PEMERINTAH KABUPATEN ........................

UPT DINAS PENDIDIKAN

KECAMATAN ..........................
Alamat : .........................

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BLANKO IJASAH PENGGANTI
TAHUN PELAJARAN 2010/2011
Pada hari ini Jumat tanggal satu bulan Juli tahun dua ribu sebelas bertempat di UPT Dinas
Pendidikan Kecamatan Purbalingga, telah dilakukan serah terima Blanko Ijasah SD/MI Tahun
Pelajaran 2010/2011 oleh :
1. Nama

NIP

: ..................................

Jabatan

: Kepala UPT Dinas Pendidikan

Alamat

: UPT Dinas Pendidikan Kecamatan .

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama

: ..

NIP

: ..

Jabatan

: ..

Alamat

: ..

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ketentuan bahwa :
Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima penyerahan dari
Pihak Pertama dokumen Blanko Ijasah SD/MI sebanyak .......... lembar, dengan nomor blangko
ijasah .. - .. .
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan dan apabila terdapat
kekeliruan dapat diperbaiki sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Yang menerima

PIHAK PERTAMA
Yang menyerahkan

.
NIP. .

..
NIP. ............................

Saksi saksi :
.
1. Nama

..

: ..

2. Nama

: ......................................

NIP

: ..

NIP

: ......................................

Jabatan

: Pengawas TK/SD/SDLB

Jabatan

: ......................................

Alamat

: UPTD Kecamatan

Alamat

: ......................................