BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Pengertian Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit infeksi umum dan kerap mematikan yang

disebabkan oleh mycobacteria. Pada manusia paling sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.1 Tuberkulosis sering menginfeksi paru-paru, namun juga dapat menginfeksi berbagai organ tubuh. Penularannya melalui udara ketika seseorang batuk, bersin, atau meludah.2 Kebanyakan infeksi pada manusia bersifat asimtomatik juga bisa bersifat infeksi laten. Satu dari sepuluh infeksi laten tersebut dapat berlanjut menjadi aktif. Infeksi laten yang berlanjut menjadi aktif tersebut dapat membunuh 50% dari penderita apabila tidak ditangani dengan tepat.

2.2

Klasifikasi Penyakit tuberkulosis dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria

diantaranya berdasarkan hasil pemeriksaan dahak BTA dan berdasarkan tipe pasien.1 Adapun klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak dibagi menjadi BTA positif dan BTA negatif. Berdasarkan BTA positif adalah sekurangkurangnya dua dari tiga spesimen dahak menunjukan hasil BTA positif,hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukan gambaran tuberkulosis aktif,dan hasil pemeriksaan satu

spesimen dahak menunjukan BTA positif dan biakan postif. Berdasarkan BTA negatif adalah hasil pemeriksaan dahak tiga alli menunjukan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologik menunjukan tuberculosis aktif, dan hasil pemeriksaan dahak tiga kali menunjukan BTA negatif dan biakan Mycobacterium Tuberculosis positif.1 Klasifikasi berdasarkan tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien diantaranya kasus baru,kasus kambuh,kasus defaulted atau drop out,kasus gagal,dan kasus kronik atau persisten. Pasien dapat dikatakan kasus baru jika belum pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan. Untuk kasus kambuh yaitu pasien tuberculosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. Untuk kasus defaulted atau drop out yaitu pasien tidak mengambil obat dua bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai. Pada kasus gagal adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke lima atau pasien dengan BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke dua pengobatan. Sedangkan pada kasus kronik atau persisten yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori dua dengan pengawasan yang baik.1

2.3

Patofisiologi

Infeksi TB berawal ketika mycobacteria mencapai parenkim paru-paru. Pada parenkim tersebut bakteri ini menginvasi dan bereplikasi pada endosom makrofag alveolus.3 Lokus primer infeksi pada paru-paru disebut dengan Ghon focus, dan umumnya terletak pada bagian atas lobus bawah atau bagia bawah n lobus atas paru-paru.1 Bakteri dibawa oleh sel dendritik, yang tidak memungkinkan bereplikasi, tetapi sel ini dapat mengangkut bakteri ke nodus limfatikus mediastinum. Penyebaran yang luas melalui pembuluh darah ke berbagai jaringan dan organ memungkinkan lesi TB sekunder dapat berkembang pada berbagai bagian tubuh lain seperti nodus limfatikus perifer, ginjal, otak, dan tulang.1,4 Beberapa bagian tubuh lain dapat terinfeksi juga walaupun jarang , seperti pada jantung, otot skelet, pankreas dan kelenjar tiroid.5

Tuberkulosis diklasifikasikan sebagai kondisi inflamasi granuloma. Makrofag, limfosit T, limfosit B, dan fibroblas adalah sel-sel yang beragregasi pada granuloma, dengan limfosit yang mengelilingi makrofag yang terinfeksi. Granuloma ini berfungsi tidak hanya untuk mencegah penyebaran mycobacteria, tetapi juga menyediakan lingkungan lokal untuk komunikasi antara sel-sel imun. Pada granuloma tersebut, limfosit T menseksresi sitokin seperti interferon gamma, yang mengaktivasi makrofag untuk menghancurkan bakteri yang

menginfeksinya.6 Sel T sitotoksik juga dapat membunuh langsung sel yang terinfeksi dengan mengeluarkan perforin dan granulisin.3 Hal yang penting, bakteri tidak selalu tereliminasi pada granuloma, tetapi juga dapat bersifat

dormant yang menyebabkan infeksi laten.1 Gambaran lain dari granuloma tuberkulosis pada manusia ialah bertambahnya jumlah sel-sel yang mengalami nekrosis, terletak di tengah tuberkel. Gambaran teksturnya terlihat seperti keju putih lembut yang dikenal sebagai nekrosis kaseosa.7

