PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pemuda 134 Telpn (024) 3515301 Faximile : (024) 3520071 Semarang 50132

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 090/ / /

1. 2.

Pejabat yang member perintah Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Mengadakan perjalanan dinas

: Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah : .. / .................. , Pembina, IVa

3.

Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan

4.

Perjalanan Dinas yang diperintahkan a. Dari b. Ke c. Transportasi menggunakan : : . .

: Kendaraan Umum

5.

Perjalanan Dinas direncanakan a. selama b. dari tanggal c. s.d tanggal : hari

: 10 Agustus 2011 : 11 Agustus 2011 : .

6.

Maksud mengadakan perjalanan

7.

Perhitungan Biaya Perjalanan a. Atas Beban b. Pasal Anggaran : APBD/DPA No. : 5.2.2.15.01 :Semarang, a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TENGAH SEKRETARIS

8.

Keterangan lain

Drs. NUR HADI AMIYANTO, M.Ed Pembina Tk. I NIP 19590522 198603 1 009

KETERANGAN I. DARI PEJABGAT PEMBERI PERINTAH JALAN Tempat, kedudukan Berangkat Pegawai yang diberi Tanggal Tandatangan printah

Kembali Tanggal Tandatangan

.
NIP

. .
NIP

II.

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI Berangkat Tanggal Tandatangan Tanggal Kembali Tandatangan

Tempat, kedudukan Pegawai yang diberi printah

.
NIP

. .
NIP