Nama : Wendy Amelia Sihombing NIM : I1A007075 Translate halaman 1012-105

Penulis : Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott Judul : Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10 th Edition Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins

36.7 Antihistamin (Hal 1012-1015) Dalam klinis beberapa antihistamin (antagonis reseptor histamin H1) digunakan dalam terapi neuroleptik yang disebabkan parkinsonisme dan neuroleptik yang disebabkan distonia akut serta sebagai hipnotik dan anxiolitik. Difenhidramin (Benadril) digunakan sebagai terapi neuroleptik-yang disebabkan parkinsonisme dan neuroleptik yang disebabkan distonia akut dan terkadang sebagai hipnotik. Hydroxyzine hydrochloride (Atarax) dan hydroxyzine pamoate (Vistaril) digunakan sebagai anxiolitik. Promethazine (Phenergan) digunakan karena efek sedatif dan anxiolitiknya. Cyproheptadine (Periactin) telah digunakan dalam pengobatan anorexia nervosa dan laki-laki dan perempuan yang mengalami inhibisi orgasme karena agen serotonergik. Antihistamin yang banyak digunakan dalam psikiatri tercatat dalam tabel 36. 7-1. Fexofenadine (Allegra), loratadine (Claritin), dan cetirizine (Zyrtec) kurang banyak digunakan dalam praktek psikiatri. Terfenadine (Seldane) dan astemizole (Hismanal) ditarik dari pasaran

karena dapat menyebabkan aritmia cardiac bila digunakan bersama dengan beberapa obat (e.g., nefazodone [Serzone], selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]). Tabel 36.7-1 Antagonists Histamine yang banyak Digunakan Dalam Kejiwaan Nama Generik Diphenhydramine Hydroxyzine Promethazine Cyproheptadine Nama Dagang Benadryl Atarax, Vistaril Phenergan Periactin Aksi Durasi (Jam) 4 to 6 6 to 24 4 to 6 4 to 6

Tabel 36.7-2 daftar obat antihistamin yang tidak digunakan dalam terapi kejiwaan, tetapi memiliki efek merugikan terhadap kejiwaan atau interaksi antar obat. Kimia Struktur molekul antihistamin generasi pertama yang digunakan dalam terapi psikiatrik ditunjukkan dalam gambar 36.7-1. Aksi Farmakologi Antagonis H1 yang digunakan dalam terapi kejiwaan diabsorbsi dengan baik di traktus gastrointestinal (GI). Efek antiparkinsonisme dari diphenhydramine intramuskular (IM) beronset 15 30 menit, dan efek sedatif dari diphenhydramine memuncak dalam 1 - 3 jam. Efek sedatif dari hydroxyzine dan promethazine dimulai setelah 20 60 menit dan berakhir dalam 4 6 jam. Karena ketiga obat tersebut di metabolisme di liver, pasien dengan penyakit hepatitis, seperti sirosis,

konsentrasi plasmanya dapat meningkat dan bertahan lebih lama. Cyproheptadine dapat diabsorbsi dengan baik lewat oral, dan metabolitnya diekskresi lewat urin. Tabel 36.7-2 Antagonists Histamine Lain yang Sering Diresepkan Kelas Generasi Kedua Antagonis reseptor Histamin 1 Antagonis Reseptor Histamin 2 Nama Generik Cetirizine Loratadine Fexofenadine Nizatidine Famotidine Ranitidine Cimetidine Nama Dagang Zyrtec Claritin Allegra Axid Pepcid Zantac Tagamet

Aktivasi reseptor H1 menstimulasi keadaan terjaga sehingga antagonis reseptor menyebabkan sedasi. Keempat agen juga memiliki aktivitas antimuskarinik kolinergik. Cyproheptadine adalah obat yang unik, karena memiliki kemampuan sebagai antihistamin dan bersifat sebagai antagonis reseptor serotonin 5-HT2. Indikasi Terapeutik Antihistamin sangat berguna dalam pengobatan untuk neuroleptik-disebabkan parkinsonisme, neuroleptik-disebabkan distonia akut, dan neuroleptik-disebabkan akathisia. Merupakan alternatif antikolinergik dan amantadin pada tujuannya. Antihistamin berhubungan dengan hipnotik yang kuat, tetapi tidak melebihi benzodiazepin, yang berdasarkan penelitian memiliki efikasi dan keamanan lebih baik. Antihistamin belum terbukti secara efektif dalam terapi anxiolitik dalam jangka panjang; oleh karena itu, benzodiazepines, buspirone (BuSpar), atau

