FORMULIR PENDAFTARAN PPL- KKN TAHUN AKADEMIK 2011/2012 STKIP HAMZANWADI SELONG Nama NIM Jurusan/Prodi Tahun Akademik

Tempat Tanggal Lahir No. Telp. Hp Alamat Tempat Tinggal : : : : : : :

Persyarat mengikuti PPL-KKN : 1. Sudah melunasi pembayaran SPP pada semester VII dibuktikan dengan melampirkan slip pembayaran SPP. 2. Sudah menenpuh 120 sks dan lulus mata kuliah Microteaching dibuktikan dengan melampirkan transkrip nilai. 3. Tidak dalam kondisi hamil 0 - 3 bulan dan menjelang melahirkan.

...........,......................2011 Mahasiswa,

_______________________________