Laporan Kasus

PENYAKIT GINJAL KRONIS DENGAN TB PULMONER

Wendy Amelia Sihombing, S.Ked I1A007075

Pembimbing : dr. Nurul Aina, Sp.PD

PENDAHULUAN
Kelainan ginjal berupa struktural atau fungsional, ditandai kerusakan ginjal secara laboratorik, atau pemeriksaan pencitraan radiologi, dengan atau tanpa penurunan LFG yang berlangsung > 3 bulan

Penurunan LFG <60 ml/menit per 1.73 m2 (LPT) selama >3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal TB infeksi paru yang menyerang parenkim paru, disebabkan M.tuberculosis

Berikut akan dilaporkan kasus seorang penderita PGK on HD dengan TB on treatment

Penyebab Penyakit Ginjal Tahap Akhir (ESRD) di Indonesia (4)

Penyebab

Frekuensi

Glomerulonefritis

39,9

Diabetes nefropati

17,5

Hipertensi

15,7

Obstruksi dan infeksi ( Batu ginjal)

13,4

Penyebab tidak diketahui

10,9

Penyakit Polikistik

2,5

IDENTITAS
Nama : Tn S

Jenis kelamin Umur Suku

Agama Pekerjaan

: Laki-laki :57 tahun : Banjar

: Islam : Sopir

KELUHAN UTAMA

Sesak Napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak 1 hari SMRS, tiba-tiba, terus menerus, tidak dipengaruhi posisi

Batuk berdahak warna hitam kemerahan

Jarang kencing, meski banyak minum

Dalam pengobatan paru 6 bulan (rifampisisn & isoniazid)

Mual, Nafsu makan menurun, penurunan BB

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing berpasir, nyeri pinggang, nyeri saat kencing, terkadang warna merah dan keluar batu. Riwayat Hipertensi Riwayat pengobatan TB

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (+) asma (-) diabetes mellitus (-) penyakit jantung (-)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang

-Mata Anemis (+/+) ikterik (-/-) Leher

Kesadaran/ GCS
Kompos mentis / 4-5-6

Pembesaran KGB (-/-) peningkatan JVP (-) Thorax Pulmo : Inspeksi : gerak napas simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara tambahan (-/-) Cor : S1>S2 tunggal, reguler, bising (-)

Bentuk badan
nampak kurus

Tanda Vital

Tekanan darah : 150/110 mmHg Nadi : 110 x/menit Respirasi : 36 x/menit Suhu : 37o C

Abdomen
Dalam batas normal Ekstremitas :

edema tungkai (-/-) parese (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

5 Juli 2011

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Neutrofil % Limfosit % Neutrofil # Limfosit # Glukosa darah puasa Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Ureum Creatinin

10.4 4.600 3.44 29 234,000 83.5 30.2 36.2 60.6 30.1 2.80 1.4 76 1.5 0.8 0.7 17 16 55 2.4

14.0 18.0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 150 450 80.0 97.0 27.0 32.0 32.0 38.0 50.0 70.0 25.0 40.0 2.50 7.00 1.25 4.00 70 120 0.20 1.20 0.00 0.50 0.20 0.60 16 40 8 45 10 45 0.4 1.4

g/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul Fl Pg % % % ribu/ul ribu/ul mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/I U/I mg/dl mg/dl

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

11 Juli 2011
Hemoglobin 8.6 14.0 18.0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 150 450 80.0 97.0 27.0 32.0 32.0 38.0 0.0 1.0 25.0 40.0 2.50 7.00 1.25 4.00 g/dl

Lekosit

4.7

ribu/ul

Eritrosit

2.80

juta/ul

Hematokrit

24

vol%

Trombosit

153,000

ribu/ul

MCV

84.4

Fl

MCH

30.7

Pg

MCHC

36.4

Basofil %

71.5

Limfosit %

20

Neutrofil #

3.30

ribu/ul

Limfosit #

0.9

ribu/ul

Glukosa darah sewaktu

130

<200

mg/dl

Ureum

125

10 45 0.4 1.4

mg/dl

Creatinin

12.3

mg/dl

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Basofil % Eosinofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Neutrofil # Limfosit # Monosit # Ureum Creatinin

9.2 3.7 2.77 26 133 94.8 33.2 35.0 1.0 7.8 56.8 26.7 4.2 0.04 0.29 2.10 0.99 0.15 128 10.2