SSRIs lebih baik dalam pengobatan anxiolitik. Cyproheptadine kadang digunakan untuk mengobati gangguan orgasme, terutama pada orgasme yang terlambat karena efek obat serotonergik. Karena kemampuannya dalam meningkatkan berat badan, cyproheptadine dapat digunakan dalam pengobatan gangguan makan, seperti anorexia nervosa. Cyproheptadine dapat mengurangi mimpi buruk rekuren karena posttraumatik. Aktivitas antiserotonergik dapat meniadakan sindrom serotonin yang disebabkan penggunaan serotonin dan aktivasinya secara bersamaan, seperti SSRIs dan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs). Tindakan pencegahan dan Reaksi yang Merugikan Antihistamin sering dihubungkan dengan sedasi, pusing, dan hipotensi, semuanya dapat memburuk pada pasien tua, yang juga dapat disebabkan oleh efek antikolinergik dari beberapa efek obat. Paradoks efek saping kegembiraan dan agitasi terlihat di sejumlah kecil orang. Koordinasi motorik yang buruk terjadi pada beberapa kejadian; sehingga pasien harus diberi peringatan saat menyetir dan dalam mengoperasikan mesin berbahaya. Efek samping merugikan yang sering terjadi meliputi nyeri epigastrik, mual, muntah, diare, dan konstipasi. Karena aktivitas ringan antikolinergik, beberapa pasien mengalami mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur dan konstipasi. Dalam keadaan ini, antihistamin sebaiknya digunakan hanya dalam dosis yang sangat rendah. Pada pasien dengan glukoma sudut terbuka atau obstruksi GI, prostat, atau kondisi bladder. Sindrom antikolinergik dengan psikosis dapat disebabkan karena cyproheptadine atau diphenhydramine.

Efek merugikan lainnya, antihistamin memiliki potensi penyalahgunaan. Berdasarkan pengalaman pasien yang mengalami ketergantungan zat, pemberian antihistamin dan opioid dapat meningkatkan euforia. Overdosis antihistamin dapat sangat fatal. Antihistamin dapat diekskresi lewat ASI, sehingga penggunannya dihindari pada ibu yang menyusui. Karena beberapa potensial teratogenik, penggunaan antihistamin juga dihindari pada wanita hamil. Gambar 36.7-1 Struktur molekul antihistamin yang digunakan dalam psikiatri. Tabel 36.7-3 Dosis dan Penggunaan Antagonis Histamin

Obat

Rute

Preparat

Dosis Umum

Diphenhydramine PO (Benadryl)

Kapsul dan tablet : 25 Dewasa : 25 - 50 mg mg, 50 mg Liquid : 12,5 tiga sampai empat kali mg/5 ml per hari Anak : 5 mg/kg tiga sampai empat kali per hari, tidak boleh

melebihi 300 mg/hari IM atau Solution : 10 atau 50 Sama dengan oral IV Hydroxyzine Hydrochloride (Atarax) PO mg/mL Tablet : 10, 25, 50, dan Dewasa : 50 100 mg 100 Syrup: 10 mg/5 mL mg tiga sampai empat kali Anak < 6 tahun : 2 mg/kg/ terbagi Anak > 6 tahun : 12,5 25 mg, tiga sampai empat kali sehari hari dosis

IM

Solution: mg/mL

25

or

50 Sama dengan oral

Pamoate (Vistaril)

PO

Suspensi:

25

mg/mL Dosis

sama

seperti

Kapsul: 25, 50, and 100 hydrochloride mg Tablet: 15.2, 25.0, and Dewasa : 50 100 mg 50.0 Sirup: 3.25 mg/5 mL mg tiga sampai empat kali sehari untuk sedasi Anak : 12.5 - 25.0 mg saat sedasi Rektal Supositoria : 12.5, 25.0, dan 50.0 mg malam untuk

Promethazine (Phenergan)

PO

Cyproheptadine (Periactin)

PO

Tablet

mg Dewasa mg/hari

20

Sirup : 2 mg/5 mL

Anak 2 7 tahun : 2 mg dua sampai tiga sehari mg/hari) Anak 7-14 tahun : 4 mg dua sampai tiga kali sehari mg/hari) PO, oral ; IM, intramuscular; IV, intravenous. (max 16 ( max 12

Interaksi Obat Sifat bahan tambahan dari antihistamin sedatif dan dapat menekan sistem saraf pusat lain (CNS), seperti alkohol, dan obat sedatif-hipnotik, dan banyak obat psikotropik, termasuk obat trisiklik dan antagonis reseptor dopamin (DRAs).