Apabila bakteri TB masuk melalui aliran darah dari jaringan yang terserang, bakteri ini dapat menyebar ke seluruh tubuh dan membentuk banyak fokus infeksi yang terlihat gambaran sebagai tuberkel kecil putih pada jaringan. Gambaran yang bersifat parah pada TB ini sering terjadi pada bayi dan dewasa yang disebut dengan tuberkulosis milier. Pasien dengan penyebaran TB ini memiliki angka kematian mendekati 100% apabila tidak diobati.8

Pada beberapa pasien gambaran infeksinya menyerupai lilin dan mengecil ukurannya. Jaringan yang rusak dan mati akan diimbangi dengan adanya proses penyembuhan dan fibrosis.7 Jaringan yang terinfeksi tersebut akan diganti oleh jaringan parut dan kavitas yang terisi materi nekrosis perkijuan. Saat penyakit ini aktif, beberapa dari kavitas ini keluar bersama udara melalui bronkus dan materi ini bisa keluar melalui respon batuk. Materi ini mengandung bakteri hidup dan bersifat infeksius. Pengobatan dengan antibiotik tepat akan membunuh bakteri dan proses penyembuhan akan terjadi. Pada saat penyembuhan, area yang terinfeksi adakalanya digantikan oleh jaringan parut.7 Apabila tidak ditangani dengan tepat, infeksi Mycobacterium tuberculosis dapat menjadi lobar pneumonia.9

2.4

Gambaran Klinis Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik. Bila yang terkena adalah paru, maka gejala lokal ialah gejala respiratorik. Gejala respiratorik adalah gejala yang dapat ditimbulkan seperti batuk lebih dari 2 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri dada. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, Dari mulai timbul gejala sampai tidak ada gejala tergantung luas lesi. Gejala sistemik adalah gejala yang timbul seperti demam, malaise, keringat pada malam hari, anoreksia, dan berat badan menurun.1

2.5

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan

konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan menurun. Kelainan paru pada umumnya terletak didaerah lobus superior terutama daerah apek dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.2

2.6

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan tambahan atau penunjang yang diperlukan untuk menegakan

diagnosis tuberkulosis adalah pemeriksaan dahak mikroskopis, pemeriksaan biakan, pemeriksaan radiologik, pemeriksaan khusus,dan pemeriksaan lain.1 Pada pemeriksaan dahak mikroskopis dimaksudkan untuk menemukan kuman tuberkulosis. Bahan pemeriksaan yang diperlukan dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveoral, urine, feses, dan jaringan biopsi. Biasanya bahan pemeriksaan yang sering digunakan adalah dahak dan cara pengumpulan dahak dilakukan sebanyak tiga kali (SPS) yaitu sewaktu, pagi, dan sewaktu. Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari tiga kali pemeriksaan ialah bila tiga kali positif atau dua kali positif, satu kali negatif artinya BTA positif; bila satu kali positif, 2 kali negatif dan adanya fasilitas gambaran foto thoraks yang artinya BTA positif; dan bila tiga kali negatif artinya BTA negatif.1 Pemeriksaan biakan Mycobacterium Tuberculosis dengan metode