14.0 18.0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 150 450 80.0 97.0 27.0 32.0 32.0 38.0 0.0 1.0 1.0 3.0 50.0 70.0 25.0 40.0 3.0 9.0 <0.1 <0.3 2.50 7.00 1.25 4.00 0.30 1.00 10 45 0.4 1.4

g/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul Fl Pg % % % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul mg/dl mg/dl

19 Juli 2011

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

21 Juli 2011
Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Basofil % Eosinofil % Neutrofil % Limfosit % Monosit % Basofil # Eosinofil # Neutrofil # Limfosit # Monosit # Ureum Creatinin 8.1 3.8 2.66 25 114 93.5 30.2 32.3 0.1 3.9 76.0 13.0 4.9 0.00 0.15 2.85 0.49 0.18 96 8.1 14.0 18.0 4.0 10.5 4.50 6.00 40 50 150 450 80.0 97.0 27.0 32.0 32.0 38.0 0.0 1.0 1.0 3.0 50.0 70.0 25.0 40.0 3.0 9.0 <0.1 <0.3 2.50 7.00 1.25 4.00 0.30 1.00 10 45 0.4 1.4 g/dl ribu/ul juta/ul vol% ribu/ul Fl Pg % % % % % % ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul ribu/ul mg/dl mg/dl

PEMERIKSAAN SPUTUM
PEMERIKSAAN HASIL

BTA Sputum makroskopik (sputum sewaktu)

muco-saliva

BTA Sputum mikroskopik (sputum sewaktu)

BTA [] / negatif

PEMERIKSAAN THORAX

-Cardiomegali, CTR : 68% -Kronik TB masih aktif -Sekunder Infeksi

USG

Chronic renal disease bilateral Batu multiple ren kanan suspect staghorn kanan

RINGKASAN
Tn. S, masuk IGD tgl 5 Juli, dengan keluhan sesak napas terus-menerus. Batuk berdahak (+) slm 10 hari. Rutin HD (Senin-Kamis). Riwayat pengobatan TB dan kencing berpasir Keadaan Umum tampak sakit sedang, TD:150/110, Nadi :110x, RR : 36x, konjungtiva anemis (+), terdapat rhonki di lapangan paru, dan pembesaran batas jantung. Dari pemeriksaan lab. Didapatkan Hb : 8,1, Ur : 96, Cr : 8,1

DAFTAR MASALAH
Sesak Batuk berdahak Hipertensi Anemia Cardiomegali

SESAK
Atas dasar : sesak terus-menerus tidak kurang dengan perubahan posisi. Adanya terlihat penggunaan otot bantu napas, RR = 36 x/menit dari auskultasi terdengar adanya ronki Dipikirkan : edem paru ec. PGK R/ diagnosis : AGD, cek ureum-kreatinin, cek elektrolit R/terapi : O2, pembatasan asupan cairan, balance cairan, monitoring output urin R/Ed : Menjelaskan pada pasien masalah yang dihadapi, kurangi minum

BATUK BERDAHAK
Atas dasar : batuk dengan dahak hitam kemerahan selama 10 hari, keringat dingin malam hari, penurunan berat badan, adanya riwayat TB, adanya kontak dengan penderita TB Dipikirkan : TBC ( relaps) R/ diagnosis : cek BTA, kultur dahak, rontgen thorax R/ terapi : 2HREZS/4H3R3 R/ edukasi : bila batuk mulutnya ditutup, dan jangan membuang dahak di sembarang tempat

HIPERTENSI
Atas Dasar : TD : 150/110 mHg, riwayat keluarga (+) Dipikirkan : Hipertesi gr. I R/diagnosis : Obs. TD, cek DR, ureum-kreatinin, GDP dan 2jamPP, profil lipid, urinalisis R/ terapi : diet rendah garam, Lasix 3 x1, captopril 12,5 mg 2x1 R/ edukasi : kurangi makan yang asin, dan berlemak, gorengan

ANEMIA
Atas dasar : lemah, px. Fisik konjungtiva anemis (+), Hb : 8,1 mg/dl, MCV : 93,5; MCH : 30,2; MCHC : 32,3 Dipikirkan : anemia normositik normokromik ec. PGK R/ diagnosis : MDT, cek TIBC, SI, ferritin serum R/ terapi : asam folat 3x1 Transfusi PRC on HD 2 kolf