Aktivitas bahan tambahan antikolinergik juga obat antikolinergik lain dan kadang menyebabkan gejala antikolinergik yang berat atau intoksikasi. Efek

menguntungkan dari SSRIs dapat di antagonis oleh cyproheptadine. Interferensi Laboratorium Antagonis H1 dapat menghilangkan roda dan indurasi yang membentuk dasar tes alergi kulit. Promethazine dapat mengganggu hasil tes kehamilan dan dapat meningkatkan konsenstrasi glukosa dalam darah. Diphenhydramine dapat menyebabkan positif palsu pada tes urin phencyclidine (PCP). Hydroxyzine dapat menyebabkan peningkatan palsu pada beberapa tes urin 17-

hydroxycorticosteroids. Dosis dan Pedoman Klinis Antihistamin tersedia dalam bermacam sediaan (Tabel 36.7-3). Injeksi intramuskular harus secara dalam, karena pemberian superficial dapat menyebabkan iritasi lokal. Pemberian Intravena (IV) diphenhydramine 25 50 mg merupakan pengobatan efektif untuk neuroleptik disebabkan distonia akut, yang secepatnya akan menghilang. Pengobatan dengan 25 mg tiga kali sehari, melebihi 50 mg empat kali sehari, jika penting dapat digunakan sebagai pengobatan neuroleptikdisebabkan parkinsonisme, akinesia, dan gerakan buccal. Diphenhydramine dapat digunakan sebagai hipnotik dosis 50 mg untuk insomnia mild transien. Dosis 100 mg belum terbukti unggul dari dosis 50 mg, tetapi mereka dapat menyebabkan lebih banyak efek antikolinergik daripada dosis 50 mg.

Hydroxyzine banyak digunakan untuk terapi jangka pendek anxiolitik. Hydroxyzine tidak boleh digunakan lewat IV, karena mengiritasi pembuluh darah. Dosis 50 100 mg IM setiap 4 6 jam sangat efektif untuk pengobatan jangka pendek. Anorgasmia disebabkan SSRIs kadang dapat diatasi dengan pemberian 4 16 mg cyproheptadine per hari lewat mulut, 1 2 jam lebih dulu sebelum melakukan aktivitas seksual. Beberapa laporan kasus dan penelitian melaporkan bahwa cyproheptadine dapat digunakan dalam pengobatan gangguan makan, seperti anorexia nervosa. Cyproheptadine tersedia dalam tablet 4 mg dan solusio 2 mg / 5 mL. Anak dan pasien tua lebih sensitif terhadap efek samping antihistamin daripada dewasa muda. Daftar Pustaka Nemeroff CB, Putnam JS. Antihistamines. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:2772. Penulis : Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott Judul : Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10 th Edition Copyright 2007 Lippincott Williams & Wilkins 36. 8 Barbiturat dan Obat dengan Aksi Serupa Barbiturat secara luas digunakan sebagai agen sedatif-hipnotik pada awal pertengahan abad ke-20. Banyak masalah yang dihubungkan dengan obat ini, termasuk penyalahgunaan obat dan potensi kecanduan, jarak terapeutik yang

sempit dengan index terapeutik yang rendah dan efek samping yang tidak menguntungkan. Penggunaan barbiturat dan campuran yang serupa seperti meprobamate (Miltown) telah digantikan dengan benzodiazepin, anxiolitik lainnya seperti buspirone (BuSpar), dan hipnotik seperti zolpidem (Ambien) dan zaleplon (Sonata), yang memiliki potensial penyalahgunaan lebih rendah serta index terapeutik yang lebih tinggi dibandingkan barbiturat. Namun, barbiturat dan obat dengan efek serupa masih memiliki peran dalam beberapa pengobatan gangguan mental. Gambar 36.8-1 Struktur molekul dan nama barbiturat yangg tersedia di Amerika Serikat. (From Rall TW. Hypnotics and sedatives: Ethanol. In: Goodman A, Gilman AG, Rall TW, et al., eds. Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. New York: McGraw-Hill, 1990, with permission.) Kimia Beberapa variasi klinis barbiturat yang tersedia berasal dari substrat asam barbiturik yang sama, pembeda paling utama adalah adanya subtitusi pada posisi induk molekul C5. Struktur molekul macam-macam barbiturat ditunjukkan pada gambar 36.8-1. Aksi Farmakologi Barbiturat diabsorbsi dengan baik lewat pemberian oral. Pengikatan barbiturat pada plasma protein sangat tinggi, tetapi solubilitas terhadap lipid bervariasi. Barbiturate dimetabolisme oleh liver dan di ekskresi lewat ginjal. Waktu paruh barbiturate antara 1 12 jam (Tabel 36.8-1). Barbiturat juga dapat menginduksi

