STATUS PENDERITA A.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal Masuk Jam Masuk : Tn. M : 48 tahun : Laki-laki : Pasiraman Lor RT 01/ RW 01 : Islam : Menikah : Wiraswasta : 24 Juni 2011 : Pukul 16.45 WIB

B. Anamnesis (autoanamnesis) 1. Keluhan utama 2. Keluhan tambahan : 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Pekuncen dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk puskesmas. Sesak nafas dirasakan seperti orang yang dadanya terjepit, disertai bunyi ngik-ngik, dan bertambah berat pada malam hari, jika udara dingin ataupun bila terkena debu. Serangan sesak muncul secara mendadak (tiba-tiba) yang timbul bersamaan dengan batuk berdahak. Sesak dirasakan berkurang saat siang hari, juga bila pasien tidur atau berbaring dengan menggunakan bantal sebanyak 2 buah. Pasien mengaku jika sesak tidak disertai rasa sakit dan rasa panas di dada. Selain sesak, pasien juga mengeluh batuk-batuk, ngikil dan terus menerus. Batuk berdahak, warna putih agak kental dan sulit dikeluarkan. Batuk tidak disertai dengan darah. Pasien tidak mengeluh batuk lama dan tidak pernah minum obat rutin selam 6 bulan yang membuat warna kencingnya merah. Pasien menyangkal buang air kecil terasa panas, buang air kecil sering dan berwarna kemerahan. Pasien mengaku buang air besar normal. Sebelumnya pasien sering : Sesak nafas Batuk

menderita keluhan yang sama kemudian berobat ke dokter dan diberi obat untuk mengurangi rasa sesak dan cukup membaik. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit yang sama sebelumnya : mulai tahun 2006 Riwayat alergi obat Riwayat mondok Riwayat operasi Riwayat pengobatan 5. Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua : asma (+), diabetes, penyakit jantung, disangkal. Keluarga Community Pasien tinggal desa Pasiraman Lor dengan lingkungan yang penduduknya cukup banyak. Pasien tinggal bersama istri dan ketiga anaknya. Home Pasien tinggal dengan istri dan ketiga anak pasien. Dinding rumah pasien terbuat dari tembok, lantai rumah dari semen, luas bangunan kurang lebih 64m2 ( 8m x 8m). Bagian rumah pasien terdiri dari 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, dan 1 kamar mandi. Sumber air yang digunakan pasien untuk kebutuhan sehari hari berasal dari sumur pompa tangan. Pasien mengaku ventilasi dan pencahayaan di dalam rumah cukup. Ventilasi terdapat di masing-masing ruangan. Hobi Pasien memiliki hobi memancing bersama teman-temannya. : disangkal Saudara kandung : disangkal flek, dan hipertensi : disangkal : pasien rutin minum obat pengurang rasa sesak : disangkal : makanan laut, terutama udang : disangkal Riwayat alergi makanan

6. Riwayat Social dan Exposure

Occupational Pasien adalah seorang wiraswasta dan istrinya seorang ibu rumah tangga. Personal habit Pasien tidak memiliki kebiasaan khusus. Diet Pasien makan setiap hari 3x dalam sehari dan setiap harinya makan nasi, sayur, dan lauk pauk (tahu, tempe, atau telor). Istri pasien selalu menyediakan makanan sehingga pasien jarang sekali makan diluar rumah. Drug Pasien dan keluarganya juga tidak memiliki alergi obat. 7. Riwayat Psiko Sosio Ekonomi Penderita adalah seorang kepala keluarga, tinggal bersama istri dan ketiga anaknya. Kebutuhan sehari-hari dicukupi dengan penghasilan kurang lebih 1 juta per bulan. Hubungan Tn. M dengan anggota keluarga yang lain saling mendukung, Tn. M peduli dengan kesehatan anggota keluarga. Ketika pasien dirawat inap di Puskesmas, tampak keluarga dan kerabat dekat pasien bergantian mengunjungi pasien. Pasien juga sangat dekat dan akrab dengan saudaranya. Dalam kehidupan sosial Tn. M kurang berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. 8. Anamnesis Sistemik Keluhan Utama Kulit Kepala Rambut Mata Hidung Telinga : sesak napas 1 hari sebelum masuk puskesmas. : warna kulit sawo matang : pasien tidak mengeluhkan adanya sakit kepala, ada luka, benjolan : rambut warna hitam : pasien tidak mengeluhkan adanya penglihatan yang tidak jelas : pasien tidak mengeluhkan terdapat pengeluaran cairan dari kedua lubang hidung : pasien tidak mengeluhkan sakit telinga, pendengaran pasien jelas

Mulut Tenggorokan Sistem Pernafasan Sistem Kardiovaskuler Sistem Gastrointestinal Sistem Muskuloskeletal Sistem Genitourinaria Ekstremitas

