Status Obstetri

Fakultas Kedokteran Kasus Ilmu Kebidanan dan Kandungan Nama Mahasiswa NIM : :

Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Nomor RM Agama Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku Bangsa Masuk RS Keluar RS Status : Ny. P : 19 tahun : 000043144 : Islam : Perempuan : SMP : Ibu rumah tangga : Sunda : 02 Juli 2011 : 04 Juli 2011 : Menikah

Nama Suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Tn. : tahun : Islam : SMP : Karyawan : Kp. Wanayasa, Ds. Rancamulya, Patok Beusi, RT 17 RW 07 - Subang

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 02 Juli 2011 Jam: 20.00 WIB

Keluhan Utama: Mulas-mulas sejak 2 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Dua jam SMRS pasien merasakan mulas-mulas seperti ingin melahirkan. Mulas masih jarang dirasakan. Lalu keluar air-air berwarna bening dari kemaluan, tetapi tidak ada darah maupun lendir. Diantar oleh bidan dan keluarga, pasien datang ke UGD RS. Efarina Etaham denga diagnosa dari bidan G1P0A0 hamil aterm, letak lintang. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya, tidak berhubungan dengan suami sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Darah tinggi, kencing manis, penyakit ginjal, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga : Pasien menyangkal ada keluarga yang mengidap penyakit DM, hipertensi, asma dan jantung.

Riwayat Menstruasi: Haid Pertama Lama Menstruasi Banyak Siklus Teratur / tidak : 13 tahun : ... hari : 2-3 pembalut / hari : 28 hari : Teratur

Dismenorea

: Tidak ada

Riwayat pernikahan: Status pernikahan: Menikah suami ke-1, lama pernikahan 2 tahun.

Riwayat Kehamilan Dahulu: Tidak ada.

Riwayat Obstetrik: G1P0A0 HPHT : 22 September 2010 TP : 29 Juni 2011 UK : minggu hari Mual, muntah : tidak ada, hanya saat awal awal kehamilan

Riwayat Antenatal: Kontrol ke bidan teratur 1 x tiap bulan.

B. PEMERIKSAAN JASMANI 1. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi : Tampak sakit ringan : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 84 x/mnt : 36,2 oC : 22 x/mnt : 155 cm : kg : baik

Mata : Konjungtiva anemis : -/Sklera ikterik Telinga : -/: dbn

Hidung Mulut Leher Paru-paru Jantung Payudara Abdomen

: dbn : tidak ada ginggivitis gravidarum : Tidak teraba pembesaran : Suara nafas vesikuler RH -/-, WH -/: BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) : Simetris, tidak ada retraksi puting : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ascites (-).

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah 2. Status Obstetrikus A. Pemeriksaan Luar Inspeksi : Vulva Vagina Fluor Tumor

: deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), oedem (-) : deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), oedem (-)

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan ::-

Palpasi Leopold I : TFU 36 cm, pada fundus teraba punggung Leopold II : teraba janin tunggal, letak lintang, bokong janin di kiri, Kepala janin di sebelah kanan, His (+) Leopold III : bagian terbawah janin terisi bagian kecil Leopold IV : bagian terbawah janin belum masuk panggul (teraba 5/5 bagian) Tafsiran berat janin Kontraksi Auskultasi Droppler : (36-13) x 155 = .... g. : (+) : DJJ : 128 x/menit dan teratur

Kesimpulan : janin tunggal, letak lintang, His (+), DJJ : 128x/menit/teratur. B. Pemeriksaan Dalam Inspekulo : Vulva : tidak ada kelainan Vagina : tidak ada kelainan Fluor :tidak ada Portio : Erosi: (-) Livide: (-)

Tumor: tidak ada Benang IUD : tidak ada

Vaginal Toucher Vulva/vagina Fluor albus Portio Pembukaan Ketuban Presentasi Posisi Penurunan

: tidak ada kelainan : tidak ada : tebal dan kaku : 3 cm : (+) : .... : .... : ....

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 26 April 2011 Darah lengkap Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit : 11,1 g/dL : 37 % : 13.200 /mm3 : 336.000 /mm3 : 4,6 juta/ul

Waktu pendarahan : 1 menit 30 detik Waktu pembekuan : 7 menit MCV MCH MCHC : 81 fl : 24 pg : 30 g/dl

Golongan darah : A / Rhesus (+)

Hitung jenis leukosit :

Basofil Eosinofil Batang Segmen

:0% :2% :3% : 69 %

Lymfosit Monosit

: 18 % :8%

D. DIAGNOSA KERJA Ibu : G1P0A0 H ..... minggu dengan letak lintang

Janin : Janin tunggal, hidup, letak ..., presentasi ....

E. PENATALAKSANAAN Rencana Terapi : Lakukan partus secara seksio cesaria Rawat inap dan tirah baring IVFD RL 20 tpm Ceftriaxone 2 x 500 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Metronidazol 3x 500 mg

Rencana Pendidikan : Menerangkan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan pasien dan tindakan yang dilakukan serta resiko-resiko yang akan terjadi.

F.PROGNOSIS Ibu : Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam Janin : Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Follow Up Tanggal 26 Juni 2011, jam 13.00

S : Os masih merasakan nyeri pada tempat operasi, flatus(-) O: Status Generalis TD : 190/100 mmHg N : 88 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 36 oC Kesadaran : CM KU : baik A : G4P3A1 post SC atas indikasi PEB tanpa impending eklampsia. P: IVFD MgSO4 40% labu ke 2 Ceftriaxone 2x 500 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Metronidazol 3x 500 mg

Tanggal 27 Juni 2011 S : Os masih merasakan nyeri pada tempat operasi, flatus(+) O: Status Generalis TD : 160/100 mmHg N : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 36 oC Kesadaran : CM KU : baik A : G4P3A1 Post SC atas indikasi PEB tanpa impending eklampsia hari ke 1. P: Ivfd RL 30 tpm Ceftriaxone 2x 500 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Metronidazol 3x 500 mg

Tanggal 28 April 2011 S : Os masih merasakan nyeri pada tempat operasi, flatus(+)

O:

Status Generalis TD : 130/90 mmHg N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5 oC Kesadaran : CM KU : baik

A : G4P3A1 Post SC atas indikasi PEB tanpa impending eklampsia hari ke 2. P: IVFD RL 30 tpm Ceftriaxone 2x 500 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Metronidazol 3x 500 mg Os boleh pulang Kontrol di poli setelah seminggu