enzim hepatik (sitokrom P450), sehingga mengurangi kadar kedua barbiturate dan penggunaan obat lain yang bersamaan di metabolisme oleh liver. Mekanisme aksi barbiturate meliputi reseptor -aminobutyric acid (GABA), reseptor benzodiazepine, ion chloride channel complex. Tabel 36.8-1 Waktu Paruh, Onset, dan Durasi dari Aksi Barbiturat Tertentu Barbiturate Amobarbital (Amytal) Aprobarbital (Alurate) Butabarbital (Butisol) Mephobarbital (Mebaral) Pentobarbital (Nembutal) Phenobarbital (Luminal) Secobarbital (Seconal) 15 - 40 10 - 15 34 80 120 60+ 10 12 15 50 10 - 15 34 10 70 60 + 10 12 35 50 45 - 60 68 14 34 45 - 60 68 Waktu Paruh (Jam) 10 - 40 Onset (mins) 60 Durasi (Jam) 10 12

Indikasi Terapeutik Terapi Elektrokonvusif Methohexital (Brevital) umumnya digunakan sebagai agen anastesi untuk terapi elektrokonvulsif (ECT). Memiliki resiko terhadap jantung lebih rendah dibanding anastetik barbiturat. Digunakan secara intravena, methohexital cepat

menyebabkan pingsan, dan karena redistribusinya yang cepat, aksi durasinya singkat (5-7 menit). Dosis tipikal untuk ECT adalah 0.7 to 1.2 mg/kg. Methohexital juga dapat digunakan untuk mengatasi kejang berkepanjangan pada ECT atau membatasi agitasi postictal. Kejang Phenobarbital (Solfoton, Luminal), adalah barbiturat yang digunakan dalam pengobatan kejang, memiliki indikasi untuk terapi kejang umum tonik-klonik dan kejang simple parsial. Barbiturat parenteral digunakan dalam managemen darurat kejang. Phenobarbital intravena (IV) harus diberikan secara lambat, 10 20 mg/kg untuk status epileptikus. Narcoanalisis Amobarbital (Amytal) telah digunakan sejak dulu sebagai bantuan diagnostik dalam beberapa kondisi klinis, termasuk reaksi konversi, katatoni, stupor histerikal, dan kegaguan yang tidak dapat dijelaskan, dan membedakan stupor pada depresi, skizofrenia, dan lsei pasa struktural otak. Interview Amytal ditunjukkan dengan meletakkan pasien pada posisi bersandar dan diberikan amobarbital secara intravena, 50 mg dalam 1 menit. Pemberian dilanjutkan sampai nistagmus lateral yang berkelanjutan atau mengantuk dicatat biasanya 75 hingga 150 mg. Menyusul kemudian, 25 50 mg dapat diberikan setiap 5 menit untuk mempertahankan narkosis. Pasien dapat diperbolehkan istirahat selama 15 30 menit setelah wawancara sebelum mencoba utnuk berjalan.

Tabel 36.8-2 Tes Tantangan Pentobarbital 1. Berikan Pentobarbital P.O 200 mg 2. Observasi intoksikasi setelah 1 jam (contoh, mengantuk, cadel atau nistagmus). 3. Jika pasien tidak mengalami intoksikasi, berikan 100 mg pentobarbital setiap 2 jam (maksimum 500 mg dalam 6 jam). 4. Total dosis yang diberikan untuk intoksikasi ringan seimbang dengan kadar keseharian penyalahgunaan barbiturat. 5. Substitusi phenobarbital 30 mg (waktu paruh lebih lama) untuk tiap 100 mg pentobarbital 6. Dosis sekitar 10 % per hari. 7. Atur jika terjadi intoksikasi atau withdrawal. p.o., oral

Tidur Barbiturat mengurangi sulit tidur dan terbangun selama tidur, meski memiliki efek toleransi dalam 2 minggu. Penghentian barbiturat sering menyebabkan peningkatan rebound dalam electroencephalogram (EEG) saat tidur dan memperburuk insomnia. Withdrawal Dari Sedative-Hipnotik Barbiturat kadang digunakan untuk menentukan toleransi barbiturat atau hipnotik lain dalam panduan detoksifikasi, Setelah intoksikasi teratasi, dosis pentobarbital (200 mg) diberikan secara oral. Sejam kemudian pasien diperiksa. Toleransi dan dosis yang diperlukan ditentukan berdasar sejauh mana pasien dipengaruhi. Jika pasien tidak dalam keadaan sedasi, diberikan 100 mg pentobarbital lain yang diberikan setiap 2 jam, lebih dari 3 kali (maksimum, 500 mg melebihi 6 jam).