: pasien tidak mengeluhkan adanya luka di dalam mulut pasien : pasien menyangkal sakit tenggorokan : pasien mengeluhkan batuk sejak 1 hari sebelum masuk puskesmas : pasien tidak merasakan dadanya sering berdebar -debar atau nyeri dada : pasien tidak mengeluhkan merasa mual maupun muntah : pasien merasakan tubuhnya terasa lemas : BAK pasien lancar : Atas Bawah : pasien tidak merasakan tangannya sakit atau bengkak : pasien tidak merasakan kakinya sakit atau bengkak

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Tampak sadar, kesadaran compos mentis, status gizi kesan baik. 2. Tanda Vital dan Status Gizi : Tanda Vital Nadi Pernafasan Suhu Status gizi : BB TB BMI : 60 kg : 175 cm = 19,60 BB/(TB dalam meter)2 = 60 /(1,75)2= 19,60 : 88x/menit : 32x/menit : 36,5 oC Tekanan darah : 130/100, reguler, isi dan tegangan cukup

kesan normoweight Status Gizi Gizi kesan cukup

3. 4.

Kulit

: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-) Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, atrofi m. temporalis(-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-)

5.

Mata :

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), katarak (-/-), radang/conjunctivitis/uveitis (-/-) 6. 7. 8. Hidung Mulut : Telinga normal 9. 10. 11. Thoraks - Cor : I : Tenggorokan : hiperemis (-) Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-) : Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-) ictus cordis tak tampak : SIC II LPSS : SIC II LPSD : SIC IV LPSD : SIC V 2 jari lateral LMCS P : ictus cordis tak kuat angkat P : batas kiri atas batas kanan atas batas kanan bawah batas jantung kiri bawah Tonsil membesar (-), pharing : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-) Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor : Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-) pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas

batas jantung kesan tidak melebar A: S1>S2, intensitas normal, regular, Gallop (-), Murmur (-) - Pulmo : Statis dan dinamis (depan dan belakang) I : pengembangan dada kanan = kiri P : fremitus raba kanan = kiri

P : sonor/sonor A : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan RBK (+/+), wheezing (+/+) 12. Abdomen I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba P : timpani seluruh lapang perut A : peristaltik (+) normal 13. Sistem Collumna Vertebralis I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) P : nyeri tekan (-) 14. Ektremitas : palmar eritema (-/-) akral dingin oedem -

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap 2. Pemeriksaan radiologis E. Resume Tn. M, Usia 48 tahun. Datang dengan keluhan dyspneu, riwayat penyakit asma sejak tahun 2006. Pasien mempunyai riwayat alergi debu dan alergi dingin. Terdapat riwayat asma pada keluarga. Pada pemeriksaan fisik pasien di dapatkan bunyi wheezing dan ronki basah kasar pada auskultasi paru. F. Diagnosis Pasien Tn. M berusia 48 tahun, sebagai kepala keluarga menderita asma bronkhial. Pasien berasal dari ekonomi menengah, dan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, pembiayaan kesehatan dengan membayar sendiri (umum). 1. Diagnosis Biologis 2. : Asma bronkhial Diagnosis Psikologis : Pasien memiliki : rongent thorax

hubungan yang baik dengan anggota keluarganya dan mendapat perhatian penuh dari istri dan anak-anaknya. 3. 4. Diagnosis Sosial Diagnosis Ekonomi menengah kebawah : Penyakit pasien dirasakan mengganggu produktif. 5. Diagnosis Demografi : Hubungan yang terjadi antara pasien dan keluarganya baik G. Penatalaksanaan Terapi farmakologis a. IVFD RL 16 tpm (makro) b. Aminophylin 1 amp drip c. Salbutamol 3x 1 tab d. GG 3 x 1 tab Terapi non farmakologis a. Olah raga teratur b. Istirahat cukup c. Makan makanan yang bergizi (nasi, sayur, lauk pauk) d. Minum obat secara teratur e. Dukungan Psikologis f. Penyuluhan mengenai penyakit asma kepada penderita dan keluarganya. Keluarga a. Cuci benda berbahan kain dengan air panas paling lama 1 minggu b. Hindarkan pasien dari lingkungan berdebu. c. Segera periksa bila keluarga mempunyai keluhan yang sama Lingkungan a. Upayakan ventilasi rumah adekuat b. Upayakan untuk membuka jendela setiap hari. c. Upaya penerangan yang cukup aktivitas pasien, karena pasien menjadi kurang aktif dan kurang : Status ekonomi

d. Sering menghirup udara segar e. Menghindari udara kotor f. Lindungi pernafasan dengan masker apabila sedang membersihkan rumah g. Laci, almari, rak dibersihkan dengan kain basah h. Gunakan jendela yang lebar di dapur agar asap dapur dan bau tajam keluar dengan baik H. Follow-Up Pasien Tanggal 24 Juni 2011 S O : sesak nafas, batuk berdahak, kepala agak pusing : KU baik, compos mentis, suara jantung normal, suara dasar paru vesikuler normal, wheezing +/+, RBK +/+ Tanda vital: T : 130/100 mmHg N : 88 x/menit BB TB A P : 60 kg : 175 cm RR S : 32 x/menit : 36,5 0C