konvensional ialah dengan cara egg base media Lowenstein-jensen, Ogawa, Kudoh dan agar base media middle brook. Tujuan dilakukan pemeriksaan ini untuk mendapatkan diagnosis pasti dan dapat mendeteksi Mycobacterium Tuberculosis dan juga mycobacterium other than tuberculosis.1 Pemeriksaan radiologik dilakukan foto thorax PA. Dengan pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran bermacam-macam bentuk seperti lesi TB aktif dan lesi TB inaktif. Gambaran yang ditemukan pada lesi TB aktif yaitu bayangan

berawan atau nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah, terdapat kaviti,bayangan bercak milier serta efusi pleura unilateral atau bilateral. Sedangkan gambaran yang didapatkan pada lesi TB inaktif yaitu fibrotik, klasifikasi dan schwarte atau penebalan pleura.1 Pemeriksaan khusus yang merupakan teknik baru untuk dapat

mengidentifikasi secara

lebih cepat diantaranya

pemeriksaan BACTEC,

Polymerase Chain Reaction, dan Pemeriksaan serologi.1 Pemeriksaan lainnya yang dapat dilakukan yaitu analisis cairan pleura, pemeriksaan histopatologi jaringan, pemeriksaan darah, dan uji tuberkulin.

2.7

Penatalaksanaan Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah

kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.

2.7.1 Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Penanganannya, obat anti tuberculosis dibagi menjadi dua lini. Jenis obat utama (lini 1) antara lain INH, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, etambutol. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) antara lain kanamisin, amikasin, kuinolon. Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavulanat. Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain:

Kapreomisin, Sikloserino, PAS (dulu tersedia), Derivat rifampisin dan INH, Thioamides (ethionamide dan prothionamide). Tabel 2.1 Jenis, sifat dan dosis OAT Jenis OAT Sifat Dosis (mg/kg) Harian Isoniazid (H) Bakterisid 5 (4-6) Rifampicin (R) Bakterisid 10 (8-12) Pyrazinamide (Z) Bakterisid 25 (20-30) 15 Streptomycin (S) Bakterisid (12-18) Ethambutol (E) Bakteriostatik 15 (15-20) (12-18) 30 (20-35) 3x seminggu 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 yang direkomendasikan

2.7.1.1 Prinsip pengobatan Prinsip prinsip pengobatan tuberculosis OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.1 Hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998.2 Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung DOTS oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).2 Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. Pada tahap awal (intensif) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Dalam perjalanannya sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.1 Pada pengobatan tahap lanjutan, pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.1

2.7.1.2 Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Berdasarkan paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia, pengobatan Tuberculosis terbagi menjadi 2 kategori : 1. 2. Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3. Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE) Kategori Anak: 2HRZ/4HR.1 Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.1 Kriteria penggunaan Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) diberikan pada pasien baru TB paru BTA positif, pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif, dan pasien TB ekstra paru. Tabel 2.2 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 30 37 kg 2 tablet 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT

38 54 kg 55 70 kg 71 kg

3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

Kriteria penggunaan Kategori-2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) diberikan pada pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya, pasien kambuh, pasien gagal, dan pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default). Tabel 2.3 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Berat Badan Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Tahap Lanjutan 3 kali seminggu Berat RH (150/150) + E(400)

Selama 56 hari

Selama 28 hari

selama 20 minggu

30-37 kg

2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj.

2 tab 4KDT

2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol

38-54 kg

3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj.

3 tab 4KDT

3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol

55-70 kg

4 tab 4KDT +

4 tab 4KDT

4 tab 2KDT + 4 tab

1000 mg Streptomisin inj 71 kg 5 tab 4KD + 1000mg Streptomisin inj. 5 tab 4KDT

Etambutol

5 tab 2KDT+ 5 tab Etambutol

Kriteria penggunaan OAT Sisipan (HRZE) adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori 1 yang diberikan selama sebulan (28 hari). Diberikan apabila masih ditemukan BTA (+) setelah pengobatan intensif selama dua bulan.1 Paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.1 Kombinasi Dosis Tepat (KDT) mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB: 1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. 2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep. 3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.1