Jumlah yang dibutuhkan untuk keracunan ringan sesuai dengan dosis perkiraan harian barbiturat digunakan. Dosis sehari-hari yang diperlukan dapat diberikan dengan dosis terbagi dan diturunkan secara bertahap 10 persen per hari, dengan penyesuaian tergantung dari tanda withdrawal (Tabel 36.8-2). Tindakan Pencegahan dan Reaksi Yang Merugikan Beberapa efek barbiturat yang merugikan, mirip dengan benzodiazepin, seperti paradoxical disphoria, hiperaktifitas, dan disorganisasi kognitif. Efek merugikan yang jarang muncul termasuk pada penggunaan barbiturate adalah StevensJohnson Syndrome, anemia megaloblastik, dan neutropenia. Perbedaan mendasar antara barbiturat dan benzodiazepin adalah index terapeutik yang rendah pada barbiturat. Overdosis pada barbiturat dengan mudah menyebabkan kejadian yang fatal. Selain itu, indeks terapeutik yang sempit, barbiturat memiliki resiko signifikan dalam potensial penyalahgunaan obat dan toleransi serta ketergantungan. Intoksikasi barbiturat ditandai dengan

kebingungan, mengantuk, dan mudah tersinggung, hiporeflexia atau areflexia, ataksia, dan nistagmus. Gejala withdrawal barbiturat juga mirip, tetapi lebih nampak, daripada withdrawal benzodiazepin. Karena beberapa bukti yang menunjukkan teratogenitas, barbiturat seharusnya tidak digunakan pada wanita hamil atau wanita yang sedang menyusui. Barbiturat digunakan berhati-hati pada pasien dengan riwayat penyalahgunaan obat, depresi, diabetes, gangguan hepar, penyakit ginjal, anemia berat, nyeri, hipertiroid, atau hipoadrenalisme. Barbiturat juga dikontraindikasikan pada pasien dengan porfiria

intermitten akut, gangguan respirasi, gangguan pernafasan saat berkendara, atau cadangan pernafasan yang terbatas. Interaksi Obat Fokus utama yang harus diperhatikan dalam interaksi obat adalah potensial additive efek terhadap depresi nafas. Barbiturat harus digunakan berhati-hati bila diberikan dengan obat yang merangsang sistem saraf pusat (CNS) (seperti antipsikotik dan obat antidepresan) dan agen CNS lainnya (contoh : alkohol). Pasien harus diberikan peringatan dalam pemberian barbiturat yang juga mengonsumsi obat yang dimetabolisme di liver, terutama obat jantung dan antikonvulsan. Karena setiap individu memiliki sensitivitas yang berbeda-beda terhadap barbiturate-dinduksi enzim, tidak mungkin untuk memprediksi sejauh mana metabolisme obat yang diberikan bersamaan akan terpengaruh. Obat yang meningkatkan metabolisme pada pemberian barbiturate adalah opioid, agen antiaritmia, antibiotik, antikoagulan, antikonvulsan, antidepresan, antagonis reseptor -adrenergic, dopamine receptor antagonists (DRAs), kontrasepsi, dan imunosupresan (tabel 36.8-3). Interferensi Laboratorium Tidak ada gangguan laboratorium diketahui berhubungan dengan pengaturan

barbiturat. Tabel 36.8-3 Interaksi Obat Berdasarkan beberapa penelitian melaporkan metabolisme dari beberapa obat dapat meningkat dengan meningkatkan waktu penggunaan barbiturat

Lainnya yang terdaftar juga dapat terpengaruh Analgetik : acetaminofen, fenoprofen Antiaritmia : digitalis, lidokain, mexiletine Antibiotik : kloramfenikol, metronidazol, rifampin, tetrasiklin, griseofulvin Antikoagulan : warfarin Antikonvulsan : carbamazepin, phenitoin Antidepressan : amitriptyline, desipramine, paroxetine, protriptyline Antihipertensi : metildopa Antipsikosis : haloperidol, thioridazine, loxapine, -adrenergic receptor Antagonis : labetalol, propranolol, metoprolol Benzodiazepin : clonazepam, diazepam Kontrasepsi : semua yang megandung estrogen Imunosupresan : kortikosteroid, cyclophosphamide, cyclosporine, decarbazine Xanthinesa : aminophylline, caffeine, theophylline

Dosis dan Panduan Klinis Barbiturat dan obat lainnya bereaksi sekitar 1-2 jam setelah pemberian. Pemberian dosis barbiturat bervariasi (Tabel 36.8-4) dan pengobatan harus dimulai dari dosis terendah dan ditingkatkan untuk mencapai efek klinis. Anak dan