: Asma bronkhial : Terapi medikamentosa berupa salbutamol, GG, dan ctm, sedangkan non medika mentosa makan bergizi, istirahat cukup, kurangi aktifitas berat, minum obat teratur, menjaga kebersihan rumah, jauhkan diri dari debu, kapas, dan asap. Selain itu juga dilakukan patient centered management, berupa dukungan psikologis, managemen stress, penentraman hati, penjelasan tentang penyakit yang diderita, basic konseling pada keluarga dan edukasi pasien.

Tanggal 25 Juni 2011 S O : sesak nafas mulai berkurang, hanya saat udara dingin dan aktifitas berat, batuk berdahak, kepala agak pusing (-). : KU baik, compos mentis, suara jantung normal, suara dasar paru vesikuler normal, wheezing +/+, RBK +/+

Tanda vital: T : 120/100 mmHg N : 88 x/menit BB TB A P : 60 kg : 175 cm RR S : 28 x/menit : 36,2 0C

: Asma bronkhial : Terapi medikamentosa berupa salbutamol, GG, dan ctm, sedangkan non medika mentosa makan bergizi, istirahat cukup, kurangi aktifitas berat, minum obat teratur, menjaga kebersihan rumah, jauhkan diri dari debu, kapas, dan asap. Selain itu juga dilakukan patient centered management, berupa dukungan psikologis, managemen stress, penentraman hati, penjelasan tentang penyakit yang diderita, basic konseling pada keluarga dan edukasi pasien.

Tanggal 26 Juni 2011 S O : sesak nafas (-), batuk berdahak berkurang, kepala agak pusing (-). : KU baik, compos mentis, suara jantung normal, suara dasar paru vesikuler normal, wheezing -/-, RBK -/Tanda vital: T : 120/90 mmHg N : 84 x/menit BB TB A P : 60 kg : 175 cm RR S : 20 x/menit : 36,3 0C

: Asma bronkhial : Terapi medikamentosa berupa salbutamol, GG, dan ctm, sedangkan non medika mentosa makan bergizi, istirahat cukup, kurangi aktifitas berat, minum obat teratur, menjaga kebersihan rumah, jauhkan diri dari debu, kapas, dan asap. Selain itu juga dilakukan patient centered management, berupa dukungan psikologis, managemen stress, penentraman hati, penjelasan tentang penyakit yang diderita, basic konseling pada keluarga dan edukasi pasien.

Kesimpulan : Dari follow up yang telah dilakukan dari tanggal 24 Juni 2011 sampai tanggal 26 Juni 2011, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik.

A.

I.
Nama

Flow Sheet : Tn. M

Diagnosis : Asma Bronkhial Tabel 2. Flow Sheet No. 1. Tgl 24 Juni 2011 Problem sesak (+), batuk berdahak (+), pusing (+) Objektif KU: baik, compos mentis, suara jantung normal, suara dasar paru vesikuler normal , Wheezing +/+, RBK +/+ TD : 130/100mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 32 x/mnt S : 36,50C Ass Planning

Asma - Obat (bronkodilator, o Bronkial batuk, antiinflamasi) - Cukup istirahat - Lanjutkan obat - Kontrol secara teratur - Makan makanan bergi - Memberikan penjelasa kepada anggota keluar tentang penyakit asma edukasi - Dukungan psikologis - Olahraga teratur

2.

25 Juni 2011

sesak (+) berkurang, batuk berdahak (+), pusing (-)

KU: baik, compos mentis, suara jantung normal, suara dasar paru vesikuler normal , Wheezing +/+, RBK +/+ TD : 120/100mmHg Nadi : 88 x/mnt RR : 28 x/mnt S : 36,20C

Asma - Obat (bronkodilator, o Bronkial batuk, antiinflamasi) - Cukup istirahat - Lanjutkan obat - Kontrol secara teratur - Makan makanan bergi - Memberikan penjelasa kepada anggota keluar tentang penyakit asma edukasi - Dukungan psikologis - Olahraga teratur

3.

26 Juni 2011

sesak (-), batuk berdahak berkurang, pusing (-)

KU: baik, compos mentis, suara jantung normal, suara dasar paru vesikuler normal , Wheezing -/-, RBK -/TD : 120/90mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,30C

Asma - Obat batuk Bronkial - Cukup istirahat - Kontrol secara teratur - Makan makanan bergi - Memberikan penjelasa kepada anggota keluar tentang penyakit asma edukasi - Dukungan psikologis - Olahraga teratur