang interspinal.

Pemulasan Gram dan Biakan Cairan Otak Merupakan pemeriksaan yang praktis dan teliti untuk menemukan bakteri penyebab meningitis secara cepat. Pemeriksaan Antigen Bakteri pada Cairan Otak Antigen bakteri tertentu dalam cairan otak dapat diketahui dengan cepat dalam waktu kurang lebih 1 jam. Walaupun demikian pemulasan gram dan biakan cairan otak tetap tidak boleh ditinggalkan. Pemeriksaan ini berguna terutama bagi pasien yang sedang menjalani terapi meningitis, tetapi dalam LCSnya masih ditemukan antigen bakteri yang tidak bisa dideteksi dengan pemeriksaan kultur : Countercurrent Immuno. Pemeriksaan Kultur Darah Membantu menentukan etiologi penyebab, terutama jika kultur LCS menunjukkan hasil negatif. Kultur darah ditemukan positif pada 40-60% pasien dengan meningitis karena H.influenzae, Meningococcus dan Pneumococcus. Kadar leukosit dalam darah biasanya meningkat dan terjadi pergeseran ke kiri. Pemeriksaan Elektrolit Darah Gangguan elektrolit sering terjadi karena dehidrasi. Di samping itu hiponatremi dapat terjadi akibat pengeluaran hormon ADH (Anti Diuretik Hormon) yang menurun. Kultur Nasofaring Penderita meningitis karena H. Influenzae dan Meningococcus biasanya pada kultur nasofaringnya dapat ditemukan antigen bakteri tersebut. Pemeriksaan EEG

21

Perlambatan yang menyeluruh pada kedua hemisfer dan derajatnya sebanding dengan beratnya radang. 9

Pemeriksaan radiologi:
o o

X-foto dada: untuk mencari kausa meningitis CT Scan kepala: dilakukan bila didapatkan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial dan lateralisasi.10

Pemeriksan lain:
o o o o

Darah: LED, lekosit, hitung jenis, biakan Air kemih: biakan Uji tuberkulin Biakan cairan lambung

10.DIAGNOSIS BANDING9,10
Gejala Onset Demam Nyeri kepala Kejang Gangguan mental Gangguan tingkat kesadaran Pemeriksaan Klinis Tanda rangsang selaput otak Defisit neurologis Tekanan intracranial Dapat ada/tidak ada Tidak meningkat/ringan Sedang berat Tidak ada/ringan Ada, umum Ringan berat Ada, fokal Berat Ringan sedang Meningitis Akut Tinggi Berat Tidak ada/jarang Tidak ada Tidak ada/ringan Ensefalitis Akut Tinggi Ringan-berat Sering Sering Ringan-berat Abses Otak Sub akut Tidak tinggi Sedang-berat Sering Sering Sedang-berat

22

11.PENATALAKSANAAN
Umum 1. Penderita dirawat di RS 2. Mula-mula cairan diberikan lewat infus dalam jumlah yang cukup dan tidak berlebih 3. Bila penderita gelisah, berikan sedatif 4. Nyeri kepala diatasi dengan analgetika 5. Bila demam, suhu diturunkan dengan kompres es, parasetamol, asam salisilat. 6. Kejang diatasi dengan diazepam, fenobarbital, difenilhidantoin. 7. Sumber infeksi yang menimbulkan meningitis diberantas dengan obat-obatan atau dengan operasi. 8. Peningkatan tekanan intra kranial diatasi dengan manitol, kortikosteroid, dan pernafasan diusahan sebaik mungkin dengan membersihkan jalan napas. 9. Bila ada hidrosefalus obstruktif, dilakukan operasi pemasangan shunting. 10. Efusi subdural pada anak dikeluarkan 25-30 cc setiap hari selama 2-3 minggu bila gagal dilakukan operasi. 11. Fisioterapi diberikan untuk mencegah dan mengurangi cacat. Farmakologis: a. Obat anti infeksi: Meningitis tuberkulosa:

The British Thoracic Society merekomendasikan pengobatan MT fase intensif dengan 4 obat dan diikuti dengan 2 obat pada fase lanjutan. Pada keadaan diagnosis dini MT masih meragukan dapat diberikan antibiotic spectrum luas Seftriaxon 2X2 g. Panduan terapi meningitis tuberkulosa menurut British Thoracic Society Guidelines, 1998.

