STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tgl pemeriksaan : Tn. M : 38 tahun : Islam : Pegawai Negeri : Papahan, Karanganyar : 16 September 2008 : 845215

Jenis Kelamin : Laki-laki

II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : mata kiri terasa ngeres : B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama mata kiri terasa ngeres sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku mata kiri kemasukan serbuk pecahan genting sehingga menyebabkan mata menjadi merah. Setelah itu pasien memeriksakan diri ke puskesmas dan diberikan obat, tetapi setelah beberapa minggu pasien merasakan keluhan tidak berkurang dan mata kiri terasa semakin mengganjal. Penderita tidak merasakan mual dan muntah, nrocos (+), gatal pada kedua mata (-), blobokan (-), silau (+). Penderita juga tidak mengeluh seperti ada tirai yang menutupi sebagian lapang pandangnya, dan tidak melihat kilatan-kilatan cahaya. Karena dirasa keluhan tidak kunjung sembuh pasien datang ke poli mata RSDM.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis Riwayat trauma Riwayat pakai kacamata : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis Riwayat sakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal

E. Kesimpulan Anamnesis OD Proses Lokalisasi Sebab Perjalanan Komplikasi kornea peradangan kornea yang tidak diobati kronis terdapat 3 bintik putih pada kornea OS kemungkinan peradangan

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup T = 120/80 mmHg N = 84x/1menit Rr = 20x/1menit S = afebril

i.Pemeriksaan subyektif OS Visus sentralis jauh Pinhole Koreksi Refraksi Visus Perifer Konfrontasi test Proyeksi sinar Persepsi warna normal tidak dilakukan tidak dilakukan ii.Pemeriksaan Obyektif 1. Sekitar mata Tanda radang Luka Parut Kelainan warna Kelainan bentuk 2. Supercilium Warna Tumbuhnya Kulit Heteroforia Strabismus Pseudostrabismus Exophtalmus Enophtalmus Anopthalmus 4. Ukuran bola mata hitam normal sawo matang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada 6/7 6/6 C -0,50 axis 906/6 astigmatisme

OD 6/12 6/6 C -0,50 axis 906/6 astigmatisme normal tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada hitam normal sawo matang tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Mikrophtalmus Makrophtalmus 5. Gerakan Bola Mata Temporal superior Temporal inferior Temporal Nasal Nasal superior Nasal inferior 6. Kelopak Mata Gerakannya Lebar rima Blefarokalasis Tepi kelopak mata Oedem Margo intermarginalis Hiperemis Entropion Ekstropion 7. Sekitar saccus lakrimalis Oedem Hiperemis 8. Sekitar Glandula lakrimalis Oedem Hiperemis 9. Tekanan Intra Okuler Palpasi Tonometer Schiotz 10. Konjungtiva Konjungtiva palpebra Oedem

tidak dilakukan tidak dilakukan normal normal normal normal normal normal dalam batas normal 10 mm tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada kesan normal 15 mmHg

tidak dilakukan tidak dilakukan normal normal normal normal normal normal dalam batas normal 10 mm tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada kesan normal 16 mmHg

tidak ada

tidak ada

Hiperemis Sekret Konjungtiva Fornix Oedem Hiperemis Sekret Konjungtiva Bulbi Pterigium Oedem Hiperemis Injeksi konjungtiva Sekret Injeksi siliar Oedem Hiperemis Sekret 11. Sklera Warna Penonjolan 12. Cornea Ukuran Limbus Permukaan Sensibilitas Medium Belakang Keratoskop (Placido) Fluoresin Test Arcus senilis 13. Kamera Okuli Anterior

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada putih tidak ada 12 mm jernih infiltrat (-) normal jernih dalam batas normal reguler tidak dilakukan (-)

ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada putih kemerahan tidak ada 12 mm jernih infiltrat (+) normal jernih dalam batas normal reguler dilakukan hasil (-) (-)

Caruncula dan Plika Semilunaris

Isi Kedalaman 14. Iris Warna Gambaran Bentuk Sinekia posterior 15. Pupil Ukuran Bentuk Tempat Reflek direct Reflek indirect 16. Lensa Ada/tidak Kejernihan Letak Shadow test 17. Corpus vitreum Kejernihan

jernih kesan dalam coklat spongious bulat tidak ada 3 mm bulat sentral (+) (+) ada jernih sentral (-) tidak dilakukan

jernih kesan dalam coklat spongious bulat tidak ada 3 mm bulat sentral (+) (+) ada jernih sentral ( -) tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD Visus sentralis jauh Pinhole Koreksi Refraksi Sekitar mata Supercilium 6/7 6/6 C -0,50 axis 906/6 astigmatisme dalam batas normal dalam batas normal OS 6/12 6/6 C -0,50 axis 906/6 astigmatisme dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam orbita Ukuran bola mata Gerakan bola mata Kelopak mata Sekitar saccus lakrimalis Sekitar glandula lakrimalis Tekanan IntraOkuler Konjungtiva bulbi Konjungtiva palpebra Konjungtiva fornik normal Sklera Kornea reguler Camera oculi anterior Iris normal Pupil Lensa Corpus vitreum

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal kesan normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal infiltrat (-)

dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal kesan normal hiperemi, injeksi konjunctiva hiperemi dalam batas dalam batas normal infiltrat (+)

Placido test : reguler Placido test : dalam batas normal dalam batas normal dalam batas

dalam batas normal reguler dalam batas normal reguler

dalam batas normal tidak dilakukan

tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS BANDING OS Konjungtivitis Sika OS Keratitis OS Dry Eye post Keratitis

VI. DIAGNOSIS OS Dry Eye post Keratitis

VII. TERAPI -P

IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad kosmetikum Ad fungsionam

OS baik dubia ad malam baik dubia ad malam

Presentasi Kasus

ILMU KESEHATAN MATA

Oleh: Wiyono S.Ked Yoga Budi P S.Ked Achmad Reza A S.Ked Yulia Nur Fatimah S.Ked G 0097153 G 0000154 G 0003024 G 0003207

Novia Romnalia BP S.Ked G 0002200

Pembimbing : dr. Kurnia R, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA 2008