1. PGK END STAGE

Atas Dasar : TD : 150/100; Ureum : 112; Kreatinin : 12,4 mg/dl; anuri; Hasil USG : adanya proses kronik ginjal bilateral, dan batu multipel pada ren kanan; perhitungan LFG = 4,72 %, Dipikirkan : ec. Hipertensi dan batu ginjal Terapi : diet rendah protein, tinggi kalori, dan rendah garam, IVFD D5 drip neurobion, O2, Injeksi lasix 3 x 1, ranitidin 2 x 1, CaCO3 3 x 1, As. Folat 3 x 1, HD rutin Usulan : Captopril 12,5 mg 2x1

2. TBC
Atas dasar : batuk berdahak selama 10 hari, riwayat mendapat pengobatan TB, riwayat kontak penderita lain, BTA sputum sewaktu : (-), Foto thorax : adanya proses kronik TB yang masih aktif Dipikirkan : TB relaps (kategori 1) Terapi : 2HREZS/4H3R3

PENYAKIT GINJAL KRONIK

Derajat 1
2 3 4 5

Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LGF normal atau meningkat

Kerusakan ginjal dengan LFG turun ringan Kerusakan ginjal dengan LFG turun sedang Kerusakan ginjal dengan LFG turun berat Gagal ginjal

LFG 90%
60 - 89 30 - 59 15 29 < 15 / dialisa

PENATALAKSANAAN
1. Diet

2.

Pengendalian hipertensi dapat diberikan obat-obat anti hipertensi golongan ACE inhibitor, Ca antagonis dan diuretic. pengobatan terhadap gangguan elektrolit, asidosis, hiperurikemia.

3.

4. 5.
6.

Menghindari obat nefrotoksik Pengobatan anemia

Deteksi dini dan terapi infeksi.

Pengobatan pengganti. 1. Hemodialisa atau dialisa peritonela dengan Indikasi:

- TKK < dari 5 ml/menit - keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata - kalium serum > 6 mEq/l - Ureum darah > 200 mg/dl - pH darah < 7,1 - Anuria berkepanjangan (<5 hari)

2. Transplantasi ginjal.

TBC
Kategori

Kasus

Terapi OAT

Kasus baru BTA positif BTA negatif / rontgen positif dengan lesi luas I Kasus baru TB ekstra paru berat HIV + TB ekstrapulmonal berat 2HRZE / 4R3H3

Kambuh II Gagal pengobatan Putuus berobat

2 RHZES / 1HRZE / 5H3R3E3

TB paru BTA negative, lesi minimal, HIV (-)

III Ekstrapulmonal ringan, HIV (-) 2HRZ / 4 R3H3

PENATALAKSANAAN TBC PADA PGK

CKD Stadium 1-3 Stadium 4-5 Transplant Renal Resipien

Isoniazid

300 mg daily

300 mg daily
or 15 mg/kg max 900 mg 3/week

300 mg daily

Rifampicin

<50kg: 450 mg daily 50kg: 600 mg daily

<50kg: 450 mg daily 50kg: 600 mg daily

<50kg: 450 mg daily 50kg: 600 mg daily

*Pirazinamid

<50kg: 1,5 g daily 50kg : 2 g daily

25-30 mg/kg 3x/week

50kg: 1,5 g daily 50kg : 2 g daily

Etambutol

15 mg/kg daily

15-25 mg/kg 3x/week (max 2.5 g)

15 mg/kg daily

Movifloxacin

400 mg daily

Not suitable for 3x weekly regimen

400 mg daily

PENGOBATAN OAT PADA KASUS PGK

Rifampicin dan isoniazid dapat diberi sesuai dengan dosis sehari-hari. Pengobatan dapat diberikan segera setelah hemodialisis untuk menghindari eliminasi obat yang dini Pengobatan dapat diberikan selama 4-6 jam sebelum dialisis, meningkatkan kemungkinan eleminasi obat, namun dapat mengurangi toksisitas etambutol dan pirazinamid

TERIMA KASIH

ASIDOSIS METABOLIK

Asidosis metabolik terjadi akibat ketidakmampuan pengeluaran ion hidrogen atau asam endogen yang dibentuk karena insufisiensi sintesis amonium padasegmen nefron distal. Meningkatnya senjang anion terjadi akibat retensi anion seperti sulfat, fosfat, urat, dan hipurat dalam plasma (pada ginjal normal anion ini diekskresi oleh filtrasiglomerulus). Juga ada bukti yang menunjukkan bahwa kebocoran bikarbonat ginjal berperan dalam menimbulkan asidosis ini, seperti pada sindrom Fanconi, asidosis tubular ginjal tipeIV, dan hiperparatiroidisme sekunde