23

Obat Anak Isoniazid Rifampicin 5 mg/kg 20 mg/kg

Dosis harian Dewasa 300 mg/kg 450 mg (<50 kg) 600 mg (>50 kg) 1500 mg (<50 kg) 2000 mg (>50 kg) 15 mg/kg 15 mg/kg Maksimum 1 g

Lama Pemberian

9-12 bulan 9-12 bulan

Pirazinamid

35 mg/kg

2 bulan

Ethambutol Atau Streptomisin

15 mg/kg 15 mg/kg

2 bulan 2 bulan

Deksametazon masih controversial namun pemberian pada pasien MT derajat 2 dan 3 dapat mengurangi kematian. Cara pemberian : Minggu I : 0,4 mg/kg/hari Minggu II : 0,3 mg/kg/hari Minggu III : 0,2 mg/kg/hari Minggu IV : 0,1 mg/kg/hari Dilanjutkan dengan terapi deksametazon oral selama 4 minggu, dimulai dengan 4 mg/hari dan dosis diturunkan 1 mg/minggu. Meningitis bakterial, umur <2 bulan : o o Cephalosporin Generasi ke 3, atau Kombinasi Ampicilin 150-200 mg (400 mg)/KgBB/hari IV dibagi dalam 4-6 kali dosis sehari dan Chloramphenicol 50 mg/KgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis Meningitis bakterial, umur >2 bulan:
24

Kombinasi Ampicilin 150-200 mg (400 mg)/KgBB/hari IV dibagi dalam 4-6 kali dosis sehari dan Chloramphenicol 50 mg/KgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis, atau

Sefalosporin Generasi ke 3

Dexamethasone dosis awal 0,5 mg/KgBB IV dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,5 mg/KgBB IV dibagi dalam 3 dosis, selama 3 hari. Diberikan 30 menit sebelum pemberian antibiotika. Meningitis Viral b. Pengobatan simptomatis Menghentikan kejang: o Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis REKTAL SUPPOSITORIA, kemudian dilanjutkan dengan: o o Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis

Menurunkan panas: o Antipiretika: Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari o Kompres air hangat/biasa

c.

Pengobatan suportif
o o

Cairan intravena Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%.

2. Perawatan:
25

Pada waktu kejang: o o o o Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka Hisap lendir Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh)

Bila penderita tidak sadar lama: o o Beri makanan melalui sonde Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam o Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika

Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavement Pemantauan ketat: o o o o o Tekanan darah Pernafasan Nadi Produksi air kemih Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC

Fisioterapi dan rehabilitasi.

26

11. KOMPLIKASI
1.Hidrosefalus obstruktif 2.Meningococcal Septicemia ( mengingocemia ) 3.Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral) Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. 4.SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ) 5.Efusi subdural

27

6.Kejang 7.Edema dan herniasi serebral

12. PROGNOSIS
Penderita meningitis dapat sembuh, sembuh dengan cacat motorik/mental atau meninggal, hal tergantung dari:

Umur penderita Jenis kuman penyebab Berat ringan infeksi Lama sakit sebelum mendapat pengobatan Kepekaan kuman terhadap antibiotika yang diberikan Adanya dan penanganan penyulit

Jika segera diberikan pengobatan, maka jumlah penderita yang meninggal mencapai kurang dari 10%. Tetapi jika diagnosis maupun pengobatannya tertunda, maka bisa terjadi kerusakan otak yang menetap atau kematian, terutama pada anak yang sangat kecil dan pada usia lanjut. Sebagian besar penderita bisa sembuh sempurna, tetapi beberapa penderita sering mengalami kejang. Gejala sisa lainnya adalah kelainan mental yang menetap serta kelumpuhan. Angka mortalitas di AS pada suatu survey epidemiologik secara prospektif dari tahun 1978 adalah: untuk H. influenzae 6,0%, N. meningitidis 10.3% dan S. pneumoniae 26.3%. Pada suatu studi klinik memperlihatkan insidens dari sequelle neurologis pada lebih dari 50% kasus orang dewasa dan lebih dari 30% pada anak-anak, 10% daripadanya dengan tuli

sensorineural yang permanen. Angka kematian pada kasus yang tidak diobati adalah sebesar 50-90%. PENCEGAHAN Kebersihan menjadi kunci utama proses pencegahan terjangkit virus atau bakteri penyebab meningitis. Ajarilah anak-anak dan orang-orang sekitar untuk selalu cuci tangan, terutama sebelum makan dan setelah dari kamar mandi. Usahakan pula untuk tidak berbagi makanan, minuman atau alat makan, untuk membantu mencegah penyebaran virus. Selain itu lengkapi juga imunisasi anak, termasuk vaksin-vaksin seperti HiB dan MMR.
28