2.7.1.3 Efek samping dan penatalaksanaannya 2 Pada pengobatan Tuberkulosis terdapat Efek samping pada beberapa obat, berikut efek samping dari pengobatan Tuberkulosis dan penatalaksanaannya Tabel 2.4 Efek samping dan penatalaksanaannya

Efek samping

Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana

Minor

OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut

Rifampisin

Obat

diminum

malam

sebelum tidur Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Pyrazinamid INH Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa Mayor Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada Semua jenis OAT kulit Tuli Gangguan Streptomisin keseimbangan Streptomisin

Beri

antihistamin

dan

dievaluasi ketat Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan

(vertigo dan nistagmus)

Ikterik Obat

/ Hepatitis (penyebab

Imbas Sebagian besar OAT lain

Hentikan semua OAT s ikterik menghilang dan diberikan hepatoprotekt

disingkirkan) Muntah (suspected dan confusion Sebagian besar OAT drug-induced

Hentikan semua OAT lakukan fungsi hati dan uji

pre-icteric hepatitis)

Gangguan penglihatan Kelainan

Etambutol

Hentikan etambutol Hentikan rifampisin

sistemik, Rifampisin

termasuk syok dan purpura

2.7.2 Terapi Pembedahan Indikasi dilakukannya terapi pembedahan dibagi menjadi indikasi mutlak dan indikasi relative. Kriteria indikasi mutlak yaitu apabila semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap positif, pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif, pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif Untuk . kriteria relatif dilakukan apabila pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang, didapati kerusakan satu paru atau lobus yang disertai dengan keluhan, dan terdapat sisa kaviti yang menetap.2

2.8

Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu terapi pencegahan dan

diagnosis segera disertai pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan.2 Terapi pencegahan yaitu berupa pemberian kemoprofilaksis kepada pasien HIV atau AIDS. Obat yang digunakan adalah isoniazid dengan dosis 5 mg/kg BB (tidak lebih dari 300 mg) sehari selama minimal 6 bulan.2

2.9 Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci

keberhasilan program penanggulangan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. DOTS mengandung lima komponen, yaitu Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional, Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik, Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy), Pengadaan OAT secara berkesinambungan, Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO). Tujuan diterapkannya strategi DOTS yaitu untuk mencapai angka

kesembuhan yang tinggi, Mencegah putus berobat, Mengatasi efek samping obat jika timbul, Mencegah resistensi. Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT. Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan pada pasien berobat jalan dan pasien dirawat. Beberapa orang yang dapat menjadi PMO diantaranya petugas kesehatan, kader, tokoh masyarakat, suami/istri/keluarga/orang serumah. Pada pasien berobat jalan yang mampu datang secara teratur ke puskesmas, para medis atau petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Sedangkan pada pasien yang diperkirakan tidak mampu datang secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat, karena rumah PMO harus dekat dengan rumah

pasien TB. Pada pasien yang dirawat di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS. Persyaratan untuk menjadi PMO yaitu bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS, PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader dasawisma, kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani pasien. Tugas PMO diantaranya, bersedia mendapat penjelasan di poliklinik, melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat, mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan, memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai, mengenali efek samping ringan obat, dan

menasehati pasien agar tetap mau menelan obat, merujuk pasien bila efek samping semakin berat, melakukan kunjungan rumah, menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB. Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan dapat dilakukan secara perorangan atau kelompok. Cara memberikan penyuluhan yaitu di sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada, materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya, memberikan kesempatan kepada peserta penyuluhan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum jelas, dan menggunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, bila perlu dengan alat peraga (brosur, leaflet dll).

2.10

Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien tuberkulosis yaitu batuk darah,

pneumotoraks, gagal napas, gagal jantung, efusi pleura. Komplikasi ini bisa terjadi pada keadaan pasien yang sebelumnya tidak sedang dalam pengobatan, dalam masa pengobatan, dan setelah selesai pengobatan.