nomor
Lamplran 1 (SaLu) 8erkas
erlhal ermohonan Dosen emb|mb|ng dan Surat Ia|an ker[a rakt|k
?Lh keLua !urusan 1eknlk erLambangan
unlverslLas alangka 8aya
dl
alangka 8aya
?ang berLanda Langan dlbawah lnl
nama
nlM u8u
rogram SLudl/!en[ang 1eknlk erLambangan/ SLraLa 1
uengan lnl menga[ukan permohonan sesual perlhal dlaLas dengan !udul ker[a rakLlk
uemlklan permohonan lnl dlsampalkan unLuk dapaL dlperLlmbangkan aLas perhaLlan dan
banLuannya dlucapkan Lerlma kaslh
MengeLahul Mahaslswa yang bermohon
uosen emblmblng Akademlk
NI NIM D8D