KESIMPULAN
Meningitis adalah infeksi yang mengenai selaput meningen yang membungkus otak dan medulla spinalis dan dapat disebabkan oleh bakteri, virus dan jamur. Faktor resiko meningitis adalah lemahnya imunitas, tinggal di lingkungan padat, kecelakaan lalu lintas, trauma terbuka seperti luka tembak dan virulensi kuman penyebab yang tinggi. Mekanisme terjadinya diawali dengan invasi bakteri dari sumber infeksi lain di tubuh ke meningen dan menimbulkan reaksi peradangan pada selaput otak yang memicu dihasilkannya factor-faktor inflamasi yang memicu terjadinya serangkaian gangguan system saraf. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat dan cermat. Manifestasi klinis utama dari meningitis meliputi triad : adanya demam tinggi, nyeri kepala dan kaku kuduk. Pemeriksaan penunjang utama yang menjadi gold standard bagi penegakan diagnosis meningitis adalah pemeriksaan cairan serebrospinal dari pungsi lumbal. Penatalaksanaan yang diberikan meliputi terapi umum
29

dan terapi sesuai penyebab. Meningitis karena bakteri dapat diberikan terapi dengan regimen antibiotic spectrum luas sebelum diketahui jenis bakteri penyebab. Jika sudah diketahui dapat diberi antibiotik yang sesuai dengan sensitivitas bakteri tersebut. Meningitis viral dapat diterapi dengan pemberian antiviral dan meningitis tuberculosis dapat diterapi dengan regimen Obat Anti Tuberkulosis (OAT). Komplikasi yang dapat timbul diantaranya adalah oedema otak, herniasi dan koma. Prognosis tergantung dari umur penderita, jenis kuman penyebab, berat ringan infeksi, lama sakit sebelum mendapat pengobatan, kepekaan kuman terhadap antibiotika yang diberikan, adanya dan penanganan penyulit. Referat ini telah mengulas mengenai meningitis dari definisi sampai penatalaksanaan dan prognosis bagi pasien penderita meningitis. Semoga referat ini dapat berguna bagi segenap pembacanya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M, Sidharta P. Mekanisme infeksi saraf pusat. Neurologi klinis dasar. Ed-5. Jakarta:PT Dian Rakyat;1989.h.303-34. 2. Saharso, D. Meningitis. Diunduh dari http://www.pediatrik.com/. 19 Agustus 2011. 3. Japardi, Iskandar. Meningitis Meningococcus. Diunduh dari http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf. 15 Agustus 2011. 4. Darmawan, S. Meningitis bakterial akut. Diunduh dari http://www.pediatrik.com/ .9Agustus 2011. 5. Fauci, AS. Acute bacterial meningitis. Harrisons internal medicine. 17th Ed. USA : The McGrawHill Company;2008.h.376. 6. Arvin, Behrman Klirgman. Infeksi susunan saraf pusat. Diunduh dari Ilmu Kesehatan Anak. http://books.google.co.id. 18 Agustus 2011.

30

7. Arvin, Behrman Klirgman.40 dugaan meningitis. Diunduh dari At a Glance Anamnesis. http://books.google.co.id. 18 Agustus 2011. 8. Pramudiarja AN. Meningitis bisa membunuh pada 48 jam sejak muncul gejala. Diunduh dari http://www.detikhealth.com. 28 April 2011. 9. Santoso, TB. Ensefalitis. Diunduh dari http://www.detikhealth.com. 2 Maret 2010. 10. Kamaludin MT. Abses otak. Diunduh dari http://www.kalbe.co.id. 9 Oktober 2010.

31